Основы организации хирургической помощи чрезвычайных ситуаций и в действующей армии
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО
 |
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
лекции по ВПХ
Лекция №13
Тема: Организация медицинской помощи в экстремальной чрезвычайной ситуации и действующей армии. Методы и средства обезболивания на этапах мед. эвакуации
1. Курс: 5 семестр: IX - X
2. Продолжительность лекции: 2 часа
3. Контингент слушателей: студенты лечебного факультета
4. Учебная цель: подготовить студентов к действиям в режиме чрезвычайной ситуации овладеть объемом медицинских манипуляций необходимых для выполнения в соответствии с предназначением в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени. подготовить студентов по диагностике, профилактике и лечению шоковой травмы в объеме, необходимом для выполнения обязанностей в соответствии с предназначением в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.
Студент должен:
Иметь представление об исторических фактах развития ВПХ в целом
Владеть терминологией ВПХ,
Уметь проводить все виды медицинской помощи на этапах эвакуации
Выполнить сортировку на поле боя,
Назначить адекватное лечение на этапах эвакуации
Определить показания для хирургического метода лечения на этапах
Знать распределение медицинского персонала на этапах.
Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук)
Основная
1. Травматология и ортопедия [Электронный ресурс]: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 592 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420287.html.
Дополнительная
1. Консультант врача. Ортопедия и травматология. Версия 1.1 [Электронный ресурс]: электронная информационно-образовательная система / Российская Ассоциация ортопедов и травматологов, Ассоциация медицинских обществ по качеству. - Электрон.поисковая прогр. - М. : Гэотар Медиа, 2008. - 1 эл. опт.диск (CD-ROM). - (Национальные руководства).
2. Капанджи А.И. / Верхняя конечность: физиология суставов, 6-е издание, 2008, 345с.
3. Капанджи А.И. / Нижняя конечность: функциональная анатомия, 6-е издание, 2008, 313с.
4. Капанджи А.И. / Позвоночник: физиология суставов, 6-е издание, 2008, 314с.
5. Заболевания и врожденные пороки развития опорно-двигательной системы у детей: учебник/ Б. Ш. Минасов, Т. В. Полторацкая, И. Н. Зиганшин; ГОУ ВПО БГМУ. - Уфа: 2009. - 242 с.
6. Остеопороз в практике врача первичного звена: учебное пособие / Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б. – Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. – 63с.
7. Соколов В.А.Множественные и сочетанные травмы. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.
8. Повреждения бедра и тазобедренного сустава: учебное пособие / Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Костива Е.Е. – Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. – 35с.
9. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.
10. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.
11. Campbell’s operative orthopaedics, twelfth edition / International Edition, 2013, 4637р.
12. Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. / Trauma, 6th Edition, 2008, 1245р.
13. H.-C. Pape et al. (eds.), The Poly-Traumatized Patient with Fractures, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011, 374р.
14.A. Lerner, M. Soudry / Armed Conflict Injuries to the Extremities, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011, 433 р.
15. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition / Bucholz, Robert W. Et al./ 2006, 898р.
16. Skeletal trauma:basic science, management, and reconstruction, 4e / Bruce D. Browner et al., 2008, 2315р.
17. Surgery of the foot and ankle.—8th ed. / Michael J. Coughlin, Roger A. Mann, Charles Saltzman // 2007 – 2258р.
10. Подпись автора методической разработки.
Основы организации хирургической помощи чрезвычайных ситуаций и в действующей армии
Предмет, задачи и содержание военно-полевой хирургии
Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплины, которая называется военно-полевой хирургией.
Это одна из древнейших отраслей хирургии, которая ведает вопросами организации хирургической помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации в действующей армии.
За 5, 5 тыс. лет на земле произошло 14, 5 тысяч войн (т. е. 2-3 войны в год), в которых погибло 3 млрд. 540 млн. человек. Во II Мировой войне убито 57 млн. чел., ранено - 29.
Всегда, во всех этих войнах, у всех народов, безусловно, существовала какая- то система, какая-то организация, обеспечивающая оказание хирургической помощи раненым. В войсках древней Греции, которая вела многочисленные войны, имелись специальные военные врачи. Уже во время Троянской войны среди войсковых врачей были хирурги и терапевты.
