терапевтические, так и хирургические.
К первым относятся применение лекарственных препаратов:
· спазмолитиковдля снятия спазма сосудов: никошпан, теоникол,
· никотиновая кислота;
· антиагрегантов,препятствующих склеиванию тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота, трентал;
· антикоагулянтов:гепарин, фенилин (для нормализации микроциркуляции);
· реополиглюкина,для улучшения реологических свойств крови;
· повышающих устойчивость тканей к гипоксии (солкосерил);
· ангиопротекторов (трентал, детралакс).
· Физиотерапевтичесике процедуры.
· Гипербарическая оксигенация.
Ко вторым:
· тромбэктомия,
· протезирование сосудов: аорто-коронарное шунтирование, аорто-бедренное шунтирование и т. д.,
· симпатэктомию – удаление симпатических ганглиев, которые вызывают спазм сосудов конечностей,
· современные методы эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии.
Тромб – это плотный сгусток крови, образовавшийся впросвете сосуда (или полости сердца).
Факторы способствующие образованию:
§ замедление тока крови (атеросклероз, варикозное расширение вен)
§ изменение в свертывающей системе крови
§ нарушение целостности внутренней оболочки сосуда (травмы после операций, кровотечения)
Процесс образования тромба в просвете сосуда – тромбоз, оторвавшаяся часть тромба перемещающаяся с током крови называется эмбол. При тромбозе закрытие просвета артерии происходит постепенно, гангрена может развиться через несколько дней, недель, месяцев. При тромбозе вен также может развиться гангрена, при этом затрудняется венозный отток, т.к. отекают и сдавливаются артерии. К тканям прекращает поступать кислород и следует гангрена (влажная).
Клиника – тромбоэмболии сосудов конечности
§ внезапная острая больв конечности, затем онемение и похолодание, снижение или исчезновение чувствительности и двигательной функции.
§ У пациента ухудшается общее состояние, появляются признаки шока (бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД)
§ При объективном обследовании конечности: хакрактерно исчезновение пульса на магистральной артерии, изменение цвета кожных покровов, нарушение тактильной, болевой, температурной и глубокой чувствительности
Доврачебная помощь
1. подкожно или внутривенно 2 мл 2% промедола + внутривенно 4 мл 2% папаверина (или нош-па)
2. в/м 5000 ЕД гепарин
3. Если АД снижается, то вливают полиглюкин в количестве 500 мл + 5 мл 5% аскорбиновой кислоты
4. Если боли продолжаются через 40-60 минут 1 мл 2% промедол подкожно.
После ликвидации болевого спазма и нормализации АД – транспортировка в хирургическое отделение (либо специальный сосудистый центр). Пораженную конечность обложить льдом. Четко следить за временем введения гепарина.
Лечение эмболии может быть консервативное и оперативное.
Консервативное
1. Спазмолитики (папаверин, бенциклан, кофеин, толперизон).
2. Дезагреганты (ксантинола никотинат, ацетилсалициловая кислота).
3. Антикоагулянты
Обязательный контроль коагулограммы
Оперативное – удаление эмбола или удаление омертвевшего органа.
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Называется заболевание вен, при котором происходит увеличение длины вен и проявляется извилистость и мешковидное расширение просвета п/к вен.
Факторы
§ врожденное или приобретенные изменения вен
§ снижение тонуса стенок вен
§ неблагоприятные профессиональные факторы (стоячая работа, беременность и т.д.)
Начинает поступать большее количество крови под более высоким давлением, просвет вен расширяется, развивается вторичная клапанная недостаточность и появляются варикозные узлы.
Клиника
1. В начале – жалобы лишь на наличие расширенных вен. При обследовании видны расширенные вены в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. При пальпации они упруго-эластичной консистенции. Температура кожи над варикозным узлом выше, чем на остальных участках. В горизонтальном положении напряжение вен снижается.
2. По мере развития заболевания прибавляются жалобы на утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, отеки голеней и стоп (к концу дня- утром нет). Со временем появляется пигментация кожи в нижней трети голеней, кожа становится блестящей, сухой, теряет свою эластичность, легко травмируется.
Осложнения
Трофические язвы, тромбофлебиты, кровотечения из варикозных узлов.
Излюбленная локализацияязв – внутренняя поверхность нижней трети голени. Язвы могут быть одиночными (как правило), но могут быть и множественными, плоские, с ровным дном, пологими краями, выделения серозные или гнойные. Пациентов с трофическими язвами беспокоят боли, особенно мучительные при присоединении инфекции. Трофические язвы трудно поддаются местному лечению, часто рецидивируют, могут существовать много лет. Пациенты не могут долго стоять и ходить из-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают.
При развитии острого тромфофлебита появляется болезненное уплотнение и гиперемия кожи по ходу расширенной вены, пациента беспокоят боли при ходьбе. При пальпации тромбированная вена определяется в виде плотного болезненного тяжа, может повышаться температура тела.
Малейшая травма истонченной и спаянной с веной кожи может привести к разрыву варикозно расширенной вены и к обильному венозному кровотечению.
Диагностика варикозного расширения вен производится на основании жалоб пациента, анамнестических данных и результатов объективного исследования.
