Современное состояние вопроса лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости
ВЕДЕНИЕ
Проблема лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости остается актуальной, социально значимой и привлекает пристальное внимание специалистов. Увеличение частоты переломов проксимального отдела бедренной кости происходит на фоне роста численности пожилого населения, достигшего к концу 2015 года в России 27,8%. Не удивительно, что они составляют от 4,7% до 15,8% всех травм опорно-двигательной системы и 45-53% переломов всех костей скелета у лиц пожилого возраста (Буачидзе О.Ш., 2004; Ежов Ю.И., Молочный В.С., 2002, Кибиткин А.С. с соавт., 2006; Гречухин И.В., 2011). Такие переломы являются одним из следствий потери костной массы и развития остеопороза в процессе старения организма (Родионова C.C., с соавт. 2007). Чаще всего это повреждение встречается у женщин пожилого возраста (Ежов И.Ю, 2010; Ершова О.Б. с соавт., 2013; Rizzoli R., 2010).
Переломы шейки бедра и вертельной области представляют серьезную угрозу для жизни больного, и в течение первого года после травмы, даже при своевременном и полноценном оперативном лечении, уносят жизни 20-25%, а при консервативном же лечении летальность может достигать 60 – 80% (Сергеев С.В. с соавт. 2006; Гильфанов С.И., 2010). Оставшиеся в живых (в 50-75%) становятся инвалидами (Миронов С.П. с соавт., 2010).
Длительное пребывание больных на койке на фоне развивающейся травматической болезни, а нередко и сенильного психоза, приводит к развитию гипостатических (пневмонии, пролежни, флеботромбозы и пр.), инфекционных осложнений, которые зачастую и являются причиной летальных исходов (Матвеева Н.Ю. с соавт., 2002; Скороглядов А.В., Копенкин С.С., 2004; Волошин В.П., 2006). Этим определяется необходимость совершенствования стратегии и тактики оказания помощи пострадавшим, особенно на стационарном этапе лечения (Кавалерский Г.М. с соавт., 2006; Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Костива Е.Е., 2010).
Понятно стремление к активной хирургической тактике при лечении рассматриваемых повреждений. Большой выбор вариантов остеосинтеза, замена поврежденного тазобедренного сустава на искусственный позволяют в той или иной степени обеспечить адекватное качество жизни пострадавшему (Зоря В.И., 2006; Лазарев А.Ф. с соавт.,, 2010).
Эндопротезирование суставов нижних конечностей является одним из важнейших достижений современной медицины. Необходимо отметить, что подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в проведении протезирования тазобедренного сустава, старше 60 лет (Чикотеев С.П, 2003; Загородний Н.В., 2012 и др.). В отечественной и зарубежной литературе, посвященной обеспечению разного рода операций у пациентов старших возрастных групп, уделяется большое внимание клинической физиологии стареющего организма. Особенности проявляются в функциональных, метаболических, морфологических и генетически обусловленных изменениях, затрагивающих все органы и функциональные системы (Буров Н.Е., 2003; Suttner S.W. , 2002; Backlund M. , 1999 и др.).
Однако вопрос о преимуществах эндопротезирования по сравнению с внутренней фиксацией при лечении повреждений проксимального отдела остается спорным, особенно у лиц молодого возраста (Маслов А.П., 2008; Николенко В.К., с соавт., 2009; 2003; Rodriguez-Merchán E.C., 2002; Rödén M. et al.). Травматичность вмешательств, сопутствующая кровопотеря и возможные осложнения снижают эффективность хирургического лечения, что определяет актуальность и значимость научных исследований в поиске системного подхода к снижению рисков пребывания в стационаре пострадавших при столь сложном виде травм (Дорожко И., 2001; Бут-Гусаим А.Б. с соавт., 2013; Rogmark C. et al., 2002; Wu T.Y., 2011).
РАЗДЕЛ I. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Современное состояние вопроса лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости
Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий является не только медицинской, но и социально-экономической задачей. Многочисленные эпидемиологические исследования, выполненные за последние годы, констатируют значительный рост переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста (Миронов С.П., 2010; Гречухин И.В., 2011, Ершова О.Б. с соавт., 2013, Johnell O., 2005).
Тенденция последних десятилетий в демографическом плане - увеличения в обществе людей старшего возраста. Предположительно к 2025 году контингент этой возрастной группы превысит один миллиард человек (Надеев А.А., 2004; Зоткин Е.Г., 2014; Yoon B.H., 2015). Рост числа пожилых людей неизбежно приводит к симметричному увеличению числа характерных травм, в том числе и переломов проксимального отдела бедренной кости. Для нашей страны частота этого вида травм составляет 154,7 случаев среди мужчин и 272,4 - среди женщин, в среднем порядка 180 на 100 тыс. населения (Котельников Г.П., Булгакова С.В., 2009; Боровков В.Н. с соавт. 2011; Тихилов Р.М., 2009; Лесняк О.М. соавт., 2001), а по прогнозам ВОЗ частота только переломов шейки бедренной кости к 2025 г. достигнет одного миллиона случаев (Родионова С.С., 2011).
О тяжести травм данной локализации красноречиво свидетельствуют следующие факты: летальность у лиц пожилого и старческого возраста, по данным ВОЗ, достигает 15% (Лирцман, 1997), каждый пятый пострадавший длительное время вынужден находиться на стационарном лечении (Chua D. et al., 1997), а более половины всех пострадавших пожизненно неспособны передвигаться без посторонней помощи или дополнительной опоры (Aharonoff G.B. et al., 1997). Факторами риска у пожилых людей остаются остеопороз и повторные падения в результате нарушенного зрения, препятствий бытового плана (ковры, электрические провода и т.п.), мышечная атрофия, нарушения неврологического статуса (болезнь Паркинсона, последствия инсультов), ятрогенные факторы (применение седативных препаратов и др.), нарушение обмена веществ (Андреева Т.М., 2007; Кристеа С., 2014).
