Министерства здравоохранения

Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

 

Кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета

 

«УТВЕРЖДАЮ»

И.О. Зав. кафедрой

факультетской хирургии

педиатрического факультета

___________К.В. Атаманов

 

«_10_» сентября_2013 г.

 

Методическое пособие для студентов к практическому занятию по теме:

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ»

Новосибирск 2012

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

В последнее время отмечается рост числа больных с заболеванием прямой кишки. Более 60% населения старше 40 лет страдает заболеваниями прямой кишки.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

изучить основы этиологии и патогенеза, клиническую картину заболеваний прямой кишки, освоить современные методы диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Научиться выбирать оптимальный способ лечения.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

(входящие знания)

1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке, классификация заболеваний прямой кишки.

(исходящие знания)

2. Методы обследования проктологических больных.

3. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику геморроя и его осложнений.

4. Консервативное и оперативное лечение геморроя и его осложнений, варианты оперативных вмешательств.

5. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение анальной трещины.

6. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение острого парапроктита.

7. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение хронического парапроктита.

8. Этиопатогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение выпадения прямой кишки, варианты оперативных вмешательств.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

(входящие умения)

1. Собрать анамнез у больных с заболеваниями прямой кишки.

(исходящие умения)

2. Составлять план обследования больных с заболеваниями прямой кишки.

3. Провести ректальное обследование (под контролем преподавателя).

4. Правильно интерпретировать ирригограммы, фистулограммы.

5. Назначить консервативное лечение больным с заболеваниями прямой кишки.

6. Обосновать показания к оперативному лечению у больных с заболеваниями прямой кишки.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ПОНИМАТЬ:

(на входящем уровне)

Механизм и клинические проявления заболеваний прямой кишки.

(на исходящем уровне)

1. Принципы возможностей хирургического лечения больных с этими болезнями.

2. Принципы направленности медикаментозного лечения больных этой группы.

Расчёт времени:

1. Вводное слово преподавателя -5 мин.

2. Предварительный опрос студентов -20 мин.

3. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин.

4. Курация больных с заболеваниями прямой кишки – 20 мин.

5. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин.

6. Продолжение опроса студентов – 60 мин.

7. Подведение итогов занятия – 5 мин.

8. Три перерыва по 5 мин. - 15 мин.

Итого: 180 мин.

 

Методика объективного исследования прямой кишки.

Для выявления наружных свищей, геморроя, анальной трещины, изменений кожного покрова обя­зателен наружный осмотр области заднего прохода.

Пальцевое исследование прямой кишки и окружа­ющих органов малого таза является важнейшим и высокоинформативным методом обследования. При этом определяется тонус сфинктера, эффективность волевого сокращения, состояние слизистой анального канала, ампулы, подвижность стенок кишки, отно­шение к влагалищу, матке, состояние предстательной железы.

Существует пять положений для пальцевого исследования прямой кишки:

На правом боку

На левом боку

Коленно-локтевое

На спине с согнутыми и приведенными к животу ногами

На корточках

Обычно выбирают два способа: в коленно-локтевом положении – можно свободно обследовать расправленную ампулу прямой кишки. В положении на спине – хорошо определяется состояние заднебоковых участков кишки.

При высоко расположенных образованиях – в положении на корточках, при этом пациента просят натужиться.

Ректороманоскопия должна быть выполнена у всех пациентов, обратившихся к хирургу по поводу нарушений в работе кишечника. Современные отечественные ректоскопы с волоконной осветительной системой удобны в рабо­те, соответствуют по своим параметрам мировому уровню. Ректороманоскопия выполняется после очис­тительных клизм. Ректоскоп вводят на глубину 5 – 7 см вместе с мандреном, последний извлекают и дальнейшее продвижение осуществляют нагнетая воз­дух, под контролем зрения. Исследуют размер просве­та кишки, складчатость, подвижность стенок кишки, выраженность сосудистого рисунка, наличие патоло­гических образований. На этапе извлечения тубуса оценивают анальный канал, выраженность геморрои­дальных узлов. Необходимо отметить, что внутренние геморроидальные узлы можно определить только при аноскопии. Кроме ректоскопа это выполняется с по­мощью ректального зеркала, аноскопа.

Колоноскопия является важнейшим методом иссле­дования в большинстве случаев патологии толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) также позволяет правильно установить характер патологии толстой кишки.

 

Геморрой

Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки, одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдает 10% взрослого населения. Эта патология составляет 40% среди всех заболеваний прямой кишки.

Геморроидальные узлы являются нормальными анатомическими структурами. Зачатки их закладываются в зародышевом возрасте в подслизистом слое прямой кишки.

Классификация геморроя.

По этиологии:

а) врожденный (или наследственный);

б) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

а) внутренний (подслизистый);

б) наружный (подкожный);

в) межуточный (под переходной складкой).

По клиническому течению:

а) острый;

б) хронический.

Клиническая картина. Принято различать две ос­новные клинические формы геморроя: острую и хро­ническую.

Для постепенного хронического течения на первом этапе характерно появление неприятных ощущений, умеренного зуда, затруднения при дефекации. На этом фоне в последующем периодически возникает примесь крови на каловых массах. Количество крови может быть значительным, развивается анемия, тре­бующая специального лечения. На последующем эта­пе, при отсутствии лечения, наступает выпадение узлов. В I стадии выпадения узлы выпадают при дефекации и самостоятельно вправляются, во II стадии — требуется ручное вправление, в III стадии — выпадают и вне дефекации — в вер­тикальном положении, физической нагрузке, кашле. Течение болезни, за исключением ситуаций выпа­дения во II и III стадиях, может быть волнообразным, в зависимости от множества внешних факторов, се­зонного характера, физических нагрузок, что позво­ляет говорить о хронической форме геморроя.

Острый геморрой представлен тромбозом гемор­роидальных узлов. Ведущим в клинической картине является наличие острой боли в области заднего про­хода. Различают три степени острого геморроя (или тромбоза). При I степени видны один или несколько наружных узлов, тугоэластической консистенции, бо­лезненные. Больные чувствуют жжение, зуд, воз­никает ощущение инородного тела. При II степени боли в заднем проходе очень выражены, трудно си­деть, ходить. При осмотре — отек перианальной об­ласти, отдельные наружные узлы практически не дифференцируются. При тромбозе III степени сплошной отек перианальной области, выпавшие, как бы "ущемившиеся", синюшного цвета, с участками некроза внутренние геморроидальные узлы.

Под термином «геморроидальные узлы» понимают две разные сосудистые структуры: внутреннее геморроидальное сплетение которое является подслизистым (внутренние геморроидальные узлы) и располагается выше зубчатой линии, и наружное геморроидальное сплетение, являющееся подкожным (наружные геморроидальные узлы).