Для оценки состояния клапанного аппарата прводят функциональные пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта-1. Инструментальные методы исследования: флебография – проход вен; термография; УЗИ; магнито-резанансная томография.
Лечение:
1. Неосложненные формы – амбулаторно
2. Склерозирование
3. Оперативное лечение – флебэктомия.
Если нельзя: бинтование, обувь, снижение физических нагрузок. АФК, тепловые ванны.
Острый тромбофлебит поверхностных вен
Это воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.
Причины:
§ инфекция
§ травматические повреждения
§ злокачественные новообразования
Клиника:
§ боль по ходу тромбированной вены, которая увеличивается при физической нагрузке.
§ при осмотре: в области тромба отек, гиперемия кожных покровов.
§ пальпаторно: болезненное уплотнение, отграниченное от окружающих тканей. Но иногда воспалительный инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку и кожу. Может увеличиться объем конечности в области поражения на 1-2 см.
Общее состояние пациента страдает незначительно. Температура повышенная, субфебрильная. При гнойном расплавлении тромба развивается септическое состояние. Тромб может попасть в просвет бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии.
Лечение: зависит от локализации заболевания.
Если патологический процесс ограничивается пределами голени, можно лечить амбулаторно:
§ антикоагулянты
§ нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, реоперин)
§ улучшающие микроциркуляцию и регулирующие адрезивно-агрегационную функцию тромба (ацетилсалициловая к-та, трентал, венорутон, троксевит)
§ бинтование конечности эластичным бинтом + местно гепариновая мазь.
Если создается угроза восходящего тромбоза бедренной вены, показано срочное оперативное вмешательство.
Заболевание артерий нижних конечностей
Облитерирующий эндартериит
В основе заболевания лежит дистрофическое поражение артерий, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомокомплекса.
(Чаще у мужчин 20-30 лет)
Этиология:
§ Длительное переохлаждение, отморожения
§ Травмы нижних конечностей
§ Курение
§ Функциональные травмы
§ Инфекции и другие причины, вызывающие спазм сосудов
Клиника:
| 1 стадия | Стадия функциональнойкомпенсации § Зябкость, покалывание или жжение в кончиках пальцев § Повышенная утомляемость, усталость § При движении около 1 км, пациент испытывает боль викроножных мышцах, или стопе. Нуждается в остановке, отдыхе (симптом перемежающейсяхромоты) § Пульс на артерии стоп ослаблен или не определяется |
| 2 стадия | Стадия субкомпенсации § Перемежающаяся хромота возникает после 200 метров (2-а стадия) или раньше (2-б стадия) § На стопах или голенях появляютсятрофические расстройства: сухость, шелушение кожи, гиперкератоз подошв, ногти тусклые, ломкие, утолщаются, плохо растут. Нарушается рост волос на пораженной конечности – конечность лысеет. Начинается атрофия подкожной клетчатки и мелких мышц стопы. Пульс на артерии не определяется. |
| 3 стадия | Стадия декомпенсации § Боли в пораженной конечности появляются в покое. Пациент может проходить без боли 25-30 метров. При подъеме кверху конечность становится бледной, при опускании – кожа краснеет. § Ушибы, потертости, стрижка ногтей приводят к образованию трещин, поверхностных язв. Чтобы облегчить боль пациенты иногда вынуждены спускать ноги вниз. Из-за продолжающейся атрофии мышц конечность уменьшается в объеме. Трудоспособность пациента снижается. |
| 4 стадия | Стадия деструктивных изменений § Боли встопе и пальцах нарастают и становятся невыносимыми. § Язвы часто располагаются на пальцах, окружены воспалительным валом, дно покрыто серым налетом, грануляции отсутствуют. § Развивается гангрена пальцев и стоп. § Трудоспособность утрачена |
Течение облитерирующего эндартериита длительное, с периодами обострений и ремиссий. Обострения носят сезонный характер (весна, осень). После 40-45 лет присоединяется атеросклероз сосудов конечностей. Для уточнения диагноза применяют функциональные пробы
Проба Опеля (симптом плантарной ишемии)
Проба Панченко
+ инструментальные методы исследования: УЗИ; допплер-сфигмоманометрия; УЗИ ангиосканирование; контрастная артериография.
Лечение:
В начальных стадиях заболевания проводят консервативное лечение, целью которого является:
1. Устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение переохлаждения, отказ от курения и алкоголя и др.)
2. Устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (папаверин, дротаверин, бенциклан, празозин, баклофен и др)
3. Снятие болей (анальгетики, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне L2-L3 и др.)
4. Улучшение метаболических процессов в тканях (витаминыгруппы В, никотиновая кислота, солкосерил, актовегин)
5. Нормализация процессовсвертывания крови, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, реополиглюкин, трентал, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопедин и др.)
Назначают также десенсибилизирующие, седативные, противовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, электрофорез, сероводородные ванны и др.). с успехом применяется гипербарическая оксигенация.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют реконструктивные операции для восстановления магистрального кровотока; поясничную симпатэктомию дляустраненияспазма периферических артерий. При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации на разных уровнях вплоть до ампутации бедра.