Не была исключением и русская армия. Во многих исторических документах можно обнаружить указание о том, как была организована помощь раненым: так, для остановки кровотечения применялся жгут (повраз), для перевязки ран – «убрусы», т. е. ручные платки, которые воины Ярослава Мудрого носили в своих колчанах.
Наиболее ранние сочинения по военно-полевой хирургии были изданы в Германии в 1460 году.
Наиболее выдающимся военно-полевым хирургом 16 столетия был АМБРУАЗ ПАРЕ - многосторонне образованный французский хирург и мыслитель. Именно с его именем связан прогресс в лечении огнестрельных ран. Он первым указал, что особенность огнестрельной раны определяет не отравление ее порохом, а размозженные ткани, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Говоря о прошлом военно-полевой хирургии, мы должны вспомнить сегодня немецкого хирурга ПАРАЦЕЛЬСА (16 ВЕК) - символическое имя, принятое величайшим оккультистом средневековья - Филиппом Бомбастом Ауреолом Теофрастом фон Хохенхеймом, родившемся в округе Цюриха в 1493 г. Он был мудрейшим врачем своего столетия и самым знаменитым, ибо излечивал почти всякую болезнь силою им самим изготовленных талисманов. Он не имел ни единого друга, и был окружен врагами, наизлобнейшими из которых были церковники и их клика. Понятно, что его обвинили в союзе с дьяволом, также нечего удивляться, что в конце концов он был убит одним неизвестным врачем, в возрасте сорока восьми лет. Он умер в Зальцбурге, оставив после себя много трудов, которые по сей день высоко ценятся у каббалистов и оккультистов. Многие из его изречений оказались пророческими. Он был ясновидящим высокой степени, одним из самых ученых и эрудированных философов и мистиков, и выдающимся алхимиком. Физика в долгу перед ним за открытие Азота, ФРАНЦУЗОВ АНРИ ЛЕДРАНА, ЖАНА-ДОМИНИКА ЛАРРЕЯ, РУССКИХ ХИРУРГОВ ВИЛЛИЕ, ИВАНА БУША, Н. И. ПИРОГОВА, К. РЕЙЕРА, АКИМА ЧАРУКОВСКОГО. Именно последним, штаб-лекарем и доктором медицины, было подготовлено в пяти частях руководство "Военно-походная медицина".
И, наконец, нельзя сегодня не вспомнить и профессора кафедры Медико-хирургической академии Г. И. ТУРНЕРА, который впервые начал преподавание курса военно-полевой хирургии, а в 1932 году им вместе с С. П. ФЕДОРОВЫМ И С. С. ГИРГОЛАВОМ был издан учебник ВПХ.
Что же является предметом изучения военно-полевой хирургии?
Это патогенез, клиника и методы диагностики современной боевой травмы.
Это изучение способов лечения ран и раненых и применение этих способов с учетом как особенностей и закономерностей раневого процесса, так и условий конкретной боевой обстановки. Не случайно перед Великой Отечественной войной в "Указаниях по военно-полевой хирургии" было записано: «Военно-полевая хирургия не есть неотложная хирургия, которая может перечислить всевозможные, разнообразные случаи повреждений и дать исчерпывающие указания, как практически поступать при них».
В последнем случае выбор метода и объема хирургического вмешательства диктуется не только характером, тяжестью повреждения и опытностью хирурга. В условиях полевой медицинской службы объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечение определяются чаще не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых медицинских учреждений, медицинского оснащения, времени года и состоянием погоды.
Военно-полевая хирургия, если говорить кратко - это хирургия на театре военных действий.
В современных условиях - это хирургия в условиях применения самого современного оружия, арсенал которого постоянно пополняется.
Содержание и задачи военно-полевой хирургии как раздела хирургии и военной медицины.
В решении главной задачи военно-полевой хирургии - лечение раненых на войне - следует выделять три направления, которые вместе взятые обеспечивают развитие и прогресс военно-полевой хирургии.
Первое направление - фундаментальные основополагающие вопросы боевой хирургической патологии как раздела общей патологии человека.
Таких основополагающих вопросов три:
1. Учение об огнестрельной ране.
