Политензофасцикулярный остеосинтез перелома шейки бедренной кости
В качестве фиксаторов использованы стандартные спицы диаметром 2 мм. К операции готовятся V-образные спицы с длиной луча 8, 9 и 10 см, однако наиболее часто находят применение девятисантиметровые спицы. Концы спиц затачиваются в форме иглы. После остесинтеза за счет V-образной формы и неполного расхождения лучей спиц создается упругое напряжение в системе фиксатор-кость.
Остеосинтез осуществляется в срочном порядке в течение первых двух суток с момента травмы, так как промедление в этих случаях прямо пропорционально риску развития асептического некроза головки бедренной кости и вероятности развития гипостатических осложнений у пациентов.
Операция выполняется под местной анестезией с добавлением по показаниям элементов нейролептанальгезии. По общепринятой методике на ортопедическом столе производится закрытая репозиция.
Затем под контролем ЭОП чрескожно из вертельной области через середину шейки до субхондрального слоя головки проводится направительная спица. Правильность проведения спицы контролируется рентгенологически. В области прохождения спицы по её ходу делается прокол кожи до кости. Измеряется необходимая для фиксации длина пучка спиц. Для введения спиц был использован специальный направитель. По направительной спице производится остеосинтез перелома двумя пучками V-образно изогнутых спиц по три в каждом пучке. Спицы располагаются стереометрически в разных плоскостях. Один пучок, состоящий из трех V-образных спиц, проводится проксимальнее направительной спицы по дуге Адамса, другой — дистальнее, по центру шейки. После чего направительная спица удаляется, и рана послойно ушивается (на кожу накладываем обычно один—два шва).
Важно, чтобы основание пучков спиц не разрушало кортикального слоя вертельной области, оно должно выступатьнаднимна 3—4 мм, что предотвращает миграцию V-образных спиц в дальнейшем. Также значимым моментом является сохранение интактным верхнего полюса головки бедренной кости, так как в этом случае не повреждается необходимая для репаративной регенерации губчатая кость, а стабилизация перелома происходит по внутренней колонне путем распределения нагрузки через дугу Адамса
Пациент может поднять и удержать поврежденную ногу уже на операционном столе (исчезает симптом «прилипшей пятки»), что считается клиническим признаком стабильного остеосинтеза.
В первые сутки после операции больных усаживали в постели со спущенными вниз ногами до 3—4 раз в день. На вторые сутки разрешается статическая нагрузка: пациенты стоят у кровати, пользуясь костылями или ходунками. На 3—4 день больные начинали ходить с методистом, а к 10—12 дню — самостоятельно без посторонней помощи. Швы снимали через 10 дней после операции. В среднем, через 14 дней с момента поступления больные выписывались на амбулаторное лечение. При выписке пациентам предписывалась ходьба с использованием двух костылей на протяжении 6 месяцев. С целью профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей назначалось использование эластичных бинтов или эластичных чулок, а также прямые антикоагулянты и дезагреганты на срок 1—1,5 месяца. В период реабилитации настоятельно рекомендовались препараты коррекции фосфорно-кальциевого обмена (Лазарев А.Ф. с соавт., 2010).
Клинический пример.Пострадавшая Ж. 78 лет поступила в клинику с диагнозом: Перелом шейки правой бедренной кости. Травма носила бытой характер.
В виду общего отягощенного соматического анамнеза пациентки решено минимизировать объем оперативного вмешательства, произвести закрытую репозицию и остеосинтез пучком напряженных спиц. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава после вмешательства выявлены два заостренных конца спицы в проекции суставной щели (рис. 8).
А Б В
Г Д
Рисунок 8. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшей Ж. 78 лет, где: А – при поступлении в клинику, Б – после репозиции и остеосинтеза, В – после удаление фиксирующих спиц. Г и Д – функциональные возможности пациентки через четыре года после травмы.
