ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Инвалиды с психическими расстройствами относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. В общей структуре инвалидности по классам болезни психические заболевания занимают третье место и составляют 10%. По длительности сроков инвалидности психические заболевания занимают первое место. Почти 95 % инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием и умственной отсталостью, остаются на пенсионном обеспечении пожизненно. Кроме того, инвалидность по психическим заболеваниям характеризуется значительной тяжестью: 93,2 % психически больных инвалидов имеют I или II группу. Число работающих психически больных-инвалидов крайне низкое – 4,8 % общего их числа (менее 50 тыс. чел.). При этом 540 тыс. психически больных, находящихся в трудоспособном возрасте и не имеющих инвалидности, не работают. Это связано как с клиническими особенностями психических заболеваний, так и с большими сложностями в трудоустройстве лиц, имеющих нарушения психического здоровья. На обычных производствах от услуг психически больных нередко отказываются, а специализированные предприятия для инвалидов, как правило, не ориентированы на трудоустройство лиц с психическими нарушениями. В результате общее число психически больных, не занятых трудом, составляет более 1 млн. чел.
Психические расстройства отличаются большой вариабельностью как по клиническим особенностям, тем или иным проявлениям психической дезорганизации, так и по степени ее выраженности. В X Международной классификации болезней описано 458 категорий психических расстройств, но не все из них приводят к инвалидизации. К наиболее серьезным заболеваниям, вызывающим выраженные нарушения жизнедеятельности, относятся шизофрения, олигофрения, старческое слабоумие, расстройства личности и некоторые другие.
При психических заболеваниях в той или иной мере страдают все психические функции (мышление, память, восприятие, эмоции и пр.), претерпевает изменение непосредственно структура личности. Дисгармония психической деятельности неизменно влечет за собой нарушения во всех сферах жизнедеятельности – самообслуживании, общении, обучении, трудовой деятельности, ориентации, нарушается критическое восприятие окружающего и собственной личности, нередко появляются ограничения в передвижении.
Программы реабилитационных мероприятий при психических расстройствах определяются как характером ограничения жизнедеятельности и способностью к компенсации нарушенных психических функций, так и местом их проведения. Однако в любом случае предусмотрены две стратегии вмешательств: 1) развитие навыков инвалида; 2) расширение внешних ресурсов. Таким образом, значимость медицинской составляющей процесса реабилитации уступает место социальной.
На протяжении многих десятилетий основными организационными формами психиатрической помощи населению считали учреждения стационарного типа – психоневрологические интернаты для взрослых и детей. Интернаты предназначены для оказания помощи лицам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и расстройствами социальной адаптации. В психоневрологические интернаты принимают инвалидов I и II группы, страдающих хроническим психическим заболеванием или старческим слабоумием. В детские дома-интернаты направляют детей с выраженной умственной отсталостью.
Необходимо учитывать, что в большинстве случаев больные поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца. Организация быта имеет своеобразие, которое заключается в том, что интернат соединяет в себе элементы больничного учреждения, с одной стороны, и общежития – с другой. Пациенты вынуждены в течение многих лет находиться в условиях социальной изоляции, среди неестественного «больного» окружения, монотонного казенного быта, скудных и однообразных занятий, в зависимости от персонала при отсутствии необходимости решать свои житейские проблемы. Это негативным образом сказывается на их психологическом состоянии, способствует усилению социальной дезадаптации.
Поэтому в организации работы психоневрологических интернатов значительное место занимают вопросы социального и бытового устройства пациентов, создание терапевтической среды.
В целях активизации психической деятельности больных специалисты предлагают использовать следующие реабилитационно-восстановительные режимы содержания пациентов:
■ режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в поле зрения персонала;
■ режим общего наблюдения, который предполагает возможность перемещения пациента по территории при условии, что персоналу в каждый момент времени известно его местонахождение;
■ ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения). Он охватывает пациентов с упорядоченным поведением; больные, находящиеся на этом режиме, могут свободно перемещаться по территории, пользоваться разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть относительно независимыми в социально-бытовом отношении;
■ собственно свободный режим содержания – для наиболее сохранных больных, хорошо ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный пропуск.
