Работа в аудитории – 185 мин
Модуль 12А
Послеродовый уход
| Цели модуля |
| К концу модуля участники должны: · Понимать важность грудного вскармливания · Знать основные механизмы продукции и выделения молока · Знать основные свойства грудного молока · Уметь консультировать женщину по вопросам вскармливания новорожденного · Знать правильные позиции при грудном вскармливании · Уметь наблюдать за грудным вскармливанием · Уметь консультировать/обучать мать по вопросам вскармливания новорожденного · Уметь своевременно распознавать проблемы, связанные со вскармливанием ребенка, и помогать матери решать их · Знать преимущества и недостатки всех методов планирования семьи для применения после родов · Уметь консультировать/обучать мать по вопросам послеродовой контрацепции · Знать грозные симптомы для матери и ребенка в послеродовом периоде · Уметь консультировать/обучать мать по действиям в случае возникновения грозных симптомов у нее или у ее ребенка · Уметь описать симптомы и методы устранения послеродовой депрессии · Уметь обеспечить индивидуальную поддержку женщинам с послеродовой депрессией · Уметь помочь родителям больного ребенка быть настолько сильными, чтобы обеспечить поддержку ребенку · Уметь дать определение, что такое синдром внезапной детской смерти · Знать, какие существуют факторы риска синдрома внезапной детской смерти · Знать, как использовать практики по снижению риска синдрома внезапной детской смерти |
| План и продолжительность модуля: | |
| Часть I – Работа в аудитории – 185 мин | |
| Активность 1 – Вступление | 5 мин |
| Активность 2 – Презентация «Принципы вскармливания новорожденного» | 40 мин |
| Активность 3 – Ролевая игра | 10 мин |
| Активность 4 – Видеофильм «Послеродовая контрацепция» | 30 мин |
| Активность 5 – Ролевая игра | 10 мин |
| Активность 6 – Групповое обсуждение: опасные симптомы для матери и ребенка в послеродовом периоде | 15 мин |
| Активность 7 – Презентация «Послеродовая депрессия, трагедии и утраты» | 30 мин |
| Активность 8 – «Мозговой штурм» по синдрому внезапной детской смерти | 10 мин |
| Активность 9 – Презентация «Синдром внезапной детской смерти» | 30 мин |
| Активность 10 – Выводы | 5 мин |
| Подготовка к модулю |
| · Просмотреть современные публикации, доказательные материалы и рекомендуемые международные стратегии в здравоохранении по темам модуля · Убедиться, что у всех участников есть Руководство для участника · Удостовериться, что все преподаватели знают свои обязанности во время проведения занятия. |
| Материалы и аудиовизуальное оборудование |
| Материалы |
|
| Оборудование |
|
| Ключевая информация |
|
Работа в аудитории – 185 мин
Активность 1 – Вступление (5 мин)
· Покажите слайд 12А-1-1 и объясните участникам, что в ходе работы над модулем вы обсудите несколько тем, а именно:
o Преимущества грудного вскармливания и влияние грудного вскармливания на физическое и психо-эмоциональное развитие ребенка
o Возможные проблемы и трудности при грудном вскармливании и пути их решения
o Обучение/консультирование матери по вопросам грудного вскармливания
o Особенности вскармливания новорожденного, рожденного ВИЧ+ матерью
o Методы планирования семьи и преимущества и недостатки их использования в послеродовом периоде
o Послеродовая депрессия и методы работы с женщинами, у которых возникает такое состояние, а также вопросы поддержки семьи в случае болезни/смерти ребенка
o Синдром внезапной детской смерти и пути его профилактики (обязательное консультирование матерей/членов их семей)
Активность 2 – Презентация «Принципы вскармливания новорожденного» (40 мин)
· Покажитеслайд 12A-2-1и скажите участникам, что в ходе данной презентации вы детально обсудите вопросы вскармливания новорожденного, а затем в ходе следующей активности (ролевой игры) участники будут иметь возможность попрактиковаться в консультировании по вопросам вскармливания новорожденных и закрепить пройденный материал.
· Перейдите к слайду 12А-2-2 и спросите участников: «Как называются эти виды вскармливания?»
o 1 – Исключительно грудное вскармливание
o 2 – Преимущественно грудное вскармливание
o 3 – Искусственное вскармливание
o 4 – Смешанное вскармливание (недопустимо при наличии грудного молока)
o 5 – Прикорм (также называется дополнительное питание)
· После этого обсудите терминологию:
o Ребенок на исключительно грудном вскармливании не получает никакой пищи или жидкости, кроме грудного молока.
o Преимущественно грудное вскармливание: Ребенок получает немного воды или другой жидкости в дополнение к грудному молоку.
o Искусственное вскармливание – ребенок вскармливается молочной смесью.
o Смешанное вскармливание – в первые шесть месяцев жизни ребенок получает другую пищу или жидкости в дополнение к грудному молоку.
o Прикорм (дополнительное питание) – введение полутвердой или твердой пищи с возраста шести месяцев.
· Подчеркните, что четвертый вид вскармливания - «смешанное вскармливание» - является недопустимым в случае, если мать кормит ребенка грудью.
· Покажитеслайд 12A-2-3и спросите у участников: «Какие преимущества грудного вскармливания Вам известны?». Запишите ответы на лекционном блокноте. Убедитесь, что участники перечислили все нижепреведенные ответы:
o Полноценное питание, легко усваивается
o Защищает от инфекций
o Способствует формированию эмоциональной связи между матерью и ребенком, а также способствует физическому и психомоторному развитию ребенка
o Помогает избежать незапланированной беременности
o Полезно для здоровья матери
· Слайд 12A-2-4 дает краткую информацию о способах поддержания высокого уровня пролактина.
· На слайде 12A-2-5кратко описано, что может сделать мать для поддержания высокого уровне окситоцина в организме.
· На слайде 12A-2-6объясняются другие факторы, которые помогают матери поддерживать грудное вскармливание и избежать проблем, связанных с недостаточной выработкой окситоцина.
· Слайд 12A-2-7объясняет механизм сосания ребенком груди. Объясните, что ребенок делает «сдаивающие» движения языком, что позволяет молоку из млечных синусов попадать в рот ребенка. Затем ребенок глотает молоко. Поэтому так важно правильно приложить ребенка к груди.