Внутри геморроидальных узлов имеются артериовенозные анастомозы, которые придают ткани внешний вид «пещристого типа»

Геморроидальные сплетения в подслизистом слое чаще всего располагаются на 3,7 и 11 часах (в положении тела на спине). Слизистая оболочка над ними темно-красного цвета.

Артериальный приток крови к внутренним геморроидальным узлам в основном происходит в подслизистом слое и осуществляется из верхней прямокишечной артерии.

Отток крови из внутренних геморроидальных узлов осуществляется прежде всего по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, в меньшей степени отток происходит по средней прямокишечной вене, которая впадает в нижнюю полую вену.

Таким образом, внутренние геморроидальные узлы представляют собой, как бы анатомический портокавальный анастомоз, но при патологических изменениях в печени значение его меньше, чем других портокавальных анастомозов.

Подкожные геморроидальные узлы не имеют определенных локализаций, располагаясь равномерно под перианальной кожей вокруг заднего прохода.

Слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи связки Паркса (циркулярный фиброзно-мышечный тяж под внутренним сфинктером). Связка Паркса удерживает внутреннее венозное сплетение на месте и разделяет внутренние и наружные геморроидальные узлы.

Патогенез.

Гемодинамическая теория – патогенез внутренних геморроидальных узлов затрагивает три сосудистые системы: вены, артерии и артериовенозные шунты.

Роль венозного кровообращения – внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови при повышении внутрибрюшного давления (беременность, напряжение при опорожнении кишечника).

Роль артериального кровообращения – усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии.

Роль артериовенозных шунтов отражает наличие прекапилярного сфинктера, способного реагировать на гормональные или нейрофизиологичекие раздражители. Наличие этих шунтов объясняет артериальный характер кровотечения при геморрое.

Таким образом, единой теории патогенеза геморроя не существует, можно только утверждать, что в основе заболевания лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец.

Среди предрасполагающих факторов немаловажное значение придают злоупотреблению алкоголем, острой пищей, что приводит к артериальному притоку к кавернозным тельцам, повышению венозного давления вследствие запоров, беременности, длительного стояния или сидения.

Клиническая картина геморроя.

Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, возможно затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной.

Затем появляются кровотечения во время дефекации. Геморроидальное кровотечение как правило происходит при дефекации, представлено алой кровью отдельно от стула, часто капающей сразу после дефекации. Объемы кровотечения могут варьировать.

Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение необходимо путем ирриго- или колоноскопии исключить остальные причины кровотечения, прежде всего опухоли толстой кишки. В некоторых случаях при длительно существующем геморрое может развиться анемия.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза геморроидальных узлов, их ущемления, появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты.

Зуд возникает вследствие мацерации кожи слизистыми выделениями из прямой кишки. Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Для геморроя характерна смена периодов обострения и ремиссий.

Диагноз геморроя устанавливают на основе тща­тельного выяснения жалоб пациента. При наружном осмотре анальной области, осторожном разведении входа в анальный канал можно увидеть выбухающие образования слизистой синюшно-розового цвета. Имея в анамнезе жалобы на выпадение узлов, больно­му предлагают натужиться над тазом. Острый гемор­рой можно установить при наружном осмотре — при II-III степени тромбоза. Пальцевое исследование и эндоскопия противопоказаны. В других случаях боль­ным выполняют в обязательном порядке пальцевое исследование прямой кишки. При ректороманоскопии, после осмотра вышеле­жащих отделов слизистой оболочки кишки, во время выведения тубуса выполняют аноскопию, где от­четливо можно увидеть увеличенные аррозированные внутренние геморроидальные узлы на 3-м, 7-м, 11-м часе по циферблату в положении на спине. При со­мнительной клинической картине геморроя, нарушен­ной дефекации, болях в животе обязательно обследо­вание всей толстой кишки: фиброколоноскопия, ирригоскопия; при этом диагноз геморроя уста­навливается методом исключения иной патологии.

Дифференцируют геморрой от трещины заднего прохода, полипа, парапроктита, опухоли прямой кишки.

Для дифференциальной диагностики с опухолью толстой кишки выполняется ирриго- или колоноскопия.

Принципы лечение геморроя.

В случаях умеренно выраженной клинической картины в виде неприятных ощущений в заднем проходе, жжения, зуда, периодической примеси крови в небольшом количестве врачу необходимо уточнить ре­жим питания пациента, имеющиеся нарушения де­фекации. Рекомендуется диета, богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости (6-8 стаканов в сутки); ограничивают, вплоть до исключения, прием острой, соленой пищи, пряностей, алкоголя. При не­обходимости назначают слабительные средства: «Дюфалак», растительные слабительные средства: кора крушины, травяные отвары, "Регулакс", "Кафиол". Перед стулом при плотных каловых массах возможно выполнение мик­роклизм с вазелиновым маслом. После дефекации очень важна тщательная санация анальной области обмыванием теплой или, при кровоточивости, зуде, — прохладной водой; возможно применение теплых ван­ночек со слабо-розовым раствором перманганата ка­лия. Во многих случаях указанные меры оказываются достаточными.

Больным, у которых положительный эффект не достигнут, дополнительно назначают: производные флавоноидов – «Детралекс» (при остром геморрое 6 таблеток в день первые 4 дня, затем 4 таблетки последующие 3 дня). При хроническом геморрое применение «детралекса» по 2т в день снижает частоту обострений.

Местные средства содержащие противовоспалительные стероидные и анестезирующие компоненты – например мазь «Ауробин» два раза в день в течение 14 дней, после этого троксевазин гель 14 дней.

 

Профилактика обострения и осложнения геморроя:

а) ограничение в пище соленых, острых блюд, копченостей и алкоголя;

б) борьба с адинамией, запорами;

в) занятия физкультурой для лиц сидячего образа жизни.

Показания к операции:

а) частые кровотечения, приводящие к анемии;

б) выраженный болевой синдром;

в) тромбозы геморроидальных узлов;

г) частые воспалительные обострения;

д) выпадения узлов, ущемления.

Больным с выпадением геморроидальных узлов, особенно II—III стадий, абсолютно показано опе­ративное лечение в условиях стационара.

Виды операций:

а) способ Миллигана – Моргана: на 3—7—11 часах производится иссе­чение внутренних и наружных геморроидальных узлов одновременно без ушивания ран слизистой;

б) способ Миллигана – Моргана в модификации В.Л. Рыжиха, при кото­ром после иссечения геморроидальных узлов по описанной ранее методике три раны ушиваются по всей длине. При этом отдельные кетгутовые швы накладываются на дно и слизистый край с одной стороны. В результате получаются три узкие раневые поверхности, открытые для дренирования по всей длине.

