ВНИМАНИЕ! ПРИ ПОДАЧЕ ИНИЦИАТИВЫ НА КОНКУРС ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ПРИМЕРОВ ДОЛЖНА БЫТЬ УДАЛЕНА!!!

Форма заявки

для участия в «Конкурсе молодежных инициатив»

a.	Название проекта:
b.	Название первичной организации/клуба/волонтерской группы, подающей заявку:
c.	Ф.И.О. руководителя организации:
d.	Номер телефона:
e.	Номер факса:
f.	Электронная почта:
g.	Почтовый адрес:
h.	Место реализации (адрес, по которому будет осуществляться проект):
i.	Размер запрашиваемой финансовой поддержки:

Руководитель

Подпись Ф.И.О.

Печать направляющей организации-участника конкурса

Ответьте на следующие вопросы:

1. Кто будет осуществлять проект? Укажите количество волонтеров, их возраст, место работы, учебы. Укажите, кто является руководителем группы волонтеров и несет общую ответственность за осуществление проекта и отчетность

2. Целевая группа проекта. Укажите, на какую группу молодежи (возраст, число) будут направлены мероприятия. Например: Студенты 1 – 2 курса педагогического училища №1 города П (150 человек)

3. Описание проекта 3.1. Описание проблемы/ситуации. Опишите проблему, существующую именно в вашем городе/районе/учебном заведении и т.д., которую призван решить именно ваш проект. Не более 15 строк.

3.2. Цель проекта. Опишите, на решение какой задачи направлен проект Например: · Развитие волонтерского движения среди студентов педагогического училища №1 города П · Снижение распространения эпидемии ВИЧ/СПИД среди молодых людей 15 – 25 лет педагогического училища №1 педагогического училища №1 города П · Улучшение социальной интеграция детей-инвалидов детского дома №2 города П

3.3. Результаты проекта. Опишите, конечный результат осуществления запланированных мероприятий, который можно будет увидеть и оценить (результатов может быть несколько) Например: · На базе лицея №1 создана группа волонтеров (20 человек), осуществляющих мониторинг использования эмблемы Красного Креста в городе С · Силами 10 волонтеров проведены 15 сессий для 300 учащихся школы №1 города М по профилактике наркомании и курения · 150 студентов повысили свои знания о путях передачи ВИЧ/СПИДа · Силами 15 волонтеров убрано 10 детских площадок и мест отдыха · Разработаны и изданы 200 экз. методических рекомендаций по работе с волонтерами

3.4. Мероприятия. Представьте полный список мероприятий, с указанием деталей и числа участников Например: · Проведение 5-тидневного лагеря для детей беженцев в поселке Р (число участников 20 человек)

4. Сроки осуществления проекта. Укажите сроки начала и завершения проекта и даты проведения мероприятий Помните, что этот период должен включать в себя и подготовку, и время, необходимое для предоставления отчетности.

5. Продолжение проекта после завершения финансовой поддержки со стороны донора Важно показать, что проект не «умрет» с прекращением финансирования со стороны донора, что результаты будут иметь долгосрочный эффект и действительно окажут воздействие на жизнь целевой группы.

6. Бюджет (приложение №1). Укажите размер расходов по каждому мероприятию и статье, а также общий итог Например: Мероприятие: Организация социального театра Статья расходов: Материалы для изготовления декораций: Каркасная проволока - 20 м по 3 у.е за метр, Краска - 5 л по 2 у.е за литр Итого: 70 у.е. Укажите, какие собственные ресурсы будут привлечены для реализации инициативы: Помещение: 2 учебных классадля проведения информационных сессий: 2 класса х 10 000 БР х 30 сессий =600 000 БР Техника: копир 300 копий х 100 БР = 30 000 БР Транспорт: машина Красного Креста для доставки оборудования 10 часов х 20 000 БР = 200 000 БР Трудовые ресурсы: 10 волонтеров х 20 часов х 10 000 БР =2 000 000 БР Информационные материалы и т.д 100 информационных буклетов х 500 БР = 50 000 БР Итого: 2 880 000 БР

7. Партнеры. Укажите, в сотрудничестве/при поддержке кого (учебное заведение , отдел по работе с молодежью и т.д.) будет осуществляться инициатива. Не забудьте приложить письма поддержки

Дата: ________________

Руководитель

Подпись Ф.И.О.

Печать направляющей организации-участника конкурса