· Представьтеслайд 12A-2-8и попросите участниковперечислить незаменимые компоненты грудного молока. После того, как они выскажут свои мнения, выведите на экран один за одним основные незаменимые компоненты грудного молока.
· Обратите внимание участников на бифидум-фактор. Спросите участников, есть ли необходимость назначать ребенку пробиотики, если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании. Пищеварительные энзимы, которые есть в грудном молоке, способствуют созреванию кишечника, перевариванию пищи и усилению пассажа по кишечнику. Последняя функция грудного молока играет очень важную роль при ведении детей с желтухами.
· Спросите участников, нужно ли прекращать грудное вскармливание, если у матери имеются проявления инфекции (например, вирусной). Попросите объяснить ответы. Затем покажите слайд 12A-2-9. Обратите внимание на то, что если у матери имеется инфекция, в молоко поступают антитела, действие которых направлено именно против данной инфекции. Ребенок получает антитела вместе с молоком, что защищает ребенка от инфекции.
· Обговорите слайд 12A-2-10. Объясните участникам разницу между различными видами молока. Молозиво содержит больше протеина, чем зрелое молоко. Переднее молоко содержит больше лактозы, тогда как заднее молоко – больше жиров. Обратите внимание на отличие переднего и заднего молока, эту особенность заднего молока важно учитывать при уходе за маловесными детьми, маловесный ребенок съедает небольшое количество молока.
· Покажите слайд 12A-2-11и спросите участников, проводят ли участники оценку грудного вскармливания и «Зачем надо проводить наблюдение за кормлением грудью?». Ожидаемый ответ: «Выявить возможные трудности, вовремя исправить их и не допустить дальнейшего развития проблем». Слайды 12A-2-11 – 12A-2-12демонстрируют основной перечень вопросов, на которые необходимо обратить внимание при проведении наблюдения за грудным вскармливанием.
· Слайд 12A-2-13показывает основные моменты наблюдения за кормлением грудью.
· Покажите слайд 12A-2-14и попросите участников назвать 4 признака правильного прикладывания ребенка к груди. После того, как они выскажут свое мнение, выведите на экран один за другим 4 признака правильного прикладывания к груди.
· Покажите слайды 12A-2-15 – 12A-2-16. Обсудите с участниками фотографии на слайдах: правильно ли расположен ребенок у груди? Попросите участников перечислить признаки правильного прикладывания ребенка к груди.
· Покажите слайд 12A-2-17и обсудите с участниками наиболее удобные позиции при кормлении. Напомните, участникам, что не существует однозначной рекомендации по выбору позиции во время кормления: самая лучшая позиция для кормления ребенка та, во время которой мать и ребенок чувствуют себя удобно и комфортно. Обратите внимание на обязательное соблюдение всех правил правильного прикладывания ребенка к груди, независимо от того, какую позицию для кормления выберет мать.
· Покажите слайд 12A-2-18и обговорите основные моменты, которые могут вызывать беспокойство у матери при грудном вскармливании.
· Слайд 12A-2-19демонстрирует достоверные и вероятные признаки недостаточного количества молока. Уточните, что истинная гипогалактия бывает не более чем у 1% женщин. Следует обратить внимание участников на то, эта информация должна быть дана женщине вскоре после родов для того, чтобы она не беспокоилась.
· На слайде 12A-2-20представлен перечень состояний/анатомических особенностей груди, которые могут вызывать трудности со вскармливанием ребенка.
· На слайде 12A-2-21показаны различные формы груди. Подведите для участников итог, что кормить ребенка можно грудью любой формы. Медперсоналу необходимо обучить мать и помочь ей выбрать наилучшую позицию для кормления.
· На слайде 12A-2-22дана основная информация касательно помощи матери с плоскими/втянутыми сосками. Напомните участникам, что дородовая подготовка таких сосков в большинстве случаев неэффективна. Самое главное – оказать матери помощь в прикладывании ребенка к груди сразу же после родов и в течение всего времени пребывания в стационаре. Возможно использование шприца или молокоотсоса непосредственно перед кормлением.
· Слайд 12A-2-23демонстрирует перечень факторов, которые могут затруднять грудное вскармливание.
· Перейдите кслайду 12А-2-24и обсудите с участниками риски, связанные с искусственным вскармливанием. После этого скажите, что, несмотря на все перечисленные риски, существуют определенные состояния матери, при которых польза от грудного вскармливания меньше, чем риск, связанный с ним (например, при наличии ВИЧ инфекции у матери, профилактика заражения ребенка ВИЧ имеет большее значение, чем польза от грудного вскармливания). (Слайд 12А-2-25).
· Покажите слайд 12А-2-26и скажите участникам, что до шести месяцев риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании и без грудного вскармливания практически не отличается. Чем продолжительнее период кормления грудью, тем выше риск трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. При смешанном вскармливании риск значительно выше.
· Слайды 12А-2-27 – 12А-2-28демонстрируют алгоритм консультирования женщин с ВИЧ по вопросам вскармливания новорожденных. Скажите, что ВИЧ-положительная женщина обязательно должна пройти консультирование по вопросам вскармливания. При обсуждении различных методов вскармливания необходимо учитывать и уважать местные традиции, обычаи и убеждения.
· Слайды 12А-2-29 – 12А-2-32.Обсудите с участниками преимущества и недостатки искусственного вскармливания детей рожденных ВИЧ+ матерями (слайды 12А-2-29 – 12А-2-30),а такжепреимущества и недостатки грудного вскармливания детей рожденных ВИЧ+ матерями (слайды 12А-2-31 – 12А-2-32).
· Перейдите к слайду 12А-2-33и представьте участникам рекомендации ВОЗ по вскармливанию детей, рожденных ВИЧ+ матерями. В случаях, когда искусственное вскармливание приемлемо, осуществимо и доступно, а обеспечить его непрерывность и безопасность возможно, ВИЧ-положительным матерям рекомендуется отказаться от грудного вскармливания. В других случаях в первые месяцы жизни ребенку рекомендуется исключительно грудное вскармливание. Чтобы свести к минимуму риск ПМР, ВИЧ-инфицированная мать должна отказаться от грудного вскармливания при первой возможности, приняв во внимание местные особенности, личные обстоятельства и недостатки искусственного вскармливания (риск неполноценного, несбалансированного питания, а также риск развития других инфекций). Все ВИЧ-положительные матери должны пройти консультирование, во время которого им предоставляют общую информацию о преимуществах и недостатках различных методов вскармливания и помогают выбрать наиболее целесообразный в данной ситуации метод. Независимо от выбранного матерью метода вскармливания, ее следует поддержать
· Слайд 12А-2-34- вскармливание сцеженным кипяченным грудным молоком при ВИЧ у матери. Обсудите с участниками его преимущества и недостатки.