в) способ Миллигана – Моргана в модификации НИИ проктологии с отдельным иссечением внутренних и наружных геморроидальных уз­лов и полным ушиванием ран прямой кишки и перианальной области;

г) вторая модификации НИИ проктологии способа Миллигана – Морга­на. Геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра и подтягива­ют кнаружи. На основание узла радиально, снаружи внутрь на­кладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Непосредственно под зажимом Люэра геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, после чего прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой. Под зажимом ложе узла ушивают отдельными кетгутовыми швами;

д) подслизистая резекция геморроидального узла. Возможно выполнение данной операции больным с тромбозом отдельного гемор­роидального узла. Данная операция выполнима в амбулаторных ус­ловиях, отличается малой травматичностью. Срок нетрудоспособности после этих операций около 5-7 дней.

 

Склеротерапия: введение склерозирующих веществ строго в полость геморроидального узла - высокий процент рецидивов.

Наложение латексных колец: противопоказан в поздних стадиях заболевания.

Метод может использоваться у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства (при тяжелых сопутствующих заболеваниях). Высокий процент рецидивов.

 

Ведение послеоперационного периода:

1) вставать разрешается на 2-е сутки;

2) стол № 2 (проктологический) в течение 3 суток, после первого стула — перевод на стол № 15;

3) с 4-х суток дается жидкое вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

4) тампон удаляют на 2-й день;

5) стационарное лечение 7-8 дней;

6) амбулаторное долечивание 2-3 нед.

Обычно больные выписываются из стационара после геморроидэктомии на 7 – 8-е сутки на амбулаторное долечивание. У многих сохраняются различной интенсивности боли в заднем проходе во время и после дефекации, иногда — незначительная примесь крови, жжение, зуд. При наружном осторожном осмотре анального канала в местах иссечения узлов видны узкие линейные свежие рубцы, возможно ра­ны; перианальная кожа может быть отечна. Во время контрольных осмотров необходимо выполнять сана­цию заживающих ран, иногда удалить оставшиеся узелки кетгутовых швов. Больные самостоятельно вы­полняют 2-3 раза в день теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия, по возможности — восходящий переменный душ. Целесообразно приме­нение ректальных свечей 2—3 раза в день с ане­стезином, новокаином, лидокаином, трамалом; а так­же мазей "Проктоседил", "Ультрапрокт", "Ауробин".

Особое внимание хирург обращает на возможность развития осложнений, прежде всего — возникновение рубцовой стриктуры. Последняя проявляется у боль­ных стойким болевым синдромом, затруднением при дефекации: возникают тенезмы, частые позывы на стул, каловые массы выделяются несколько раз в день уменьшающимися порциями, чувство опорожнения не наступает. Диагноз устанавливается при пальцевом исследовании, которое необходимо выполнять с 10 — 14-го дня после операции каждую неделю в течение месяца после операции. Избежать этих осложнений позволяет восстановление слизистой после геморроидэктомии, использование технических приемов пластики с низведением слизистой, сохранение «слизистых мостиков» между участками иссечения.

Важное значение в послеоперационном периоде имеет диета, характер которой соответствует в основ­ных чертах диете при консервативном лечении хро­нического геморроя.

Общий срок временной нетрудоспособности больно­го после радикальной геморроидэктомии в неослож­ненных случаях составляет в среднем 3-4 нед. В последующем целесообразно ограничение физическо­го труда на 1-2 мес.

 

Анальная трещина

Это заболевание относится к часто встречающимся, по обращаемости занимает второе место после гемор­роя.

Возникает трещина в результате повреждения сли­зистой анального канала как при запорах, так и при поносах. В большинстве случаев имеет место соче­тание трещины с патологией вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, в 60-70% трещина образуется на фоне геморроя.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см доходя до гребешковой линии или располагаясь выше нее. Свежая трещина имеет щелевидную форму с гладкими краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера. Со временем края трещены уплотняются за счет фиброзной ткани. В области внутреннего, а иногда наружного ее края развиваются участки избыточной ткани – анальные бугорки (сторожевые бугорки). Присоединяющийся спазм сфинктера уменьшает возможность заживления.

Клиническая картина.

Чаще всего встречается задняя анальная трещина, передняя анальная трещина встречается реже (у женщин), крайне редко – боковая анальная трещина. На 6 и 12 часах сфинктера имеются худшие условия для кровоснабжения,больше опасность травматизации при давлении на заднюю и переднюю комиссуру во время акта дефекации.

Клиническая картина довольно характерна: резкие болевые ощущения, приводящие к спазму сфинктера (главным образом внутреннего) – возникает ишемия ткани и нарушение заживления.

Характерна триада симптомов:

боль во время или после дефекации

спазм сфинктера

скудное кровотечение во время дефекации

Диагностика

Наличие у пациента анальной тре­щины устанавливают при тщательном

выяснении жа­лоб и наружном осмотре анальной области.

Трещина обнаруживается при разведении стенок анального канала.

При пальцевом исследовании определяется спазм сфинктера.

В клинической практике принято обычно выделять острую и хроническую анальную трещину, что явля­ется весьма условным. При возникновении трещина выглядит в виде линейного дефекта с ровными мяг­кими краями. Через 3-4 нед или значительно позд­нее края трещины становятся плотными, приобретают "омозолелый" характер, дефект слизистой становится овальной формы, с дном серого цвета, фибрином. В таких случаях обычно говорят о хронической тре­щине, консервативное лечение признается неэффек­тивным.

Ректоскопия должна быть отложена на время после заживления трещины или может быть выполне­на после местной анестезии инъекцией 5—10 мл 1% раствора новокаина под трещину.

Лечение. Амбулаторное лечение больного с аналь­ной трещиной направлено на купирование болей и спазма анального жома, регуляцию стула, собственно заживление трещины как раны. Предпочтительно вы­глядит следующая схема лечения. Больному уточняют диету: пища преимущественно растительного характе­ра: супы, винегреты с большим количеством свеклы, капусты, моркови, растительного масла. Весьма жела­тельны чернослив, урюк, курага, инжир. По­ложительно оцениваются свежие кисломолочные про­дукты. Назначают слабительные средст­ва — «Дюфалак» "Кафиол", "Регулакс" , слабительные свечи, или ва­зелиновое масло по 1-2 столовой ложке 2-3 раза в сутки. Исключают из приема острые и особо соленые продукты, пряности, полностью алкоголь. Такой диеты больной должен придерживаться весь срок ле­чения — до 2-3 мес.

Утром, до предполагаемой дефекации, выполняют очистительную или встречную масляную (вазелин) микроклизму, 100-150 мл. После опорожнения кишечника необходимы обмывание теплым восходящим душем или теплая (36–37°) ванночка со слабо-розо­вым раствором перманганата калия в течение 5 - 15 минут. Тщательно обсушивают область заднего про­хода и вводят ректально свечу с новокаином, ане­стезином, трамалом. В течение дня 2-3 раза повто­ряют ванночку или обмывание душем; вводят повтор­но свечи с анестезином или мази "Ультрапрокт", "Проктоседил", "Ауробин". Во время посещения больным поликлиники хирург оценивает эффект от лечения, при сохраняющемся болевом синдроме, спаз­ме анального жома возможно выполнение блокады: в Государственном науч­ном центре колопроктологии отдают предпочтение введению 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 1% раствора новокаина непосредственно под трещину, по 5-6 инъекций через 2-3 дня.