Рентгенограмма в аксиальной проекции показала, что V–образная спица проведена с задней поверхности большого вертела в направлении передне-верхнего квадранта головки бедренной кости и не упирается в опорную часть вертлужной впадины. Однако было принято решение удалить эту спицу, поскольку острые концы её могли травмировать вертлужную впадину при внутренней ротации бедра.
Послеоперационное период прошёл без особенностей. Швы с послеоперационной раны сняты на 10-й день. Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры проведены через 1,5 и 12 месяца после выписки из стационара. Отмечена положительная динамика и последующее полное восстановление функциональных возможностей пациентки. Спицы из шейки бедренной кости удалены. Последующий осмотр пациентки проведен через четыре года после травмы. Результат лечения оценен как «хороший» по клинико-функциональному (88 баллов по шкале Харриса) и психо-эмоциональному состояниям.
В период с 2010 по 2013 год приоритетными видами остеосинтеза стало использование систем динамической фиксации как в виде блокируемого интрамедуллярного штифта типа «Гамма» или «PFN», так и винтами типа «DHS». Показаниями к их использованию, в рассматриваемой группе повреждений, являются в первую очередь т.н. - базальные переломы шейки бедренной кости.
Клинический пример.Пострадавшая Ш. 34 лет доставлена в травматологическое отделение РКБ им. Н.А. Семашко с места дорожно-транспортного происшествия, где получила сочетанную травму: закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), закрытые вколоченный переломы шейки и диафиза правой бедренной кости со смещением отломков, а также левой и правой локтевой костей без смещения.
А Б В
Г Д
Рисунок 9. Рентгенограммы правой бедренной кости пациентки Ш. 34 лет, где А – непосредственно после остеосинтеза, Б – после «динамизации» штифта через два месяца и В – через три месяца после остеосинтеза. Г и Д - функциональные возможности пациентки через три месяца после операции.
Пациентка находилась в состоянии травматического шока. Был проведен комплексный осмотр травматологом, нейрохирургом, терапевтом. В приемном покое начаты противошоковые мероприятия, произведена анестезия мест переломов, гипсовая иммобилизация переломов костей предплечья и наложено скелетное вытяжение за надмыщелки правой бедренной кости.
После стабилизации состояния пациентки, произведен интрамедуллярный блокируемый остеосинтез диафиза и шейки правого бедра штифтом системы «Траусон» типа удлиненного стержня «Гамма» (рис 9). Был проведен комплекс профилактических мероприятий тромбоза глубоких вен голени и возможных инфекционных осложнений согласно принятому в клинике протоколу.
Послеоперационный период у пациентки протекал без особенностей. Самостоятельное передвижение пациентки было исключено в виду повреждений локтевых костей, однако на следующий день после остеосинтеза бедренной кости было разрешено сидеть и назначена ЛФК. Заживление послеоперационных ран прошло первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями по тромбопрофилактике и соблюдению ортопедического режима. Через два месяца гипсовые повязки с предплечий сняты. был удален дистальный фиксирующий винт для «динамизации» перелома диафиза бедренной кости.
Через три месяца был проведен контрольный осмотр, который показал эффективное прохождение реабилитационного периода. Пациентка самостоятельно ходила без дополнительных средств опоры и хромоты. Длина нижних конечностей одинакова. Болевого синдрома пациентка не отмечает (кроме приходящих головных болей). Отмечено ограничение сгибания в правом тазобедренном суставе в пределах 180 – 120 градусов. Отведение в пределах нормы. По шкале Харриса был получен результат в 81 балл, а по шкале КЖ-100 – «хороший». Через год после травмы эффект от лечения прогрессировал, движения в тазобедренном суставе восстановлены на сгибание до угла 900. Клинико-функциональный результат достиг 88 баллов, а психоэмоциональный остался на хорошем уровне.
В своей практике мы практически отошли от использования трехлопастного гвоздя, а два случая обусловлены исключительно временным дефицитом фиксаторов.
Возрастной критерий стал решающим доводом для проведения первичного эндопротезирования в случаях внутрисуставных переломов шейки бедренной кости. В нашей практике использованы как тотальное эндопротезирование, так и однополюсное биполярными конструкциями.