· Перейдите к слайду 12А-2-35и обсудите с участниками правила приготовления молочных смесей. Скажите им, что необходимо уделять особое внимание соблюдению строгих правил гигиены, технологии приготовления молочной смеси и методу кормления ребенка. Даже в самых идеальных условиях кормление ребенка заменителями грудного молока сопряжено с повышенным риском диареи, поэтому лица, ухаживающие за ребенком должны приложить все усилия для снижения этого риска.
· Обобщите информацию по представленному материалу. Перечислите основные рекомендации по вскармливанию новорожденных (слайды 12А-2-36 – 12А-2-37).
· Спросите, есть ли у участников вопросы. Если есть, то обсудите их. Предложите участникам самим отвечать на вопросы своих коллег, используя информацию, представленную в презентации.
Активность 3 – Ролевая игра (10 мин)
· Скажите участникам, что сейчас они смогут потренироваться в консультировании женщин по вопросам вскармливания новорожденного.
· Попросите участников, чтобы при проведении ролевой игры (консультирования) они старались максимально использовать правила эффективного общения, которые они изучили/обсудили во время обучения по теме «Консультирование»:
o Спрашивайте и слушайте
o Информируйте
o Проверяйте понимание
o Хвалите
o Поддерживайте визуальный контакт
o Уменьшите барьеры
o Придерживайтесь надлежащей дистанции
o Избегайте негативной мимики
o Задавайте преимущественно открытые вопросы
o Проявляйте заинтересованность
o Перефразируйте слова клиента
o Демонстрируйте, что вам понятны чувства клиента
o Избегайте употребления оценивающих слов
· Выберите из числа участников пару для проведения ролевой игры. Дайте паре сценарий ролевой игры и попросите их в течение 5 минут ознакомиться со сценарием, а затем продемонстрировать ролевую игру остальным участникам.
Ролевая игра 1.
Женщина:Наташа, 22 года. Впервые беременна. Соматически здорова, во время беременности не отмечает осложнений. Состоит на учёте с 10 недель беременности. ВИЧ – статус отрицательный. В настоящее время обратилась в медицинское учреждение для рутинного осмотра. Срок беременности 36 недель. Наташа очень переживает по поводу будущего вскармливания своего ребёнка. Она видела трудности, с которыми сталкивались её сёстры при искусственном вскармливании своих малышей.
Врач:Проведите консультирование и расскажите Наташе обо всех правилах грудного вскармливания и преимуществах этого метода.
· Попросите остальных участников учебного семинара внимательно следить за ролевой игрой, однако не комментировать ничего во время игры. Также попросите их обращать внимание на правильность консультирования (использование всех навыков консультирования) и на содержание (правильные ли советы дает медицинский работник в ходе консультирования?). Обсуждение проведите после окончания игры.
Активность 4 – Видеофильм «Послеродовая контрацепция» (30 мин)
· Для того, чтобы эффективнее консультировать женщин и напомнить участникам основные моменты такой темы, как планирование семьи после родов, предложите участникам посмотреть видео фильм «Послеродовая контрацепция».
· Просмотрите фильм с участниками, затем обсудите основные моменты фильма, а также напомните участникам основные аспекты, которые важно осветить во время консультирования женщины по вопросам планирования семьи.
· Если у вас есть информационно-образовательные материалы (буклеты, листовки) по планированию семьи после родов, кратко просмотрите с участниками их содержание.
· Спросите у участников, есть ли у них вопросы по теме послеродовой контрацепции? Ответьте на вопросы участников.
· Перейдите к следующей активности.
Активность 5 – Ролевая игра (10 мин)
· Скажите участникам, что сейчас они смогут потренироваться в консультировании женщин по поводу использования методов контрацепции после родов.
· Попросите участников, чтобы при проведении ролевой игры (консультирования), они старались максимально использовать правила эффективного общения, которые они изучили/обсудили во время обучения по теме «Консультирование»:
o Спрашивайте и слушайте
o Информируйте
o Проверяйте понимание
o Хвалите
o Поддерживайте визуальный контакт
o Уменьшите барьеры
o Придерживайтесь надлежащей дистанции
o Избегайте негативной мимики
o Задавайте преимущественно открытые вопросы
o Проявляйте заинтересованность
o Перефразируйте слова клиента
o Демонстрируйте, что вам понятны чувства клиента
o Избегайте употребления оценивающих слов
· Выберите из числа участников пару для проведения ролевой игры. Дайте паре сценарий ролевой игры и попросите их в течение 5 минут ознакомиться со сценарием, а затем продемонстрировать ролевую игру остальным участникам.
Ролевая игра 2.
Женщина:Людмила, 27 лет, замужем на протяжении 6 лет. Соматически здорова. Данная беременность четвёртая, незапланированная, в сроке 36 недель. Имеет двоих детей в возрасте 5 и 1,5 лет. Перед вторым ребёнком был один аборт. Своих детей кормила грудью до года. Никогда прежде не использовала противозачаточные средства. Предохранялись методом прерванного полового акта. Пользоваться презервативом муж не хочет. Людмила хочет получить информацию об эффективных методах предохранения от нежелательной беременности.
Врач:Проконсультируйте Людмилу по вопросу контрацепции. Проинформируйте женщину обо всех имеющихся способах, чтобы она могла принять сознательное решение.
· Попросите остальных участников учебного семинара внимательно следить за ролевой игрой, однако не комментировать ничего во время игры. Также попросите их обращать внимание на правильность консультирования (использование всех навыков консультирования) и на содержание (правильные ли советы дает медицинский работник в ходе консультирования?). Обсуждение проведите после окончания игры.
Активность 6 – Групповое обсуждение: опасные симптомы для матери и ребенка в послеродовом периоде» (15 мин)
· Попросите участников, назвать опасные симптомы, которые могут возникнуть у матери и ребенка в послеродовом периоде?