2. Учение о раневой инфекции.
3. Общая реакция организма на боевую травму (травматическая болезнь)
Эти три вопроса всегда были в центре внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем, в последние десятилетия учение об огнестрельной ране существенно пополнилось новыми принципиально важными положениями, связанными с внедрением новых видов оружия, широким распространением многофакторных поражений, сказывается и влияние все совершенствующихся средств индивидуальной защиты.
Изменилось и значительно пополнилось в последние годы и учение о раневой инфекции. Главным здесь является изучение патогенетических особенностей некротических изменений в огнестрельной ране. Отчетливо обозначились достижения бактериологии, иммунологии, без которых уже невозможно представить лечение современных боевых повреждений. Знания этих закономерностей необходимы военному врачу. Не менее радикальные изменения произошли сегодня и в понимании общей реакции организма на травму. Еще совсем недавно все сводилось к понятию о травматическом шоке. Однако, все более ясным становится то, что шок представляет собой лишь первую, острую стадию этой общей реакции. Зародилась и развивается новая концепция, чрезвычайно важная для организации лечения раненых на войне, - концепция травматической болезни, которая включает в себя всю многопрофильность современных повреждений с формированием синдрома взаимного отягощения.
Второе направление, изучаемое военно-полевой хирургией связано с организацией хирургической помощи на войне.
На это повлияло:
а) высокая маневренность и быстрое изменение боевой и медицинской обстановки;
б) возможность возникновения массовых санитарных потерь, в том числе и в глубоком тылу, увеличение доли комбинированных поражений, обусловленных не только действием поражающих факторов современного оружия, но и разрушением АЭС, химзаводов и т. д.
в) необходимость медицинского обеспечения войск, действующих автономно.
Третье направление развития военно-полевой хирургии связано с решением вопросов лечения боевых повреждений отдельных видов в зависимости от их локализации.
Здесь особенно проявляется зависимость возможностей военно-полевой хирургии от уровня развития хирургии повреждений мирного времени.
Мы являемся свидетелями прогресса хирургии повреждений мирного времени (внеочаговый остеосинтез, эндопротезирование и многое другое).
Однако, эти достижения не могут быть сразу полностью и безоговорочно перенесены в теорию и практику военно-полевой хирургии. Они должны быть переосмыслены и дополнительно изучены применительно к особенностям современной боевой хирургической патологии.
Опыт оказания медицинской помощи в Афганистане и в Чечне показал, что в этом вопросе не должно быть поспешности.
Боевая хирургическая патология по тяжести, по своему характеру имеет существенные отличия от травм мирного времени.
Задача военно-полевой хирургии в связи с этим состоит в том, чтобы правильно учитывать эти отличия, но и в то же время не возводить боевые повреждения в разряд уникальных, абсолютно не сопоставимых с повреждениями мирного времени.
Другое непременное условие внедрение достижений клинической хирургии в военно-полевую, связано с особенностями материального оснащения. Дело в том, что все этапы медицинской эвакуации военного времени имеют штатное оснащение, приспособленное к работе в полевых условиях. В то же время внедрение достижений мирного времени требует использования дорогостоящего, громоздкого и нередко хрупкого оборудования современных клиник. Следовательно, на повестке дня стоит задача создания отечественного компактного портативного медицинского оборудования, диагностических и лечебных средств, пригодных для длительного хранения и использования в полевых условиях. Таким образом, широкому внедрению новых методов лечения раненых на войне должна предшествовать апробация этих методов в соответствующей обстановке с целью уточнения показаний и противопоказаний к их использованию на конкретном этапе медицинской эвакуации. Таковы общий объем и содержание знаний, которые включает курс военно-полевой хирургии.
Характеризуя военно-полевую хирургию как отдельную дисциплину, можно указать на то, что уже в самом ее названии дается некоторая характеристика этого предмета. Для того, чтобы лучше понять все особенности военно-полевой хирургии, целесообразно перечислить те элементы, которые выделяют этот раздел хирургии из всех других хирургических дисциплин.