Выраженные боли обычно купируются в течение 3-5 дней. На этот период больной признается вре­менно нетрудоспособным. Полное заживление тре­щины происходит через 1,5-2 мес.

Оперативное лечение при трещине слизистой анального канала считается показанным больным, у которых трещина в течение длительного времени (1-3 мес) представлена язвой с плотными краями, в рубцовых тканях.

Вечером накануне и рано утром в день операции выполняют очистительные клизмы.

Предпочтительны методики, наиболее простые в ис­полнении, операции выполняются под местной ане­стезией. Основные этапы этого вида обезболивания разработаны А.Н. Рыжихом. Первым этапом выпол­няется круговая инфильтрация кожи вокруг анально­го отверстия 0,5% раствором новокаина, вторым — из 4 точек в область сфинктера вводится по 10 мл 0,5% раствора новокаина. После этого делаются до­полнительные инъекции 0,25% раствора новокаина по 20 мл спереди и по бокам в ишиоректальное прост­ранство и 50 мл ретроректально.

После эффективного обезболивания делают дивульсию анального жома ректальным зеркалом или паль­цами по Рекамье. В 50-60% случаев этого оказыва­ется достаточно для последующего заживления тре­щины. Но значительно более эффективно иссечение трещины вместе с рубцами, "сторожевым" бугорком и пораженной криптой, что производится в трех вариантах:

1) по Габриэлю, при этом трещина иссекается в радиарном направлении, образовавшаяся ранка заживает вторичным натяжением;

2) с выполнением частичной сфинктеротомии, проводится у больных с выраженным гипертонусом сфинктера;

3) с низведением слизистой анального канала. После дивульсии анального жома выполняется полулунный разрез в 1/3—1/4 окружности анального канала с основанием, направленным в просвет кишки, выкраивается слизисто-подслизистый лоскут, который отсепаровывается кверху выше трещины, после чего отсекается вместе с трещиной и удаляется. Оставшаяся часть лоскута низводится книзу и фиксируется к коже в два ряда, подшивается отдельными тонкими кетгутовыми швами. В нашей клинике большинство больных опери­руются по данной методике, имеющей ряд преимуществ: почти полное отсутствие рецидивов трещин, менее выраженный болевой синдром, способ­ствующий ранней послеоперационной реабилитации больных, со значитель­ным сокращением пребывания больного в стационаре.

г

Диета в первые 1-2 дня — малошлаковая, имею­щая цель задержать стул на 2-3 дня. Последний бывает обычно на 3 — 4-е сутки, после приема сла­бительных средств (вазелиновое масло — по 30 мл 1-2 раза) или очистительные клизмы. В последу­ющие дни диета соответствует этапу консервативного лечения.

Продолжительность временной нетрудоспособнос­ти — около 2 недель, контрольные осмотры в течение 1,5-2 месяца — 1 раз в неделю.

Амбулаторное долечивание больных после опера­ций по поводу анальных трещин, выполненных в стационарах, обеспечивается по общему принципу. В случаях, когда имело место сочетание иссечения тре­щины и геморроидальных узлов, срок временной не­трудоспособности достигает 4-5 нед.

 

Парапроктит

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание часто встречаемое, страдает около 0,5% взрослого населения, представлено обыч­но в форме острого и хронического воспаления.

Локализация парапроктита зависит от строения ок­ружающих прямую кишку фасций, мышц, клетчаточных пространств и места внедрения возбудителя.

На сегодняшний день общепринятой является сле­дующая классификация парапроктитов.

I. Острый парапроктит:

а) по этиологическому принципу — обычный, ана­эробный, специфический, травматический,

б) по локализации гнойников, инфильтратов, зате­ков — подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

1. По анатомическому признаку — полные, непол­ные, наружные, внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища — передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинк­тера — интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Можно считать доказанным, что в большинстве слу­чаев воспалительный процесс берет начало из аналь­ных желез, которые в числе 6-8 открываются в анальные крипты. После закупорки протока железы возникает нагноившаяся ретенционная киста, проры­вающаяся в параректальную клетчатку. Кроме этого механизма, парапроктит возникает вследствие по­вреждения слизистой в результате травмы, воз­действия инородных тел, оперативных вмешательств и манипуляций. Специфические парапроктиты (ту­беркулез, сифилис, актиномикоз) возникают как че­рез изъязвление слизистой прямой кишки, так и пере­ходя в клетчатку с соседних органов. В зависимости от активности микрофлоры, состояния макроорганизма, характера повреждения происходит распространение воспалительного процесса в анатомических структу­рах клетчатки. Сохраняющееся внутреннее отверстие проникновения инфекционного начала — воронкообразное кистозное образование в анальной крипте — является морфологической основой формирования свищевого хода, — хронической формы парапроктита.

 

Острый парапроктит

Классификация (НИИ проктологии, г. Москва).

1. По этиологическому признаку: а) банальный, б) специфический, в) посттравматический.

2. По активности воспалительного процесса: а) острый, б) рецидивирующий, в) хронический,

3. По локализации пораженной крипты внутреннего отверстия свища:

а) передний,

б) боковой,

в) задний.

4. По локализации гнойного очага: а) подкожный, б) подслизистый, в) седалищно-прямокишечный, г) тазово-прямокишечный, д) позадипрямо-кишечный, е) передний и задний подковообразный.

5. По отношению распространения инфекции (свищевого хо­да) к волокнам сфинктера: а) подкожно-подслизистый, б) транссфинктерный, в) экстрасфинктерный.

Клиническая картина и диагностика. Признаки, присущие воспалительному процессу, ха­рактерны и для острого парапроктита: припухлость в области воспалительного очага, гиперемия, боль в прямой кишке, промежности, затрудненный акт дефекации, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, явления интоксикации.

Чем более поверхностно локализуется воспалительный очаг, тем отчет­ливее проявляются местные признаки и менее выражены признаки интокси­кации.

При ишиоректальном парапроктите из-за более глубокой локализации местные признаки до 4 — 6-го дня выражены скудно и на передний план выступают явления интоксикации. Лишь к исходу первой недели появляются местные признаки, характерные для подкожных форм парапроктита. Диаг­ностика ишиоректального парапроктита достаточно проста, так как вос­палительный очаг всегда достижим при ректальном исследовании.