· Один из преподавателей должен записать все названные участниками симптомы на лист лекционного блокнота.
· Обсудите с участниками следующие вопросы:
o Все ли названные симптомы являются опасными?
o Все ли опасные симптомы, которые могут возникнуть у матери и ребенка в послеродовом периоде, названы?
Опасные симптомы, которые могут возникнуть у женщины в послеродовом периоде:
o Усиление кровянистых выделений из половых путей
o Зловонный запах из половых путей
o Сильная боль в животе
o Повышениетемпературыдо38ºС и выше
o Появившаяся бледность кожных покровов
o Судороги
o Покраснение или болезненность молочных желез
Опасные симптомы для здоровья ребенка, при появлении которых, необходимо срочно обратиться к врачу:
o Отказ от кормления
o Рвота
o Стул с примесью крови
o Повышениетемпературыдо38ºС и более
o Температура 36 ºС и ниже, не повышающаяся после согревания
o Тяжелое дыхание или втяжение податливых участков грудной клетки
o Вялость, сниженная двигательная активность
o Возбуждение, судороги
o Покраснение, или гнойное отделяемое из пупочного остатка/ранки
· Попросите участников открыть «Руководство для участника», где в конце данного модуля есть Приложение 1 с перечнем опасных симптомов у матери и ребенка в послеродовом периоде. Попросите одного из участников прочитать опасные симптомы, перечисленные в данном Приложении. Сравните список в Приложении со списком, составленным участниками.
· Спросите, есть ли у участников вопросы по данной теме. Ответьте на имеющиеся вопросы.
Активность 7 – Презентация «Послеродовая депрессия, трагедии и утраты» (30 мин)
· Покажите слайд 12А-7-1 и объясните, что во время работы над этим модулем участники ознакомятся с диагностикой и лечением послеродовой депрессии, принципами поддержки, оказанием консультативной и организационной помощи при тяжелых потерях и утратах.
· Покажите слайд 12А-7-2 и поговорите с участниками о том, что все родители надеются на рождение здорового ребенка. Если эти надежды не оправдываются (например, рождается серьезно больной ребенок, ребенок с врожденным пороком, либо ребенок рождается мертвым или умирает вскоре после рождения) – это является шоком для родителей. Они не только переживают утрату, но и теряют надежду на то, что у них когда-нибудь будет здоровый ребенок, и теряют доверие к медицинским работникам.
· Перейдите к слайду 12А-7-3 и обратите внимание участников на тот факт, что послеродовой период сопряжен с переживанием противоречивых чувств: только что родившие женщины испытывают огромное эмоциональное возбуждение и при этом они должны справляться со стрессовыми ситуациями. Матери могут также испытывать неуверенность, страх и разочарование. Они чувствуют себя истощенными как эмоционально, так и физически. Однако, родителям необходимо установить связь или построить отношения со своим ребенком. Этот момент является важным независимо от того, здоров ребенок или болен. Связь и отношения с ребенком необходимо устанавливать посредством тесного контакта между родителями и ребенком и при содействии медицинских работников.
· Покажите слайд 12А-7-4 и обсудите распространенность послеродовой депрессии и послеродового психоза. Это послеродовое состояние изучалось многими учеными и клиницистами, которые пришли к единому мнению, что оно представляет собой клиническую проблему. Клиническая значимость послеродовой депрессии выше, чем у временной меланхолии. Послеродовая депрессия распространена более широко, чем послеродовой психоз. Симптомы послеродовой депрессии трудно поддаются описанию или диагностике. Симптомы могут проявиться в первые недели или месяцы после родов и могут сохраняться более года.
· Покажите слайд 12А-7-5 и обсудите с участниками указанные определения.
· Покажите слайд 12А-7-6 и обсудите с участниками факторы, которые могут привести к возникновению послеродовой депрессии. Ниже указаны типы факторов, которые влияют на развитие послеродовой депрессии:
o Психологические и социальные: матери может казаться, что она не соответствует собственным ожиданиям или ожиданиям окружающих в отношении ухода и заботы о ребенке.
o Семейные: отношения между женщиной и ее мужем, а также с другими членами семьи могут облегчать или усугублять ситуацию.
o Биологические: гормональные изменения после родов.
· Покажите слайд 12А-7-7 и обсудите основные мероприятия, используемые во время дородового периода, направленные на лечение и профилактику послеродовой депрессии и психоза.
· На слайде 12А-7-8 показаны основные задачи медицинских работников в профилактике и лечении послеродовой депрессии в послеродовом периоде. Подчеркните тот факт, что в течение этого периода, постоянная психологическая поддержка со стороны медицинских работников имеет очень большое значение для родителей. По этой причине, необходимо, чтобы медицинские работники как можно раньше установили тесные взаимоотношения с родителями для обсуждения стратегий преодоления послеродовой депрессии и/или планов по уходу за больными детьми или детьми с врожденными дефектами/пороками.
· На слайде 12А-7-9 показаны основные клинические симптомы послеродовой депрессии.
· Покажите слайд 12А-7-10 и объясните, как медицинские работники могут своевременно выявлять и диагностировать послеродовую депрессию с целью предоставления соответствующей помощи и лечения.
· Перечисленные ниже вопросы помогут выявить женщин, у которых может возникнуть послеродовая депрессия:
o Как вы себя чувствуете в последнее время?
o Как вы оцениваете свое общее самочувствие в настоящее время по сравнению с обычным? Ощущаете ли вы особую усталость?
o Как вы спите?
o Получаете ли вы удовольствие от занятий, которые обычно доставляют вам радость?
o Легко ли вам сконцентрировать свое внимание (например, на чтении газетной статьи или на просмотре вашей любимой телепередачи)?
· На слайде 12А-7-11 изложены основные принципы лечения послеродовой депрессии и психоза.
· Покажите слайд 12А-7-12. На нем перечислены три основных элемента психосоциальной помощи при послеродовой депрессии.
· Покажите слайды 12А-7-13 и 12А-7-14 и ознакомьте участников с концепцией консультирования женщин с послеродовой депрессией.
· Слайд 12А-7-15 дает общее представление о практическом консультировании по семейным вопросам, которое может быть потенциально эффективным для лечения послеродовой депрессии.