Первое и самое существенное отличие военно-полевой хирургии от всех других хирургических дисциплин заключается в том, что военно-полевая хирургия характеризуется, если так можно выразиться, массовостью хирургической работы вследствие внезапного и неравномерного появления массовых санитарных потерь. Из этого отличия вытекают и все последующие особенности.
Известно, что Николай Иванович Пирогов назвал войну травматической эпидемией, имея при этом в виду, что всякая эпидемия характеризуется большим числом лиц, нуждающихся в оказании помощи. Так и войну с точки зрения военно-полевого хирурга можно назвать эпидемией, т. к. во время войны приходится иметь дело с множеством людей, нуждающихся в различных видах хирургической помощи. Н. И. Пирогов очень емко определил эту особенность: "На войне лечат раненых, а не раненого". Крупный военно-полевой хирург А. А. Вишневский сформулировал правило военно-полевой хирургии: "Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия".
Говоря об особенностях военно-полевой хирургии, на следующее место следует поставить то, что в условиях массовой работы важнейшее значение принадлежит организации дела. Характеризуя значение организации хирургической работы, Н. И. Пирогов писал: «От администрации, а не от медицины зависит то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не требующая отлагательства». Придавая большую роль организации медицинской помощи в дни войны, Н. И. Пирогов писал: «Если врач в этих условиях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей». Высказанная великим хирургом мысль не только не умаляет необходимости знания хирургии, но и предполагает это. Еще на 14 съезде Российских хирургов в декабре 1916 года академик Вельяминов так характеризовал условия работы военных врачей в русской армии: «К сожалению, у нас почти во всех ведомствах и организациях врачи оттесняются от административной и организационной деятельности, и нам, врачам, приходится меньше бороться со смертью, чем с теми препонами, кои нам ставят администраторы -не врачи в нашем специальном деле. Особенно страдаем от такой постановки дела именно мы - хирурги, и страдают сотни тысяч наших пациентов». Организация должна быть неотъемлемой частью военно-полевой хирургии, ибо только тогда сможет хирург оказать необходимую помощь раненым даже в самых неблагоприятных условиях.
П. А. Куприянов в одном из своих трудов по поводу необходимости правильного сочетания организационных и лечебных принципов во время войны писал так: « В современных условиях ведения военных действий и при настоящем уровне наших медицинских, в частности, хирургических знаний недостаточно действовать только административно или сперва административно, а затем врачебно. Современные условия предъявляют нам требования действовать и административно и врачебно одновременно и сочетанно; при этом хирургическая помощь должна быть активной, массовой и подчиняться единым принципам военно-полевой хирургии, господствующим на всех этапах эвакуации".
Однако, на практике не всегда имеет место органическое сочетание лечебных и административных способностей. Вот один из примеров, который приводит Е. И. Смирнов в книге «Война и военная медицина»: «На Южный фронт главным хирургом был назначен проф. Ф. Ф. Березкин. Работая ведущим хирургом в главном военном госпитале он пользовался там заслуженным авторитетом среди врачей и больных благодаря своей эрудиции и чуткости к людям, скромности и тактичности обращения с сослуживцами. Казалось бы, большие теоретические и практические знания в области хирургии, в том числе и травматологии, занимающей большое место в военно-полевой хирургии, давали основания полагать, что должность главного хирурга фронта, обязанности и права, вытекающие из нее, не должны были представлять для него трудности. Но оказалось не так. Обязанности и права главного хирурга, да еще и в условиях стратегической обороны, требовали от него большой оперативности в работе, четко выраженной целеустремленности, требующей выделять главное от второстепенного и проявлять при этом настойчивость и твердость характера в достижении главной цели. Все это, как видно, оказалось Березкину не по плечу, и он настоятельно просил меня освободить его от этой должности, что и было сделано в ноябре 1941 года».
После этого он был назначен начальником кафедры в Куйбышевскую военно-медицинскую академию.
Другой существенной особенностью ВПХ является постоянная готовность хирургических учреждений к перемещению в новые места и к работе в самых разнообразных условиях. Полевые хирургические учреждения должны уметь работать зимой и летом, в жаркую погоду и трескучие морозы, в лесу и в разрушенном городе, а иногда и в подвале разрушенного дома. Это так же особенность военно-полевой хирургии, которая не встречается ни в каких других разделах хирургии.