Уменьшение адаптационных возможностей в результате старения человеческого организма сопровождается увеличением частоты и тяжести сопутствующих заболеваний, среди которых ведущее место занимает патология сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Большинство авторов рассматривают именно артериальную гипертензию, как «триггерный» фактор, который, будучи сопряжен с изменениями во многих органах и системах обуславливает возможность неблагоприятного течения периоперационного периода (Малышев Ю.П.,1999; Бутров А.В., 2003). Данное положение нашло дальнейшее развитие в концепции сердечно-сосудистого континуума. Согласно ему, основные патологические процессы в сердечно-сосудистой системе при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, атеросклерозе и сердечной недостаточности протекают по единому сценарию и состоят из таких патологических механизмов, как повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальная дисфункция, ремоделирование миокарда левого желудочка (Гордеев В.И., 2005; Агеев Ф.Т., 2003).
Бесспорно, главным элементом в лечении повреждений проксимального отдела бедренной кости является сохранение жизни пострадавшему. Обострение сопутствующей патологии, возможное присоединение инфекции, гипостатических, тромбоэмболических осложнений становится подчас гибельно для пожилого человека. Показатели смертности в течение первого года после данного вида травм достигают 37,5 - 45% (Лесняк О.М., 2001, Ганерт О.А. с соавт., 2013; Fogagnolo F., 2004; Ballal M.S.G., 2008). Поэтому, ранняя активизация пострадавшего и восстановление функциональных возможностей являются важнейшими условиями сохранения его жизни.
По данным научной литературы, частота осложнений переломов шейки бедренной кости при консервативном лечении достигает 82,1% (Войтович А.В., 1994; Ломтатидзе Е.Ш. соавт., 2005; Тихилов Р.М., 2011). Консервативное лечение утратило свою актуальность в связи с большим количеством неудовлетворительных результатов и затратностью длительного стационарного лечения. Качественно и количественно меньше проблем возникает при оперативном лечении, однако и оно обеспечивает успех лишь в 59,7 – 83,5% случаев (Шубняков И.И., 1999, Лазарев А.Ф., 2010; Bridle S.H., 1991, Jones H.W. et al., 2006). Вне зависимости от вида лечения, издержки составляют колоссальные суммы (Зубкова И.И., 2013): только в США ежегодные затраты достигают 3,6 млрд. долларов (Melton J. III, 1988; Burge R. et al., 2007).
На результате лечения сказываются такие биологические и механические факторы, как нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, влияние параметров смещения костных фрагментов, остеопороз и т.п. Несомненным фактором воздействия является временной период, прошедший с момента травмы. (Ершова О.Б., 1998; Pauwels, F. , 1935; Garden R.S., 1961; Li Y., 2005; Bara T., 2007).
К проблемам в лечении повреждений проксимального отдела бедра приводит неустраненный диастаз между отломками, оперативно-технические и лечебно-тактические ошибки, неполноценная иммобилизация конечности, удаление металоконструкции до полного срастания перелома, а также ранняя нагрузка на оперированную конечность. В итоге, исходами неудачного лечения становятся асептические некрозы головки (до 33%), псевдоартроз шейки и вертельной зоны бедренной кости (30%). Клиническая картина их довольна характерна (Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Голубев В.Г., 2010; Карелкин В.В., 2012; Костив Е.П., 2013). Потенциальное рассасывание шейки, дистрофические изменения в головке бедренной кости, атрофические изменения мягких тканей, значительное и трудно устранимое смещение отломков, длительно существующие контрактуры тазобедренного, а иногда и коленного суставов в известной мере отражает стремление авторов дифференцировать первичную тактику лечения повреждений проксимального отдела бедренной кости (Дулаев А.К., 2010; Горякин М.В., 2014).
Материалы, приведенные в отечественной и зарубежной литературе, показали, что приоритет в лечении данной патологии должен отдаваться хирургическому методу, объем которого зависит от общего состояния, возраста, сопутствующих заболеваний пострадавшего, сроков, прошедших после травмы и патологических изменений в области поврежденного тазобедренного сустава (Копысова В.А., 2009; Голубев В.Г., 2013).
Обоснованная стратегия восстановления целостности проксимального отдела бедра представлена в системе АО. Высокая эффективность и экономическая её рентабельность способствовала быстрому распространению. Методы Международной ассоциации остеосинтеза АО/ASIF активно используются более чем в 80 странах мира. По мнению В.Ю. Янковского (2002) эти технологии на сегодняшний день занимают главенствующее место в лечении больных с переломами. Внедрение этих технологий в Швейцарии дало возможность снизить инвалидность при открытых переломах на 52 %, переломах плечевой кости на 44 %, предплечья – 92 %, бедра – 54 % , голени – на 65 %, причем снижение инвалидности на 1% оценивается в этой стране суммой 209 млн. франков (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005).
Довольно много публикаций представлено по поводу классификаций переломов шейки и вертельной области бедра. Думается, что нет необходимости останавливаться на повторном детальном разборе классических систем F. Pauwels (1935), R.S. Garden (1961), А.В. Каплана (1967) и т.д., но именно они лежат в основе современных принципов остеосинтеза.