· Перейдите к слайду 12А-7-16 и попросите участников высказать свои предположения относительно возможной реакции родителей, ребенок которых родился с серьезным заболеванием или врожденным дефектом/пороком. Объясните, как может изменяться реакция родителей на рождение ребенка с серьезным заболеванием или врожденным дефектом/пороком развития:
o На первой стадии родители обычно переживают горе от несбывшейся надежды на рождение здорового ребенка. Первая стадия – это стадия шока, паники («Я не могу заботиться об этом ребенке») и отрицание («Это не мой ребенок»). Родители могут также чувствовать вину или гнев.
o Затем родители постепенно принимают реальное положение вещей и начинают справляться с ситуацией. Они могут также ощущать беспокойство в отношении ухода за ребенком. Именно в этот момент медицинские работники должны обратиться к родителям, чтобы обсудить с ними план дальнейшего ухода за ребенком.
o Однако некоторые родители не могут адаптироваться к ситуации и постоянно пребывают в своем горе.
o Объясните, что хотя родители могут переживать горе и им, возможно, будет сложно принять состояние ребенка («даже взглянуть на него/нее»), мать не следует разлучать с ее ребенком. При содействии медицинских работников крайне важно установить тесный контакт между матерью, семьей и ребенком для формирования связей между родителями и ребенком. Кормление ребенка может помочь матери осознать и прочувствовать свою исключительную важность для младенца.
o Некоторые родители могут эмоционально и физически отстраниться от ребенка («предчувствие скорби»), даже раньше, чем врачи потеряют надежду на то, что ребенок выживет. Это может быть ответной реакцией на услышанное от медицинских работников: тяжелый диагноз или даже несущественное замечание относительно прогноза. Объясните важность проявления медицинскими работниками осторожности относительно того, что они говорят.
· Покажите слайд 12А-7-17 и расскажите, какое содействие могут оказать семье медицинские работники и учреждения, если ребенок родился с серьезным заболеванием или врожденным дефектом:
o Разрешите родителям вступить в контакт с ребенком и поощряйте такое общение.
o Разрешайте матери сцеживать молоко, если она этого хочет.
o Будьте готовы отвечать на вопросы родителей.
o Будьте готовы повторять информацию или неоднократно отвечать на одни и те же вопросы.
o Будьте готовы к вспышкам гнева и отчаяния, направленным на медицинских работников.
o Дайте родителем фотографию больного ребенка.
· Покажите слайд 12А-7-18 и объясните, что родители, несомненно, ожидают и надеются, что у них родится здоровый ребенок. Если их ожидания не оправдываются (например, ребенок рождается мертвым или умирает вскоре после рождения), родители переживают глубокий шок и чувство утраты. Горе, испытываемое после смерти новорожденного, ничем не отличается от горя, причиняемого утратой другого любимого человека. Кроме горя и шока, родители могут переживать отчаяние, сомневаясь, что они когда-нибудь смогут иметь здорового ребенка. Они могут также потерять доверие к врачам и к медицине. Они могут впасть в гнев и обвинять медицинских работников. Такая реакция в особенности характерна для тех случаев, когда смерть наступает неожиданно, и при отсутствии «научных объяснений», это чувство обостряется. Предоставляя поддержку и полную информацию о причине трагедии, медицинские работники могут предотвратить более серьезные или патологические реакции.
· Покажите слайд 12А-7-19. Обсудите возможные реакции и стадии переживания горя (горе, шок, паника, отрицание, вина и гнев, переговоры). Объясните, что родители также могут:
o Искать объяснение или причину смерти.
o Испытывать синдром «пустых рук»: у матери могут появиться зрительные или слуховые галлюцинации (ей может слышаться плач ребенка).
o Переживать негативные чувства в отношении других детей.
o Переживать отчаяние и удивление по поводу выделения молока.
o Чувство собственной неполноценности в материнстве.
o Некоторые данные свидетельствуют о том, что отцы быстрее приходят в себя после полученного потрясения, чем матери. Это может привести к возникновению проблем во взаимоотношениях (сексуальных или коммуникативных) между мужем и женой.
· Покажите слайды 12А-7-20, содержащий рекомендации относительно того, как помочь родителям, у которых умер ребенок. Объясните, что:
o Родители и другие члены семьи ребенка, родившегося с серьезным заболеванием, врожденным дефектом/пороком или родившегося мертвым, нуждаются в помощи специалиста.
o Медицинские работники могут многое сделать для того, чтобы помочь такой семье справиться с горем.
o Разрешите матери сцеживать молоко, если она того хочет.
o Разрешите родителям (если они хотят) сохранить несколько вещей, которые будут напоминать им о ребенке.
o Очень важно дать родителям время выговориться о своей трагедии и дать им возможность послушать других людей, переживших такое же горе. Социальная поддержка способствует психологической реабилитации и возвращению к нормальной жизни. Поэтому важно выделить соответствующее время для ухода за матерями, потерявшими своих детей, и для предоставления консультаций.
o Обеспечьте матерям, потерявшим своих детей, полноценный послеродовый уход.
· Покажите слайд 12А-7-21 и обратите внимание участников на то, что медицинское учреждение также может оказать помощь родителям умершего ребенка в вопросах регистрации смерти и порядка проведения похорон. Было бы неплохо составить буклет для родителей, содержащий описание процедур и мероприятий по регистрации смерти и организации похорон.
· Покажите слайд 12А-7-22 и напомните участникам, что медицинские работники должны предоставлять комплексную психологическую помощь и поддержку родителям умершего ребенка посредством:
o Организации помощи в то время, пока мать находиться в стационаре.
o Передачи важной информации в женскую консультацию (или в отделение, в котором женщина будет получать уход).
o Организации качественного консультирования.
o Обращения к профессиональному психологу и его привлечения к участию в уходе и лечении матери.
· Обсудите с участниками важность этого вида помощи и поддержки.
· Покажите слайд 12А-7-23 и объясните что иногда семьи, ребенок которых умер или родился мертвым, принимают решение подать жалобу или иск. Для предотвращения необоснованных жалоб и судебных исков медицинским работникам и учреждениям рекомендуется соблюдать «правило 10 запретов» НИКОГДА:
o Не обвиняйте женщину или семью.
o Не пытайтесь доказать свою невиновность.
o Не старайтесь уклоняться от вопросов.
o Не давайте информацию, в которой вы не уверены.
o Не давайте ложную информацию женщине или семье.
o Не откладывайте помощь, которую вы можете предоставить безотлагательно.
o Не направляйте за ответами к кому-либо еще.
o Не избегайте родственников матери.
o Не предоставляйте несоответствующую или противоречивую информацию.
o Не отказывайте женщине или семье в их просьбах.