Пельвиоректальный парапроктит отличается от предыдущих форм выра­женностью интоксикации. Больные в течение длительного времени наблюда­ются врачами других специальностей, проводится лечение ОРЗ, пневмонии, сепсиса и т. д. Диагностика сложна, так как воспалительный очаг локализу­ется глубоко в полости таза и не достигается при ректальном исследовании. Дифференциальную диагностику необходимо производить с гинекологически­ми заболеваниями, дермоидными образованиями, осложненным раком прямой кишки, остеомиелитом костей таза.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является опе­рация, направленная на ликвидацию воспалительного очага и внутреннего отверстия. Операция осуществляется под наркозом. Перед операцией жела­тельно выполнение очистительной клизмы. После пункции гнойника и эва­куации гноя через эту же иглу в полость вводится 3% раствор перекиси водорода с добавлением 1-2 мл метиленового синего. При аноскопии видна пораженная крипта. Отступя от заднего прохода не менее 3 см, над абсцессом делают разрез 4-5 см полулунной формы. Из раны в просвет кишки вводят зонд через пораженную крипту. По зонду рассекается кожно-слизистый "мостик", после чего кожу и слизистую иссекают в виде треугольника, вершиной которого является пораженная крипта, а основанием рана на ягодице. В ране оставляют мазевой тампон, в анальный канал вводится газоотводная трубка.

Данная операция выполняется при найденной пораженной крипте, при условии локализации гнойника в ишиоректальном пространстве и при повер­хностных парапроктитах (подкожно-подслизистых).

Если при вскрытии гнойника выясняется, что свищевой ход располагается экстрасфинктерно, возможны два типа хирургических вмешательств. При первом широко вскрывается и дренируется пельвиоректальное пространство, внутреннее отверстие, не обрабатывается. В 50-60 % случаев формируется свищ прямой кишки, по поводу которого больной оперируется в плановом порядке. Второй — лигатурный метод. После опорожнения и дренирования гнойника полулунным разрезом, который обязательно продляется до средней линии сзади или спереди в зависимости от локализации внутреннего отверстия свища, внутреннее отверстие окаймляют эллипсовидным разрезом до мышеч­ного слоя, нижний угол этого разреза соединяют с медиальным углом промежностной раны. Затем из раны промежности через внутреннее отверстие проводится толстая шелковая лигатура, которая укладывается строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивается.

Оперативное лечение ретроректального парапроктита имеет особенности. Вскрытие и дренирование гнойника осуществляется двумя полулуннымй разрезами с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечива­ет более широкий доступ и адекватное дренирование.

Лечение в послеоперационном периоде:

1) режим больного после операции ограниченный — разрешается вста­вать 2—3 раза в сутки;

2) диета заключается в употреблении в течение первых 3 суток бесшлако­вых продуктов питания, на 3 — 4-е сутки назначают пить вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

3) антибактериальная терапия заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. При гнилостных парапроктитах препаратами выбора являются метрагил или метронидазол;

4) при парапроктитах глубокой локализации при выраженных явлениях интоксикации обязательна детоксикационная терапия (включая активные экстракорпоральные методы детоксикации).

 

Хронический парапроктит

По современным представлениям острый и хронический парапроктиты являются стадиями одного процесса: абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Инфекция проникает в параректальные клетчаточные простран­ства через анальные железы, разрушает их и поддерживает сообщение образовавшегося абсцесса с прямой кишкой.

Дооперационная диагностика включает в себя:

— пальцевое исследование прямой кишки;

— зондирование и прокрашивание свищевого хода;

— ректороманоскопию;

— фистулографию;

— бактериологическое исследование отделяемого свища.

При пальцевом исследовании определяют расположение поверхностных свищевых ходов, локализацию внутреннего отверстия, степень развития рубцов, наличие и границы инфильтратов.

При ректороманоскопии выявляются специфические изменения в прямой кишке, иеспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Прокрашивание необходимо для уточнения локализации внутреннего отверстия свища.

Зондирование выявляет отношение свищевого хода к волокнам сфинкте­ра.

Фистулография позволяет определить направление и разветвления сви­щевого хода, наличие затеков и полостей, отношение их к стенке кишки.

По факторам, влияющим на исход лечения больных с экстрасфинктерными свищами, выделены четыре степени сложности:

1) узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

2) широкое или узкое внутреннее отверстие, окруженное рубцовой тканью без воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

3) узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него, но с воспалительными изменениями в параректальной клетчатке;

4) свищевые ходы с рубцовыми изменениями в стенке кишки с вос­палительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.

Предоперационная подготовка заключается в назначении проктологического стола № 2 со дня поступления, кишечник опорожняется 3-4 клизмами вечером и утром накануне операции.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является опе­рация.

Принцип хирургического лечения больных с параректальными свищами состоит в иссечении свищевых ходов и их разветвлений, в ликвидации внутреннего отверстия свища, вскрытии и дренировании гнойных затеков и полостей. Важное значение для исхода операции и последующей функции анального жома имеет выбор метода операции. Выбор метода должен быть индивидуальным и основываться на признаках, характеризующих:

— этиологию заболевания;

— активность воспалительного процесса;

— локализацию гнойников, инфильтратов, затеков;

— расположение внутреннего отверстия свища;

— отношение свищевого хода к волокнам сфинктера.

Сроки проведения оперативного лечения должны быть следующими.

1. При обострении хронического парапроктита с явлениями абсцедирования — срочное хирургическое.

2. При подостром течении обострения (стадия инфильтрации) — актив­ная противовоспалительная терапия в течение 2—3 нед, после чего опе­ративное лечение.

3. При хроническом течении — плановая операция.

4. При стойкой ремиссии с облитерацией свищевого хода и отсутствии внутреннего отверстия оперативное лечение не показано, оно целесообразно при обострении процесса.

При интра- и чрезсфинктерных свищах могут выполняться следующие операции:

1. Рассечение свища в просвет прямой кишки. После прокрашивания свища раствором метиленового синего, введенного через наруж­ное отверстие свища, выполняется дивульсия анального жома. По введенному через свищ в просвет кишки желобоватому зонду рассекают мостик тканей, расположенный между внутренним и наружным отверстиями свища. Нависа­ющие края иссекают, дно выскабливают острой ложкой.

2. Иссечение свища в просвет кишки по Габриэлю .Отличается от вышеописанной операции тем, что свищевой ход иссекается на зонде единым блоком. После иссечения рана приобретает форму клина.

3. Иссечение свища в просвет кишки по Рыжиху. Выполняется при транссфинктерном свище, когда после иссечения свища единым блоком возникает необходимость ушить часть наружной порции волокон сфинктера. Накладываются отдельные кетгутовые швы без захвата слизистой и кожи.

4. Иссечение свища в просвет кишки с вскрытием и дренированием гнойных полостей и затеков. Производится по одной из вышеперечисленных методик и дополняется вскрытием и дренированием затеков.

Операции заканчиваются введением в рану мазевой турунды или сал­фетки. В анальный канал устанавливается газоотводная трубка.