Трудовая терапия приобретает особое значение для реабилитации психически больных с выраженными психическими расстройствами, которых надолго изолируют от общества и близких. Трудовая терапия позволяет организовать совместную деятельность, облегчая при этом взаимоотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства.
Материально-технической базой реабилитации инвалидов, находящихся в домах-интернатах, служат лечебно-трудовые мастерские, подсобные хозяйства, спеццехи. Существуют лечебно- трудовые мастерские различного профиля: швейные, столярные, картонажные, сборочные, галантерейные и др. Подсобные хозяйства включают полеводство, огородничество, садоводство, цветоводство, животноводство и др.
Стационарная помощь. В системе здравоохранения стационарная психиатрическая служба предназначена для оказания помощи лицам с выраженной декомпенсацией психического состояния. Социальная реабилитация для таких пациентов заключается в стимуляции потенциальных психических возможностей и привитии навыков самообслуживания и социального функционирования для подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях.
Для больных с менее выраженными формами нарушений жизнеобеспечения особое значение имеет психотерапевтическое и психосоциальное воздействие в целях преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности и самооценки личности.
Ведущей тенденцией развития психиатрической помощи во всем мире, в том числе и в России, являются деинституционализация и перенос терапевтических и реабилитационных воздействий в сообщество. В общинах создают центры психосоциальной реабилитации, службы социальной поддержки и ухода, профессиональной подготовки и занятости, обеспечения пищей, одеждой и кровом. В развитых странах в учреждениях постоянного проживания находятся только больные с тяжелыми формами интеллектуальной недостаточности и неспособностью к самообслуживанию. При этом делают все возможное, чтобы научить таких людей и помочь им жить дома. В воспитательно-образовательных программах детей с умственной патологией широко используют тренинги социальных навыков. Проводят обучение навыкам гигиены, самообслуживания и взаимопомощи, правильному поведению в условиях интерната и вне его, прививают навыки самостоятельной жизни и обучают доступным профессиям. Реабилитационные программы для взрослых также направлены на освоение больными навыков ведения домашнего хозяйства, привлечение к труду, их ориентацию в условиях социума.
Реабилитация инвалидов по психическому заболеванию в учреждениях полустационарного и амбулаторного типа в нашей стране в последние годы получила новое звучание и признается наиболее перспективной.
Амбулаторная помощь. Основной организационной формой амбулаторной психиатрической помощи являются психоневрологические диспансеры (ПНД). В условиях ПНД решают следующие основные организационные задачи социальной помощи:
■ организация различных форм социальной поддержки пациентов (материальной, в виде льгот);
■ обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, трудоустройства, социальной и правовой защиты); оформление документов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов социального обслуживания; решение вопросов опеки;
■ проведение социально-реабилитационных программ – образовательных курсов по основам психиатрических знаний, различных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренингов социальных навыков; восстановление профессионального функционирования или обеспечение трудовой занятости;
■ оказание психологической поддержки семьям, имеющим психически больного;
■ организация общественных форм помощи потребителей – непосредственно больных, их родственников и ближайшего окружения;
■ реализация программ по антистигме; обеспечение психологической коррекции в целях дестигматизации больных и их родственников, проведение информационно-образовательных школ отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации;
■ установление связей и взаимодействия с территориальными социальными и другими учреждениями, имеющими отношение к социальным проблемам психически больных людей.
В физической реабилитации пациентов с психическими заболеваниями в условиях ПНД следует широко использовать все средства физического воспитания. Правильно подобранные и дозированные они являются мощными афферентациями, адресованными в различные отделы центральной нервной системы, которые изменяют соотношение возбудительных и тормозных процессов в коре больших полушарий и могут быть направлены на перестройку патологических условных рефлексов, возникших в процессе заболевания.
Всегда нужно помнить, что укреплению здоровья инвалида способствует движение. Именно движение активизирует функции всего организма, усиливает процессы дыхания, кровообращения, улучшает аппетит, нормализует сон. При выполнении упражнений следует не только помогать больному, но и стремиться к тому, чтобы он выполнял их правильно. Важно помнить, что развитие всех движений начинается с развития контроля за положением головы. Неправильное двигательное развитие также начинается с неправильного положения головы или спины. Для олигофренов характерна так называемая пиктоидная осанка или кругло-вогнутая спина, развитие I и II степеней плоскостопия. Поэтому необходимо прежде всего осуществлять контроль за положением этих двух частей тела.