· Спросите участников, есть ли у них какие-либо вопросы или дополнения. Выслушайте участников, ответьте на возникшие вопросы.
Активность 8 – «Мозговой штурм» по синдрому внезапной детской смерти (10 мин)
· Спросите участников, как они в своей практике занимаются профилактикой синдрома внезапной детской смерти. Какие рекомендации они дают женщине/семье?
· Запишите на лист лекционного блокнота все мнения участников, но не делайте никаких комментариев относительно мнений, высказанных участниками.
· Скажите, что вы вернетесь к составленному списку после презентации.
Активность 9 – Презентация «Синдром внезапной детской смерти» (30 мин)
· Покажите участникам слайд 12А-9-1 и объясните цели обучения по данной теме:
o Предоставить информацию о синдроме внезапной детской смерти (СВДС).
o Обсудить известные ключевые факторы риска развития СВДС.
o Обсудить основные меры, направленные на снижение риска развития СВДС.
· Начните презентацию с демонстрации слайда 12А-9-2, на котором показаны основные причины смертности среди детей первого года жизни в Новой Зеландии в 2000 году. После 1992 года наблюдается значительное сокращение частоты СВДС. При этом отметьте, что на этой диаграмме СВДС занимает третье место среди причин смертности.
· Покажите слайд 12А-9-3, на котором приведены факты о СВДС. Отметьте, что, несмотря на значительное сокращение частоты возникновения СВДС в развитых странах в последнее десятилетие, он по-прежнему является наиболее распространенной причиной смерти среди детей первого года жизни. Точные причины смерти от СВДС до сих пор неизвестны, хотя существует большое количество теорий. Тем не менее, существуют основанные на доказательствах, эффективные и простые рекомендации, следование которым, может сократить частоту СВДС.
· Покажите слайд 12А-9-4, на котором приведены показатели частоты возникновения СВДС в различных странах. В разных странах наблюдается разная частота возникновения СВДС.
· Покажите слайд 12А-9-5, на котором представлено распределение всех смертей в результате СВДС по возрастным группам в канадской провинции Альберта в 1998 году. Отметьте, что случаи СВДС на протяжении первого месяца жизни встречаются редко, затем частота возникновения СВДС возрастает, достигая своего пика между 2 и 3 месяцами жизни, после чего – опять снижается.
· На слайде 12А-9-6 описана эпидемиология СВДС.
· Продемонстрируйте слайд 12А-9-7, на котором приведено определение диагноза СВДС. В 1991 году Национальный институт здоровья детей и развития человека (США) принял это определение в качестве «золотого стандарта» для постановки диагноза СВДС с обязательным изучением медицинской истории, исследованием места смерти и проведением аутопсии. Подчеркните, что диагноз СВДС можно ставить только в том случае, если случай, о котором идет речь, удовлетворяет всем трем критериям.
· Слайд 12А-9-8: Потенциальный СВДС (скрыт). Если Вы решите показывать данный слайд, то объясните участникам, что на протяжении многих лет апноэ считалось предшественником СВДС и истолковывалось как возможный потенциальный эпизод СВДС или «очевидное, угрожающее жизни, событие». По этой причине, применение домашних мониторов для выявления апноэ считалось эффективным способом предупреждения СВДС.
· Слайд 12А-9-9: СВДС и очевидное, угрожающее жизни, событие (скрыт). Если Вы решите показывать данный слайд, то после интерпретации данных, предоставленных Объединенной группой по изучению домашнего мониторинга детей, Американская академия педиатрии разработала рекомендации, согласно которым домашний мониторинг не следует считать способом предупреждения СВДС, поскольку подавляющее большинство детей, умирающих от СВДС, практически здоровы. Кроме того, применение домашнего мониторинга в незначительной степени повлияло на общий показатель частоты СВДС. Однако, в некоторых случаях, по-прежнему рекомендуется проводить домашний мониторинг, например, в случае одного или более эпизодов тяжелого очевидного, угрожающего жизни, события для детей, братья или сестры которых умерли вследствие СВДС; для недоношенных детей с патологическим апноэ и брадикардией; для детей, которым проводится искусственная вентиляция легких.
· Слайду 12А-9-10 (скрыт). Если Вы решите показывать данный слайд, то разъясните, что в ходе нескольких исследований было выявлено снижение частоты СВДС после проведения национальных кампаний, в которых рекомендовалось избегать факторов риска СВДС, а именно, сон в положении лежа на животе, воздействие табачного дыма и перегрев.
· Покажите слайд 12А-9-11. Объясните, что на основании этих исследований были установлены следующие факторы риска возникновения СВДС:
o Сон в положении лежа на животе;
o Слишком мягкая поверхность, на которой спит ребенок;
o Курение матери;
o Перегрев ребенка.
· Слайд 12А-9-12 (скрыт). Если Вы решите показывать данный слайд, то скажите, что в 2000 году на основании новых данных Американская академия педиатрии (ААП) сообщила, что укладывание детей на спину на время сна связано с меньшим риском возникновения СВДС и является предпочтительным положением для сна. Риск возникновения СВДС особенно высок у детей, которые спят на боку или на животе. Вероятность того, что ребенок перевернется на живот из положения на боку выше, чем из положения, лежа на спине.
· Покажите слайд 12А-9-13. Другим фактором риска возникновения СВДС является курение во время беременности. Курение на протяжении беременности были признано главным фактором риска. В ходе одного исследования выяснилось, что курение связано с повышенным риском возникновения СВДС. В ходе двух исследований выяснилось, что после того, как матерям рекомендовали избегать воздействия табачного дыма на ребенка, процентное соотношение курящих матерей сократилось. Отметьте, что проведение рандомизированных контролируемых исследований с целью изучения влияния рекомендаций относительно сокращения воздействия табачного дыма на детей представляло бы определенную трудность ввиду чрезвычайно большой численности необходимых объектов рандомизации и высокого уровня уже существующей осведомленности населения относительно риска, связанного с воздействием табачного дыма.