Выбор метода операции у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки зависит от степени их сложности. Больных со сложными свищами прямой кишки целесообразно оперировать в специализированных клиниках. Нельзя рекомендовать выполнять их хирургам общего профиля. Различают следующие виды операций:

1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией;

2) с ушиванием сфинктера;

3) с перемещением слизистой оболочки анального канала;

4) с проведением лигатуры.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране применяют у мужчин и женщин при задних свищах и при передних свищах только у мужчин. После прокрашивания свищевого хода красителем и выполнения кожного промежностного разреза свищевой ход препарируют в виде тяжа до стенки прямой кишки, где отсекают, культю выскабливают ложкой Фолькмана и после обработки растворами антисептиков ушивают в 2-3 ряда кетгутом. Затем через прямую кишку обнаруживают внутреннее отверстие, через которое выполняют сфинктеротомию до швов на глубине кетгутовых швов. Рану промежности целесообразно частично ушить без захвата кожи. В прямую кишку вводятся мазевая турунда и газоотводная трубка.

При иссечении свища с перемещением слизистой оболочки анального канала (рис. 16.7) после прокрашивания выделение свищевого хода с промежностной раны производят, как при иссечении свища по Рыжиху. Свищевой ход у стенки прямой кишки отсекают и удаляют. Затем после дивульсии анального жома в подслизистый слой вводят 15-25 мл 0,25% раствора новокаина. Выполняют полулунный разрез по переходной слизисто-кожной линии и отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут на 2-3 см выше внутреннего отверстия. Дефект в стенке кишки, локализующийся под лоскутом, ушивают тонкими кетгутовыми лигатурами. Лоскут низводят книзу с одномоментным его смещением по или против часовой стрелки и при достаточной длине отсекают избыток со свищом, при этом лоскут фиксируется за слизистую и перианальную кожу. По методике Аминева и Джад – Рабле выкраивается слизисто-подслизистый слой шириной до 3 см и длиной до 6 см. По методике Масляка форма выкроенного лоскута трапециевидная.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера целесообразно выполнять больным с экстрасфинктерными свищами второй степени сложности. После прокрашивания свищевого хода метиленовым синим выполняют окаймля­ющий разрез вокруг наружного отверстия свищевого хода. Свищ выделяют до стенки кишки и отсекают. После проведения в просвет кишки через культю свищевого хода зонда рассекается "мостик" тканей, при этом пересекаются и волокна сфинктера. После того как иссекутся рубцовые ткани, рана приобре­тает форму треугольника с вершиной, направленной в просвет кишки.

Проксимальная часть раны с волок­нами сфинктера ушивается без захвата в швы кожи и слизистой оболочки кишки.

Иссечение свища с проведением лигатуры (рис. 16.8) применяется толь­ко при лечении больных со свищами IV степени сложности, так как об­ширные рубцовые изменения, наличие очагов с активным гнойным воспале­нием не позволяют выполнить другой операции.

После прокрашивания свищевого хода окаймляющим разрезом выделяют свищ в виде тяжа до стенки кишки или чаще до гнойной или рубцовой полости, которая сообщается с просветом прямой кишки. Полость, располагающуюся в параректальной клетчатке, обрабатывают ложкой Фолькмана, растворами антисептиков. Зажимом, про­веденным через рану в просвет кишки, протягивают толстую (шелк № 6) лигатуру, которую после иссечения рубцов в этой области тонически затягива­ют. Необходимо лигатуру укладывать как можно ближе к срединной сагит­тальной плоскости. Верхняя (глубокая) часть раны ушивается кетгутом, нижняя (наружная) тампонируется мазевыми турундами.

Послеоперационный период:

1. Режим постельный: одни сутки при интра- и транссфинктерных свищах; 6-7 суток у больных, оперированных по поводу сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

2. Проктологический стол № 2 до дня, когда появится самостоятельный стул. С третьего дня назначается вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в день.

3. Тампон из анального канала убирается на вторые сутки, в последую­щем перевязки ежедневно.

4. При наличии у больных гнойных полостей, затеков, обширных ин­фильтратов околопрямокишечной клетчатки обязательно назначаются анти­бактериальные препараты, предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия.

5. У больных, оперированных с использованием лигатурного метода, лигатура затягивается через 3 — 5 дней при обязательном визуальном контроле оставшейся непересеченной порции волокон сфинктера.

 

Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой врожденное состояние, дефект развития кожи в виде узкой эпителиальной трубки в межъягодичной склад­ке. Глубина хода бывает различной, но заканчивается слепо, в подкожной клетчатке. Ход не связан с крест­цом или копчиком, может быть единичным или мно­жественным.

В большинстве случаев наличие ходов не вызывает собственно заболевания, не замечается пациентом. Но постоянно слущивающийся эпителий, продукты его жизнедеятельности могут скапливаться в узком сви­щевом ходе. Наружное первичное отверстие может закупориться и возникает гнойное воспаление, кото­рое может проявляться в форме острого или хрониче­ского воспаления.

Клиническая картина острого гнойного воспале­ния возникает, вероятно, чаще в ситуациях нарушен­ного оттока через первичное эпителиальное отверс­тие. Больной жалуется на выраженные боли в области межъягодичной складки, припухлость; отмечаются повышенная температура тела, ознобы. При осмотре больного в межъягодичной складке: припухлость, ги­перемия, на этом фоне одно или несколько кожных втяжений.

Хроническое воспаление характеризуется выделе­нием из свищевых ходов в течение длительного вре­мени небольшого количества серозно-гнойной жид­кости, возникают вторичные свищевые отверстия, которые закрываются, рубцуются, вновь рецидивируют, открываются новые.

Диагностика. При обследовании больного с нагно­ившимся эпителиальным копчиковым ходом обяза­тельны пальцевое исследование прямой кишки, ректо-романоскопия с целью уточнения диагноза, исклю­чения патологии прямой кишки.

Лечение. Воспалительный процесс в эпителиальных копчиковых ходах не может быть купирован консер­вативной терапией, всем больным показано опера­тивное лечение. Большинство больных направляются в хирургические отделения, причем с явлениями острого воспаления — для экстренного оперативного вмешательства.

При нагноении производится вскрытие абсцесса под наркозом. При наличии свища — плановая операция — иссечение хода. Анестезия местная. Ход прокрашивается метиленовым синим и иссекается. Рана ушивается швами по Донати — наглухо, а при дополнительных свищевых разветвлениях — по Мошковичу, то есть края раны подшиваются ко дну. Швы снимаются на 10-е сутки. Больной нет­рудоспособен 2-3 недели.

 

Выпадение прямой кишки

Причины выпадения прямой кишки:

а) состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давле­ния;

б) упорные запоры;

в) тяжелый физический труд;

г) продолжительные поносы;

д) тупая травма живота и промежности;

е) травма промежности при родах;

ж) операции на промежности и органах малого таза;

з) истощение;

и) неуточненные причины (врожденные).

