ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Процесс реабилитации подразумевает последовательное включение трех фаз – реконвалесценции, адаптации / реадаптации и ресоциализации.
Реконвалесценция – это фаза выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма. Однако при хронических заболеваниях патология полностью не устраняется, при травме остается физический дефект. Поэтому следующей фазой реабилитационного процесса является адаптация как приспособление организма к условиям существования или реадаптация как приспособление к условиям жизни на новом функциональном уровне с использованием резервных, компенсаторных способностей.
В отношении детей с врожденными дефектами или рано приобретенными нарушениями функций организма употребляют термин «абилитация». Абилитация направлена на формирование новых и усиление имеющихся физических, психических и социальных функций, которые по тем или иным причинам оказались неразвитыми у растущего ребенка.
Хроническое заболевание изменяет социальное положение человека и выдвигает перед ним новые проблемы психологического, личностного и социального плана. Содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитации – ресоциализацией. Если под социализацией понимают особый процесс включения индивида в общество, результат усвоения и активного воспроизводства личностью социального опыта, норм и ценностей, реализуемый в общении и деятельности, то ресоциализацию рассматривают как восстановление разрушенных взаимоотношений индивида с макро- и микросредой. Это заключительная фаза, которая определяет эффективность всего предшествующего периода реабилитации и позволяет достичь интеграции в общество. Интеграцию рассматривают как процесс включения индивида в различные типы социальных групп и структур, во все сферы жизнедеятельности общества – от бытовой до политической.
В соответствии с фазами реабилитации, по рекомендации ВОЗ, процесс реабилитации подразделяют на три этапа: больничный (стационарный), санаторный и амбулаторный. В пределах каждого этапа решают в том или ином объеме задачи всех видов реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации определяется тем, насколько успешно будут решены задачи каждого этапа реабилитации. При этом от того, какие задачи поставлены перед каждым этапом, зависят его продолжительность и организационная структура.
Стационарный (первый) этап реабилитации. Целью этого этапа реабилитации является восстановление физического и психологического состояния пациента настолько, чтобы он был подготовлен к проведению последующих этапов реабилитации в санатории или амбулаторно-поликлинических условиях.
Среди реабилитационных учреждений стационарного этапа выделяют:
■ многопрофильный центр (больница) реабилитации;
■ специализированный (однопрофильный) центр (больница) реабилитации;
■ отделение (кабинет) многопрофильной реабилитации в многопрофильной больнице общего профиля (участковой, центральной, районной, областной, краевой, республиканской);
■ отделение реабилитации в однопрофильной специализированной больнице, клинике, НИИ;
■ реабилитационный стационар (отделение, палата) дневного пребывания в больницах.
Стационарный этап реабилитации начинают уже в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжают в одном из профильных отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок. На раннем стационарном этапе применяют в соответствии с показаниями лекарственные, хирургические и немедикаментозные средства лечения. Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет оптимизировать физическую нагрузку и обеспечить ее безопасность.
Особое значение на данном этапе приобретает психологическая реабилитация – проведение адекватного состоянию больного и строго индивидуального лечения психотропными препаратами и применение методов психотерапии, для того чтобы повысить стремление больного к выздоровлению, укрепить его уверенность в своих силах и готовность к преодолению факторов риска данного заболевания, а кроме того, вызвать потребность вернуться к трудовой деятельности.
К моменту окончания первого этапа реабилитации желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию, нормализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с более или менее длительной иммобилизацией. Оценкой итогов реабилитационных мероприятий на стационарном этапе является заключение: клиническое выздоровление при острых заболеваниях или достижение фазы ремиссии при хронических.
Санаторный (второй) этап реабилитации. По завершении первого этапа реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению последующей программы выздоровления, которую обычно осуществляют в специализированных реабилитационных центрах. Второй этап реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного, и возвращением его к активной социальной деятельности.