Так, в реабилитации умственно отсталых детей используют две группы методов: реабилитационно-педагогические и спортивно- педагогические. К реабилитационно-педагогическим относятся: компенсация – метод формирования заменителей, коррекция – метод устранения нарушений, подкрепление – метод сохранения достигнутого уровня. Среди спортивно-педагогических методов используют: метод строго регламентированного упражнения, т. е. упражнений, выполняемых по определенной схеме и дозировке в занятии; игровой метод. Формы занятий в реабилитации умственно отсталых имеют свою специфику. Для этой категории целесообразно использовать индивидуальную, групповую и индивидуально- групповую форму занятий. Наиболее эффективными будут индивидуальная и индивидуально-групповая формы в связи с особенностями контингента и степенью обучаемости олигофренов.
Люди с нарушенным интеллектом самостоятельно заниматься не могут. Занятия с олигофренами строят на основе общепринятых принципов. Такие занятия состоят из вводной, основной и заключительной частей. Физиологическая кривая нагрузки, как правило, одно- или двухвершинная. Количество упражнений на первых занятиях колеблется в пределах 6 – 7, постепенно его увеличивают до 10–15. Дозировка каждого упражнения не превышает 4 – 6 раз. Необходимо учитывать, что специфика рефлекторной задержки дыхательного акта при активной двигательной деятельности требует использования дыхательных упражнений статического и динамического характера с акцентом на удлиненный выдох. Продолжительность занятия 10 – 30 мин с учетом этапа реабилитации. Это обусловлено требованиями к охранительному режиму.
Наряду со специальными упражнениями (в рамках УГГ, занятиях в спецгруппах и т. п.) необходим общий двигательный режим. На всех занятиях у больного развивается ощущение позы и направления движения, положения частей тела. При занятиях нужно широко использовать звуковые и речевые сопровождения. Важное значение имеют слова, фразы, которые нормализуют психологическую деятельность больного, улучшают понимание речи, обогащают его словарь. Полезно повторять упражнения, которые были разучены в течение недели. Важно помнить, что умственно отсталый инвалид обычно слабо представляет схему своего тела и схему целостного движения, поэтому нужно фиксировать его внимание на той части тела, которая в данный момент в работе, в движении.
Заметную роль в реабилитации инвалидов по психическому заболеванию играют общественные объединения. В мировой практике общественное движение в психиатрии зародилось в начале и бурно развивалось в середине прошлого века. В России с начала 1990-х гг. на основе передового зарубежного опыта также апробируются и получают развитие негосударственные формы организации социально-реабилитационной помощи. Общественные объединения условно можно разделить на два вида: 1) профессиональные общественные объединения, в состав которых входят психиатры, психологи, социальные работники и другие специалисты; 2) общественные организации, представленные непосредственно пациентами, их родственниками, лицами, сочувствующими им.
Большое значение для реабилитации имеет не только снятие симптомов болезни, но и перестройка отношения личности к имеющемуся или перенесенному заболеванию. Последнего достигают с помощью приемов рациональной психотерапии, «психотерапии средой», за счет использования коллективной психотерапии и лечебной педагогики. Принцип партнерства медицинского работника и пациента способствует тому, что у пациента уменьшается настороженность, замкнутость, переживание своей неполноценности, усиливаются чувство перспективы и активность в стремлении избавиться от своих дефектов.
Врач и особенно медицинская сестра оказываются теми людьми, которым больной безоговорочно верит. В дальнейшем это отношение распространяется и на других людей. Воспитывая в пациентах чувство уверенности, спокойствия, собственного достоинства, ликвидируя у них чрезмерную робость, нерешительность, ранимость, стеснительность, замкнутость и другие черты повышенной тормозимости, мы делаем их жизненный стиль более оптимистичным, волю более сильной, оценку действительности более реалистичной – все это помогает ликвидировать проявления патологического формирования личности.
Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент, с одной стороны, чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой – мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и медицинских сестер в случае возникновения трудностей или обострений заболевания. Результатом этой работы в идеальном варианте является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.