Диагностика заболевания не представляет особых затруднений. Основной жалобой является выпадение прямой кишки при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Выделение патологических примесей как во время, так и вне дефекации, прожилки крови в каловых массах, либо кровянистые помарки на белье. Тупые тянущие боли незначительной интенсивности в области промежности и внизу живота в момент прохождения выпадающей кишки в анальный канал, зуд в области заднего прохода, связанный, как правило, с мацерацией и раздражением перианальной кожи.

При наружном осмотре обращают внимание на конституционный тип больного, наличие грыжевых образований, плоскостопия, варикозно расши­ренных вен конечностей, что может служить подтверждением общей слабости связочно-апоневротического аппарата и соединительно-тканных структур.

Местный осмотр целесообразно начинать в положении больного сидя "на корточках". При натуживании виден участок выпавшей кишки, характер измененной слизистой оболочки. Яйцевидная и шарообразная формы выпав­шего участка кишки свидетельствуют о снижении или потере тонуса растя­нутой кишечной стенки.

При выпадении прямой кишки без анального канала вокруг выпавшего участка в переходной зоне имеется циркулярное углубление (бороздка). Отсутствие бороздки и наличие на проксимальной части выпавшего конгло­мерата зубчатой линии указывает на выпадение анального канала вместе с прямой кишкой.

Невозможность самостоятельного вправления кишки без ручного пособия свидетельствует о нарушении функции мышц тазового дна, мышц, поднима­ющих задний проход. При длительном выпадении прямой кишки и воспалении ее слизистой оболочки перианальная кожа бывает раздражена, гиперемирована, мацерирована с нарушенной пигментацией. Изменяется конфигурация анальной воронки в сторону уплощения или выбухания ее вместе с промеж­ностью, теряется радиальная складчатость перианальной кожи. Зияние задне­го прохода наблюдается при потере тонуса жома заднего прохода.

При пальцевом исследовании можно обнаружить ослабление или отсут­ствие сокращений жома заднего прохода, снижен тонус и сила волевых сокращений анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход.

Ректороманоскопия позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, нависание их стенок, воспаление, наличие эрозий, язв, опухолевидных образований.

При рентгенологическом исследовании изучается функция запирательного аппарата прямой кишки и мышц, поднимающих задний проход, ректо-анальных рефлексов, моторики дистального отдела толстой кишки. Об­ращается внимание на изменение структуры и конфигурации крестца и копчика, уплощение крестцово-копчиковой кривизны.

Необходимо проводить комплекс физиологических методов исследования: сфинктерометрию, электромио-, баллонографию. При сфинктерометрии вы­является снижение тонического и волевого компонентов. При электромиографии обнаруживается тенденция к снижению электрической активности на­ружного сфинктера. Физиологическими исследованиями выявляется сниже­ние сократительной способности мышц наружного, внутреннего сфинктеров и мышц, поднимающих задний проход, а также нарушение ректоанального рефлекса и порога ректальной чувствительности. Дифференциальную диагностику необходимо проводить между выпадением слизистой прямой кишки и выпадением прямой кишки (табл. 16.1).

Для ликвидации выпадения слизистой оболочки прямой кишки достаточ­но эффективно клиновидное иссечение или иссечение по типу "лепестков".

Стадии выпадения прямой кишки (классификация, используемая ГНЦ колопроктологии):

I стадия — прямая кишка выпадает лишь при дефекации.

II стадия — прямая кишка выпадает как при дефекации, так и при физической нагрузке.

III стадия — прямая кишка выпадает при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

Для характеристики слабости запирательного аппарата или недержания (инконтиненции) прямой кишки использовано деление на три степени:

I степень — больные не удерживают кишечные газы.

II степень — больные жалуются на недержание газов и жидкого кала.

III степень — полное недержание кишечного содержимого (газов и кала любой консистенции).

Фазы компенсации мышц тазового дна:

— компенсированная фаза, когда выпавшая кишка вправляется самосто­ятельно;

— декомпенсированная фаза, когда вправление кишки невозможно, не­обходимо ручное пособие.

 

Выпадение слизистой оболочки	Полное выпадение прямой кишки
1.	Чаще у детей	1.	Чаще у взрослых
2.	Чаще начало острое	2.	Постепенное начало
3.	Чаще на фоне поносов или запоров в результате острых воспалительных заболеваний толстой кишки	3.	Редко связано с острыми инфекционными колитами
4.	Один слой нередко сочетается с геморроем	4.	Сочетания с геморроем редки
5.	Длина менее 5 см	5.	Длина более 5 см
6.	Недержание газов и кала почти не встречается	6.	У 90 % больных признаки недержания кишечного содержимого
7.	Тонус сфинктера сохранен, а в сочетании с геморроем повышен	7.	Тонус сфинктера почти всегда ослаблен
8.	Радиальные складки слизистой оболочки	8.	Циркулярные склкадки слизистой оболочки
9.	Вправление самостоятельное, ручное – лишь в сочетании с геморроем	9.	Почти в 50 % случаев требуется ручное пособие
10.	Форма цилиндрическая, края неровные	10.	Не всегда цилиндрической формы, края выпавшего участка ровные
11.	Как правило, нет признаков ректоцеле	11.	Нередко сочетается с ректоцеле
12.	При щипке ощущение одной слизистой оболочки	12.	При щипке ощущение толщины всей стенки прямой кишки

 

Лечение выпадения прямой кишки должно быть только оперативным. Наибольшее распространение получили операции, направленные на фикса­цию прямой кишки к костным образованиям, в частности к крестцу, — операция Кюммеля – Зеренина.

Эта операция показана больным без недостаточности анального сфинкте­ра, а также с компенсированным выпадением прямой кишки I—II стадии с I степенью слабости жома заднего прохода. Эта модификация показана при декомпенсированном выпадении II—III стадии с недостаточностью анального сфинктера I степени и компенсированном выпадении I—II стадии и недоста­точности сфинктера II степени. При более выраженной слабости запиратель­ного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна необходимо не только фиксировать прямую кишку к крестцу, но и укреплять сфинктер и мышцы, поднимающие задний проход. Синхронная комбинированная ректопексия со сфинктеролеваторопластикои показана всем больным, с недостаточностью сфинктера III степени и при декомпенсированном выпадении прямой кишки, а также со II степенью недостаточности анального сфинктера.

Методика операции. После нижнесрединной лапаротомии петли тонкой кишки оттесняются кверху и удерживаются ассистентом при помощи большой влажной салфетки. Сигмовидная кишка выводится в рану и максимально подтягивается кверху. От уровня мыса крестца на 2-3 см справа от кишки париетальная брюшина рассекается книзу до дна Дугласова кармана, где происходит поворот линии разреза в поперечном направлении чуть дальше левой стенки прямой кишки (клюшкообразный разрез). Тупым и острым путями прямая кишка мобилизуется по правой боковой и задней стенкам, обнажается передняя поверхность крестца. Отступя от мыса на 1,5-2 см, 3-4 отдельными лавсановыми нитями в максимально подтянутом состоянии начиная с нижнего шва подшивают правую боковую и переднюю стенки кишки с захватом tenia libera к надкостнице крестца. После этого правый край брюшинного лоскута подшивается 3-4 шелковыми швами к переднебоковой поверхности фиксированной кишки.