К категории санаторно-курортных учреждений, в которых проводят реабилитационные мероприятия, относятся:
■ многопрофильные санаторно-курортные учреждения;
■ однопрофильные санаторно-курортные учреждения;
■ санатории-профилактории.
Во время санаторного этапа реабилитации решают следующие основные задачи: дальнейшее повышение работоспособности больных путем целесообразного выполнения программы физического восстановления с использованием природных и преформированных физических факторов; проведение мероприятий по устранению или уменьшению психопатологических синдромов в целях достижения психической адаптации; подготовка больных к профессиональной деятельности.
Санаторный этап проходит в форме традиционного санаторно- курортного лечения, а также непосредственно в форме реабилитационного использования специализированных отделений местных загородных санаториев, расположенных обычно в относительном отдалении от промышленных центров и обладающих достаточными средствами для физической реабилитации (гимнастические залы, спортивные площадки, пешеходные маршруты, физиотерапевтические кабинеты, кабинеты трудотерапии и т.д.) и необходимым оснащением, куда больных с определенными нозологическими формами направляют для восстановительного лечения непосредственно из больниц и госпиталей. Это придает санаторному этапу функцию прямого продолжения стационарного этапа.
В задачи психической реабилитации на санаторном этапе входят: нормализация аффективного статуса больного, предупреждение ипохондрического развития личности, устранение проявлений соматогенной астении.
Результатом санаторного этапа реабилитации является физическая и психологическая готовность реабилитируемого приступить к трудовой деятельности.
Мероприятия, проводимые на санаторном этапе реабилитации, регламентированы и утверждены приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минсоцразвития России) от 22 ноября 2004 г. № 208 – 227 и от 23 ноября 2004 г. № 273 – 278 в стандартах санаторно-курортной помощи больным разных нозологических форм (см. прил. 3).
Амбулаторный (третий) этап реабилитации. Цель завершающего этапа медицинской реабилитации заключается в поддержании достигнутого ранее уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, в завершении психологической реабилитации больного уже в условиях возобновления его социальной жизни и трудовой деятельности.
Среди реабилитационных учреждений амбулаторно-поликлинического типа можно выделить:
■ амбулаторный центр одно- и многопрофильной реабилитации;
■ отделение (кабинет) многопрофильной реабилитации в поликлинике общего профиля;
■ отделение (кабинет) реабилитации в специализированной (однопрофильной) поликлинике;
■ отделение (кабинет) реабилитации во врачебно-физкультурном диспансере, центре здоровья;
■ кабинет реабилитации в сельской врачебной амбулатории;
■ реабилитационный дневной стационар в поликлинике;
■ реабилитационный стационар на дому.
Амбулаторный этап медицинской реабилитации тесным образом связан с социальной реабилитацией. Именно на данном этапе проводят экспертизу трудоспособности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.
Окончательно социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют бюро медико-социальной экспертизы (МСЭК). Они не только устанавливают степень потери трудоспособности, но и обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение инвалидов новым профессиям. По этим вопросам МСЭК является связующим звеном между учреждениями социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Эта проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов медицинской реабилитации, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов. Другими словами, возможна обратная очередность: по решению МСЭК инвалида направляют в клинику на стационарный этап, где проводят оперативное вмешательство или интенсивный курс медикаментозного лечения, затем – на санаторный и в дальнейшем возвращают на амбулаторный этап реабилитации.
Помимо реабилитационно-медицинских и реабилитационно-экспертных учреждений на основе ведущего направления деятельности принято выделять реабилитационно-образовательные, реабилитационно-социальные и реабилитационно-производственные. Однако это разделение очень условно, поскольку деятельность по медико-социальной реабилитации осуществляется в каждом из них. Кроме того, существуют комплексные многопрофильные центры медицинской реабилитации, включающие несколько из указанных выше групп учреждений (смешанного типа). Фактически каждое лечебно-профилактическое и санаторно-курортное учреждение реализует функции медицинской реабилитации больных и инвалидов.
При организации деятельности реабилитационных учреждений важное значение имеет решение кадрового вопроса.