Дисбаланс БАВ и их эффектов как ключевое звено патогенеза комы
Это звено механизма развития коматозных состояний характеризуется:
– нарушением синтеза и высвобождения клетками БАВ различных классов: нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.;
– расстройством процессов активации, инактивации, доставки БАВ к клеткам‑мишеням;
– нарушением взаимодействия БАВ с их рецепторами;
– расстройством ответа клеток–мишеней. Последнее обусловлено повреждением их мембран и внутриклеточных посредников реализации эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов;
– распадом физиологических и функциональных систем;
– минимизацией функций органов и тканей, энергорасходов и пластических процессов;
– переходом на так называемое метаболическое регулирование функций органов и тканей. Обычно это предшествует развитию терминального состояния.
Особенности патогенеза отдельных коматозных состояний
Специфика отдельных видов комы выявляется обычно на ранних этапах её развития. На этих этапах ещё проявляются особенности причины комы, а также инициальных звеньев её патогенеза. По мере нарастания тяжести коматозных состояний их специфика нивелируется.
Травматическая кома
Причина травматической комы: травма, сопровождающаяся тяжёлым сотрясением головного мозга и потерей сознания. Бессознательное состояние при травматической коме может продолжаться от нескольких минут до суток и более.
При травматической коме:
– двигательные ответы и открывание глаз на болевой раздражитель не регистрируются или значительно снижены;
– речь отсутствует или пациент издает нечленораздельные звуки;
– отмечается гипо‑ или арефлексия;
– дыхание и сердечная деятельность нарушены;
– артериальное давление и ОЦК снижены, даже если не было кровопотери;
– нередко наблюдается непроизвольное мочеиспускание.
В связи с ушибом мозга, очаговыми кровоизлияниями в него и отёком выявляются невропатологические признаки: параличи (чаще гемипарезы), патологические рефлексы, локальные расстройства чувствительности, судороги. В ликворе, как правило, обнаруживается кровь.
В случае перелома костей основания черепа появляются специфические признаки:– симптомы повреждения нейронов ядер VII и VIII пар черепно-мозговых нервов, – кровоподтёки в области орбит (симптом «очков»),– кровотечение и истечение ликвора из ушных проходов, носа, рта.
Апоплексическая кома
Причинамиапоплексической комы являются: – кровоизлияние в мозг либо – острая локальная ишемия мозга с исходом в его инфаркт(при тромбозе или эмболии крупной артерии мозга).
Наиболее значимые факторы риска апаплессической комы: – артериальная гипертензия (особенно при развитии гипертензивных кризов) и – атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга.
Ведущими патогенетическими факторами апоплексической комы являются:
– ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного расстройства кровообращения в нём),
– значительное повышение проницаемости стенок микрососудов,
– быстро нарастающий отёк мозга.
Для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствительности и движений.
При апоплексической коме в результате кровоизлияния в мозг:– пациент внезапно теряет сознание, – лицо его (в типичных случаях) гиперемировано, – видимые сосуды расширены и заметно пульсируют, – зрачки не реагируют на свет,–сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют (гипорефлексия), – появляются патологические рефлексы (Бабинского и др.), – интенсивно нарастают расстройства дыхания (оно шумное, хриплое) в связи с повреждением и раздражением вещества мозга, – отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия.
При апоплексической коме в результате ишемического инсульта обычно наблюдаются:– расстройства сознания, вплоть до его утраты, – артериальная гипотензия, – брадикардия, – сердечные аритмии, – редкое поверхностное дыхание, – бледные и холодные кожные покровы и слизистые,
Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта различны и зависят от: – масштаба и топографии повреждения, – степени гипоксии и отёка мозга, – количества очагов повреждения, – тяжести артериальной гипертензии, – выраженности атеросклероза, – возраста пациента.