Синхронную комбинированную ректопексию со сфинктеролеватороплас­тикой необходимо выполнять в специализированных отделениях.

Предоперационная подготовка:

1) бесшлаковая диета за несколько дней до операции;

2) противовоспалительная терапия (микроклизмы с 0,3 – 0,4% раство­ром колларгола или отваром ромашки 50-80 мл), Энтеросептол или интестопан по 1 таблетке х 3 раза в день;

3) накануне вечером и утром в день операции очистительные клизмы до 2 л каждая с перерывом между ними 2 часа.

Послеоперационный период:

1) постельный режим 8-10 дней с задержкой стула на 4-5 дней;

2) бесшлаковая диета;

3) антибактериальная терапия;

4) первый стул вызывается клизмой, накануне назначают 30,0 мл ва­зелинового масла;

5) выписываются из стационара на 16 – 18-й день после операции. Реко­мендации при выписке — ограничение физической нагрузки в течении 6 месяцев, 1-2 раза в год электростимуляция мышц запирательного аппарата прямой кишки, лечебная физкультура. Контрольный осмотр 2 раза в год.

Контрольные тесты:

(входящее тестирование)

I:

S:Правильная последовательность отделов прямой кишки:

1: Ректосигмоидный отдел

2: Ампула прямой кишки

3: Промежностный отдел

I:

S: Стенка прямой кишки состоит из двух мышечных слоев:

L1: наружного

L2: внутреннего

R1: продольного

R2: циркулярного

 

I:

S: Верхняя прямокишечная артерия:

-: отходит от внутренней подвздошной артерии

-: отходит от наружной подвздошной артерии

-: является продолжением верхней мезентериальной артерии

+: является продолжением нижней мезентериальной артерии

 

I:

S: Артериальное кровоснабжение анального канала осуществляется:

-: верхней прямокишечной артерией

-: нижней брыжеечной артерией

-: средними прямокишечными артериями

+: нижними прямокишечными артериями

 

(тесты исходного уровня)

I:

S: Среди хирургических методов лечения геморроя наиболее эффективным является геморроидэктомия по методу:

+: Миллигана-Моргана

 

I:

S: Анальная трещина чаще всего располагается:

-: на боковой стенке анального канала

-: на передней стенке анального канала

+: на задней стенке анального канала

 

I:

S: По локализации геморроидальных узлов выделяют:

L1: наружные геморроидальные узлы

L2: внутренние геморроидальные узлы

R1: подкожные геморроидальные узлы

R2: подслизистые геморроидальные узлы

 

 

I:

S: Прямая кишка делает на своем пути два изгиба в сагиттальной плоскости:

L1: верхний

L2: нижний

R1: крестцовый

R2: копчиковый

 

I:

S: Внутренний сфинктер прямой кишки образован:

-: волокнами подвздошно-копчиковой мышцы

-: волокнами лонно-копчиковой мышцы

-: волокнами лонно-прямокишечной мышцы

+: утолщением циркулярного мышечного слоя прямой кишки

 

 

I:

S: При прохождении свищевого хода при хроническом парапроктите

через ткани анального сфинктера свищ называется:

-: интрасфинктерным

-: экстрасфинктерным

+: транссфинктерным

 

I:

S: Операция направленная на фиксацию прямой кишки к крестцу при выпадении прямой кишки называется операцией:

+:Кюммеля – Зеренина

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – 408 с.

2. Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Руководство для врачей, преподавателей и студентов / Под ред. Е.М.Благитко. – Новосибирск: Наука, 2001. – 572 с.

3. Аминев А.М. Руководство по проктологии. – Куйбышев: Кн. изд-во, 1965 - 1979. Т. 1 – 4.

4. Балтайтис Ю.В., Матяшин М.И. Короленко В.Б., Мальцев В. И. Способы криохирургического лечения геморроя // Клинич. хирургия. - 1993. — № 2. – С. 53-56. (Обзор).

5. Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.

6. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. — М.: Медицина, 1988. - 128 с.

7. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. — М.: Медицина, 1981. — 208 с.

8. Заремба А.А. Клиническая проктология. - Рига: Звайгзне, 1978. - 299 с.

9. Канделис Б.П. Неотложная проктология. - Л.: Медицина, 1981. - 215 с.

10. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. — Л.: Медицина, 1989. — 160 с.

11. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Каманов М.А. Показания и сроки проведения геморроидэктомии у бальных с острым тромбозом геморрои­дальных узлов // Хирургия. — 1989. - № 2. - С. 148. (Обзор).

12. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Усков А.Г. Хирургическое лечение больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода // Хи­рургия. - 1989. - № 10. - С. 136. (Обзор).

13. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Смирнов С.Г. Лечение сложных форм острого парапрокгита // Хирургия. — 1992. — № 2. — С 144—151 (Обзор).

14. Материалы 2-й Всероссийской конференции колопроктологов. — Н.-Новгород, 1995.

15. Материалы 3-й Всероссийской конференции колопроктологов «Акту­альные проблемы колопроктологии». — Волгоград, 1997.

16. Материалы 1, 2, 3-й Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1995—1997 (Приложения № 1, 2, 4).

17. Методические разработки по курсу частной хирургии: Для студентов старших курсов лечебного факультета / Под ред. Г.И. Жидовинова. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 248 с.

18. Никитин А.М., Ривкин В.Л., Якушин А.В. и др. Лечение геморроя // Хирургия. - 1994. - № 10. - С. 57-60. (Обзор).

19. Постдипломная подготовка и усовершенствование врачей-хирургов: Учебно-методическое руководство. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 128 с.

20. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. — М.: Медицина, 1984. — 176 с.

21. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М. Анаэробный парапроктит // Клинич. хирургия. — 1988. — № 2. — С. 45-48. (Обзор).

22. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Прокгология. - М.: Медицина, 1984.

23. Хирургия: Пер. с англ. доп. / Гл. ред. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев — М.: ГЭОТАР «Медицина», 1997. — 1070 с.

24. Хирургия ободочной и прямой кишок / Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин // Хирургия. - 1994. - № 10. - С. 3-7.

25. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / Под ред. А.С Балалыкина. — М.: Изд-во ИМА-пресс, 1996. — 152 с.

26. Золлингер Р., Золлингер Р. Атлас хирургических операций. — М.: Изд-во «Международный медицинский клуб». — 1996. — 436 с.

27. Сэнфорд Дж.„ Гилберт Д., Гербединг Дж. Антимикробная терапия: Карманный справочник / Пер. с англ. — М.: Практика, 1996. — 224 с.