Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза.
Мужчины болеют вдвое чаще женщин.
Механизм развития хронических лимфолейкозов
На уровне предшественницы В-клетки вывляется хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.
Патологические опухолевые клетки частично дифференцируются – лишь до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к появлению новых мутаций и, соответственно, новых субклонов лейкозных клеток. Лейкоз может сопровождаться появлением моноклональных IgM или IgG.
Виды хронических лимфолейкозов
ХЛЛ подразделяют на B- и T-формы.
Проявления хронических лимфлейкозов
Лимфоцитоз.
Лимфаденопатия (увелиние лимфатических узлов).
Спленомегалия. При этом симптоме прогноз лейкоза становится неблагоприятным (пациенты обычно живут 4–7 лет).
Гемолитическая анемия(преимущественно, иммунная аутоагрессивная).
Тромбоцитопения(иммуноаутоагрессивного генеза).
Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).
Инфекционные осложнения:бактериальные, грибковые, вирусные инфекции (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном звене иммунитета).
Аллергические реакции немедленного типа (например, после вакцинации или укусов комаров).
Лабораторные признаки хронических лимфолейкозов
Периферическая кровь:
Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз .
Наличие в мазке крови «теней Боткина–Гумпрехта» (полуразрушенных ядер лейкозных лимфоцитов, как проявление опухолевого атипизма) – характерного признака лейкозных клеток при ХЛЛ в периферической крови:
Нормоцитарная нормохромная анемия.
Ретикулоцитоз.
Тромбоцитопения.
При иммунофенотипировании: – экспрессия антигенов CD5 и CD23опухолевыми клетками; – снижение содержания всех классов Ig; – наличие в моче белка Бенс-Джонса.
При серологическом исследовании: наличие антиэритроцитарных и/или антитромбоцитарных иммуноглобулинов.
Пунктат костного мозга:
Избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до тотальной лимфатической метаплазии).
Трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16p при цитогенетическоманализеопухолевыхклеток.
Лечение ХЛЛ
Радикальных спсобов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.
Лучевая терапия–один из основных методов лечения.
Спленэктомия – метод купирования панцитопении при ХЛЛ. Показана при развитии иммунопатологических осложнений.
Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ применяется в случаях тяжёлых иммуных аутоагрессивных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.
Применение алкилирующих химиотерапевтических средств (например, хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при прогрессирующем течении ХЛЛ.
Аналоги пурина (например, флударабин) – приводит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ.
Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам назначают комбинацию препаратов, включающую циклофосфамид, винкристин, преднизолон и др..
Использование биологических агентов: моноклональных антител к антигенам опухолевых клеток, например,Rituximab (мабтера), Campath 1 и их комбинации в полихимиотерапевтические схемы.
Лучевая терапия.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ): опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы.
Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.
Распространённость
ХМЛ – наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится около 20% случаев гемобластозов у взрослых и примерно 5% у детей.
Этиология и патогенез
Канцерогенные агенты на уровне клетки-предшественницы вызывают транслокацию t(9;22).
Это приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок p210, обладающий свойствами тирозинкиназы.
Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных зонах объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.
Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ.При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.
Стадии и диагностика
В клиническом течении ХМЛ выделяют развёрнутую и терминальную стадии.
Развёрнутая стадия ХМЛ
Диагноз развернутой стадии ХМЛ устанаиливатся на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга.
В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира опухолевыми клетками миелоидной ткани.
Терминальная стадия ХМЛ
Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения: – анемия; – тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; – гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией и некрозами слизистых оболочек.
Основной гематологический признак терминальной стадии ХМЛ – бластный криз: увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови(сначала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов).
На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны кроветворных клеток,содержащих аномальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6–12 мес.
Лечение ХМЛ
Химиотерапия(обеспечивает снижение числа лейкоцитов крови до 20´109/л).
Облучение селезёнки (проводят при значительной спленомегалии; уменьшает степень цитопении).
Применение блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) – Гливека (STI-571). Препарат обеспечивает полную ремиссию заболевания без эрадикации опухолевого клона.
Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга (более чем в 70% случаев приводит к ремиссии).
Глава 23
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Сердечно‑сосудистая система (ССС) – компонент системы крово‑ и лимфообращения. В неё, помимо сердца и сосудов (т.е. ССС), входят также кровь и лимфа.
Система крово‑ и лимфообращения одна из интегрирующих систем организма. В ней различают центральное и периферическое звенья.
Центральное кровообращение осуществляется на уровне сердца, а также крупных сосудов и обеспечивает поддержание системного давления крови, направление движения крови из артериального русла в венозное и далее к сердцу, демпфирование значительных (систолических и диастолических) колебаний АД при выбросе крови из желудочков сердца.
Периферическое кровообращение (органно‑тканевое, местное, регионарное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей и обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной активностью и уровнем пластических процессов.
Периферическое кровообращение включает также и кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла. Оно реализуется в артериолах, прекапиллярах, капиллярах, посткапиллярах, венулах и артериоловенулярных шунтах органов и тканей. В целом это звено системы кровообращения осуществляет доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен метаболитами, O2 и CO2, а также транспорт крови от тканей.
В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов и тканей в кровоснабжении, а уровень системного кровообращения определяется деятельностью сердца, тонусом сосудов и состоянием крови (величиной её общей и циркулирующей массы, а также реологическими свойствами).