· Покажите слайд 12А-9-14. Следующим фактором риска СВДС является перегрев ребенка. В ходе одного несистематического анализа и одного исследования были получены доказательства того, что после проведения кампаний по сокращению некоторых факторов риска возникновения СВДС, к которым относятся чрезмерное укрывание и перегрев ребенка, наблюдалось сокращение частоты возникновения СВДС. Таким образом, во время сна ребенка следует слегка накрывать, чтобы избежать перегрева, а температура в спальной комнате должна поддерживаться на уровне, при котором чувствует себя комфортно легко укрытый взрослый человек. Ребенка не следует слишком укутывать, он не должен быть горячим на ощупь.
· Покажите слайд 12А-9-15. Скажите участникам, что медицинские работники должны рекомендовать родителям, чтобы поверхность, на которой спит ребенок, была жесткой: в идеале – жесткий матрац детской кроватки, покрытый простыней. Под спящим ребенком не должно быть никаких мягких материалов (например, подушек, пледов).
o Незакрепленные одеяла и простыни также могут представлять собой опасность. Если используются одеяла, их следует заправить по всему периметру матраца, чтобы постельные принадлежности не накрывали лицо ребенка.
o Один из способов – это уложить ребенка так, чтобы его ножки касались нижней части кроватки, а одеяло заправить по всему периметру матраца и накрыть им ребенка так, чтобы оно доходило ему только до груди.
o Другой способ: вместо того, чтобы укрывать ребенка, следует одевать его в теплую пижаму или в детский спальный мешок, чтобы голова ребенка не накрывалась постельными принадлежностями.
· Ряд случаев случайного удушения или смерти по неустановленной причине наводят на мысль об опасности совместного сна в одной кровати. Риск СВДС особенно высок, когда в одной кровати спят несколько человек, к тому же этот риск может увеличиться, если один из них находится в состоянии алкогольного опьянения или устал. Кроме того, риск СВДС выше в случае совместного сна на одной кровати с маленьким ребенком.
· Слайд 12А-9-16: Недоношенность и СВДС (скрыт). Если Вы решите показывать данный слайд, то на риск возникновения СВДС влияет вес ребенка и гестационный возраст. Если для доношенных детей риск возникновения СВДС составлял менее 1 случая на 1.000, то частота возникновения СВДС резко возрастала с уменьшением массы тела недоношенных детей при рождении: 3,8 случая на 1000 детей с массой тела при рождении от 2.000 до 2.500 г; 6,4 случая на 1000 детей с массой тела при рождении от 1.500 до 2.000 г; и 7,5 случаев на 1000 детей с массой тела при рождении менее 1000 г.
· Покажите слайд 12А-9-17. К возможным факторам защиты от СВДС относятся: грудное вскармливание, совместный сон ребенка и родителей в одной комнате, использование пустышек.
o Грудное вскармливание: Исследования сна младенцев показывают, что дети, которых кормят грудью, просыпаются легче, чем дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Это может быть одной из причин, по которой грудной вскармливание защищает от СВДС.
o Исследование, проведенное в Новой Зеландии, показывает, что у детей, вскармливаемых грудью, СВДС возникает в три раза реже, чем у детей, получающих искусственное питание.
o Однако, в то время как некоторые исследователи продемонстрировали защитное действие грудного вскармливания, другими исследователями такое воздействие выявлено не было.
o Совместный сон в одной комнате: было установлено, что риск СВДС сокращается, когда ребенок спит в одной комнате с матерью.
o Пустышки: согласно рекомендации Американской Академии Педиатрии (ноябрь 2005 года), сосание пустышки во время сна связано с сокращением риска СВДС. По подсчетам исследователей, можно было бы предотвратить одну смерть в результате СВДС на каждых 2.733 ребенка, сосущих пустышку во время сна. Следует помнить, что использование пустышки связано с повышением риска развития среднего отита приблизительно в 1,2 – 2 раза, однако частота возникновения среднего отита, как правило, ниже на протяжении первого года жизни (особенно, первых шести месяцев), тогда как риск СВДС в этот период является наиболее высоким. Однако, если ребенок привыкнет к пустышке, он может продолжать сосать ее и после достижения шестимесячного возраста, что увеличивает риск развития среднего отита. У детей, сосущих пустышки, более распространенными оказались желудочно-кишечные инфекции и колонизация ротовой полости грибками рода Candida.
· Покажите слайд 12А-9-18. В девяностые годы прошлого столетия во многих странах проводились кампании по профилактике СВДС. Результатом этих кампаний стало снижение показателей пост-неонатальной смертности.
· Слайд 12А-9-19 (скрыт). Если Вы решите показывать данный слайд, то на этом слайде показано, что частота возникновения СВДС в Англии и Уэльсе в период с 1989 г. по 1993 г. сократилась на две трети. Снижение смертности наблюдалось после проведения начатой в 1991 году кампании санитарного просвещения, в рамках которой родителям рекомендовали: 1) укладывать детей спать в положении на спине, 2) избегать перегрева, 3) не подвергать детей воздействию дыма, 4) обращаться к врачу в случае недомогания ребенка.
· Слайд 12А-9-20. На этой диаграмме представлены зафиксированные в Соединенных Штатах в период с 1983 г. по 1995 г. показатели частоты СВДС в сравнении с показателями распространенности практики укладывания детей для сна в положение на животе. Согласно имеющимся отчетным данным (1994 г.) по Соединенным Штатам, с 1992 года частота возникновения СВДС снизилась приблизительно на 20-30%. В значительной мере такое снижение объясняется выданными ААП в 1992 году рекомендациями относительно того, что здоровых детей следует укладывать спать в положении на спине. В тех странах, где показатели распространенности практики укладывания детей в положении на животе сократились более чем на 5-10%, снижение показателя частоты возникновения СВДС достигло 70-80%.
· Слайд 12А-9-21. На этом слайде показаны примеры информационных, рекламных и образовательных материалов, используемых в рамках программ по профилактике СВДС в различных странах. Эти материалы можно использовать в ходе консультаций, предоставляемых родителям медицинскими работниками. Ниже приведен пример проведения консультации:
o Начните консультацию с вопроса о том, в каком положении спит ребенок.
o Порекомендуйте родителям укладывать ребенка спать в положении лежа на спине, поскольку это сокращает риск СВДС.
o Объясните, что, несмотря на то, что некоторые дети могут благополучно спать на животе или на боку, такое положение создает опасность возникновения СВДС.
o Если у родителей есть вопросы относительно СВДС и положений во время сна, выдайте им брошюру о СВДС.
o Не соглашайтесь с доводами родителей относительно того, что ребенку можно «иногда» позволять спать на животе, потому что ему/ей «холодно», у него/неё «режутся зубки», или ему/ей «нравится спать на животике», и т.д.
· Слайд 12А-9-22. На этом слайде представлена следующая рекомендация родителям: ребенка следует укладывать спать в положение на спине. В 2000 году, исходя из новых данных, ААП объявила, что укладывание детей на спину связано с наименьшим риском и является предпочтительным положением. Важно отметить, что в настоящее время ААП и Национальный институт здоровья США рекомендуют укладывать здоровых детей спать в положении на спине. В отношении детей с такими расстройствами, как симптоматический желудочно-пищеводный рефлюкс, рекомендации относительно положения во время сна должны выдаваться с учетом потенциального риска, связанного со сном в положении на спине, в особенности, в отношении детей с глотательной дисфункцией или односторонним параличом голосовых связок, ввиду наличия у таких детей повышенного риска попадания инородного тела в дыхательные пути при вдохе. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют научные доказательства того, что рвота и попадание инородного тела в дыхательные пути представляют угрозу для здоровых младенцев. Страны, где большинство родителей перешли с практики укладывания детей в положении на животе на укладывание в положении на спине, не демонстрируют увеличения частоты сообщений о случаях удушения детей от попадания рвотных масс в дыхательные пути или от аспирационной пневмонии.
· Слайд 12А-9-23. На данном слайде представлена следующая рекомендация родителям: укладывать ребенка спать на жесткую поверхность. Под спящего ребенка не следует подкладывать мягкие материалы или предметы, такие, как подушки, стеганые одеяла, шерстяные шарфы или пледы. В качестве поверхности, на которой спит ребенок, рекомендуется использовать жесткие матрацы для детских кроваток, накрытые простыней. Не рекомендуется помещать в детскую кроватку мягкие объекты и незакрепленные постельные принадлежности: вокруг спящего ребенка не должно быть мягких предметов, например, подушек, стеганых одеял, шерстяных шарфов, пледов, игрушек с набивкой и других мягких предметов. Если для обкладывания стенок кроватки используются специальные подушки, они должны быть тонкими, плотными, хорошо зафиксированными и не «подушкообразными». Кроме того, наличие незакрепленных постельных принадлежностей, таких, как одеяла и простыни, может быть источником опасности.
· Слайд 12А-9-24. На этом слайде представлена следующая рекомендация родителям: воздержитесь от курения в течение беременности. Почти в каждом исследовании эпидемиологии СВДС выяснилось, что курение на протяжении беременности является основным фактором риска. В ходе нескольких исследований было установлено, что курение в том же помещении, где находится ребенок после рождения, представляет собой отдельный фактор риска, хотя отделение данного фактора от курения матери до рождения ребенка представляется сомнительным. Помимо риска возникновения СВДС, рекомендуется защищать ребенка от пассивного курения по целому ряду причин.
· Попросите участников ответить на следующий вопрос:
o Что вы можете сделать для профилактики СВДС в вашем медицинском учреждении?
· Обсудите их ответы, чтобы убедиться в том, что участники поняли все рекомендации относительно снижения риска СВДС.
· Вернитесь к составленному участниками списку профилактических мер в ходе активности 8. Удалите/добавьте нужные пункты в этот список.
· Покажите слайд 12А-9-25 и еще раз повторите с участниками шаги, направленные на профилактику СВДС.
· После завершения модуля, спросите у участников, есть ли у них вопросы или какие-либо неясные им моменты. Ответьте на имеющиеся у участников вопросы.
Активность 10 – Выводы (5 мин)
· В завершении работы с этим модулем необходимо спросить участников, есть ли у них вопросы, или есть ли какие то моменты, которые им не понятны. Если остались какие-либо вопросы по темам модуля, ответьте на них.
· Кратко подведите итоги работы с темами модуля, повторите основные ключевые моменты модуля.
Приложение 1.
Активность 3
| Ролевая игра. Женщина:Наташа, 22 года. Впервые беременна. Соматически здорова, во время беременности не отмечает осложнений. Состоит на учёте с 10 недель беременности. ВИЧ – статус отрицательный. В настоящее время обратилась в медицинское учреждение для рутинного осмотра. Срок беременности 36 недель. Наташа очень переживает по поводу будущего вскармливания своего ребёнка. Она видела трудности, с которыми сталкивались её сёстры при искусственном вскармливании своих малышей. Врач:Расскажите Наташе обо всех правилах грудного вскармливания, преимуществах этого метода. Проведите консультирование. |
Приложение 2.
Активность 5
| Ролевая игра. Женщина:Людмила, 27 лет, замужем на протяжении 6 лет. Соматически здорова. Данная беременность четвёртая, незапланированная, в сроке 36 недель. Имеет двоих детей в возрасте 5 и 1.5 лет. Перед вторым ребёнком был один аборт. Своих детей кормила грудью до года. Никогда прежде не использовала противозачаточные средства. Предохранялись методом прерванного полового акта. Пользоваться презервативом муж не хочет. Людмила хочет получить информацию об эффективных методах предохранения от нежелательной беременности. Врач:Проконсультируйте Людмилу по вопросу контрацепции. Проинформируйте женщину обо всех имеющихся способах, чтобы она могла принять сознательное решение. |
Приложение 3
Опасные симптомы, которые могут возникнуть у женщины в послеродовом периоде:
- Усиление кровянистых выделений из половых путей
- Зловонный запах из половых путей
- Сильная боль в животе
- Повышениетемпературыдо38ºС и более
- Появившаяся бледность кожных покровов
· Судороги
- Покраснение или болезненность молочных желез
Опасные симптомы для здоровья ребенка, при появлении которых, необходимо срочно обратиться к врачу:
· Отказ от кормления
· Рвота
· Стул с примесью крови
- Повышениетемпературыдо38ºС и более
- Температура 36 ºС и ниже, не повышающаяся после согревания
· Тяжелое дыхание или втяжение податливых участков грудной клетки
· Вялость, сниженная двигательная активность
· Возбуждение, судороги
· Покраснение или гнойное отделяемое из пупочного остатка/ранки