Главный хирург Советской Армии А. А. Вишневский в своем дневнике, который стоит того, чтобы каждый военно-полевой хирург имел его у себя, так описывает обстановку, относящуюся к 1941 году: «Решили отправиться на площадку сахарного завода, где приказали вчера развернуть госпиталь и откуда происходит погрузка раненых в эшелоны. Открытые платформы с ранеными стоят там же, где стояли вчера, отовсюду стоны, все просят пить. Среди раненых лежат и мертвые. Несколько сестер и один врач беспомощно мечутся по многочисленным платформам.»
Дальше автор пишет о том, какими приемами удалось ликвидировать создавшееся положение. О той обстановке, какая иногда может создаваться на войне, можно найти в дневнике А. А. Вишневского еще одно упоминание: «В госпитале 700 раненых, и несмотря на то, что хирурги работают круглосуточно, на 15 столах без отдыха, разгрузиться не могут. У двоих от долгого стояния за операционным столом так отекли ноги, что невозможно было снять сапоги, пришлось разрезать голенища». Вряд ли нужно говорить о том, что такая нагрузка требует от военного хирурга особых качеств.
Подобного рода ситуации возникали и в других странах. Известный французский писатель Анри Барбюс в своей книге «Огонь» писал: «Вся эта толпа накатывается, скапливается и стонет на перекрестке, где открываются отверстия входа перевязочного пункта. Врач размахивает руками и орет, чтобы оставили хоть немного свободного места от этого прилива, бьющего в преддверие убежища. Под открытым небом у входа он наскоро перевязывает раненых. По слухам, он и его помощники за целый день и за целую ночь не отдыхали ни минуты. В этой узкой впадине на перекрестке рвов мы ждем два часа, мы зажаты, стиснуты, почти задушены, ослеплены, мы напираем друг на друга, словно скот в тесном вагоне, пропитанном запахом мяса и крови». Это, конечно, пример плохой организации. При быстрой и правильной сортировке раненых подобные скопления можно было предотвратить или быстро ликвидировать. Еще выдержки из немецкой литературы: «Раненые и умирающие тысячами лежали повсюду, стонущие, хнычущие, замерзающие, бредящие, молящиеся, но большинство их покорно примирились с выпавшими на их долю страданиями и впали в апатию. Они лежали вплотную друг к другу в подвалах разрушенных зданий». «В длинном, примитивно оборудованном помещении находится то, что в нормальных условиях именуется операционным залом. Столы и два складных столика с бурой резиновой клеенкой, допотопные лампы, которым место только в музее. На школьной скамье разложены хирургические инструменты и перевязочный материал, слева в шкафчике без дверок - медикаменты, перед ним тазик для умывания. На обоих операционных столах днем и ночью идет работа. Здесь работает трое врачей в забрызганных кровью халатах, ни на кого, ни на что не глядя. Смены им нет. Режут, пилят, ампутируют, пока не падают от усталости. В месяц через это помещение проходит полторы тысячи человек».
Все это приведено для того, чтобы показать значение тяжелых условий труда хирурга и огромное значение проведения правильных организационных мероприятий. Отсюда вытекает еще одна особенность ВПХ - зависимость хирургических мероприятий от изменяющейся боевой и медико-тактической обстановки. Хирургия в военно-полевых условиях вынуждена приспосабливаться к военной обстановке, которая сама чрезвычайно изменчива.
Характерной чертой ВПХ является постоянное, хроническое, иногда очень резко выраженное несоответствие между потребностями оказания раненым хирургической помощи и наличием сил и средств, которых всегда на войне не хватает. Поэтому каждый врач - потенциальный хирург.
Важность изучения ВПХ врачами всех специальностей.
До самого недавнего времени военно-полевая хирургия была по существу хирургией только огнестрельных ранений, так как все раненые поражались только огнестрельным оружием. Это были пулевые, осколочные раны. И военно-полевая хирургия совершенно правильно называлась "хирургией огнестрельных ранений". В настоящее время положение в значительной степени изменилось, так как наряду с огнестрельным оружием появилось оружие и неогнестрельное. Появились такие вязкие зажигательные смеси, как "напалм", появились отравляющие вещества. Разрабатывается бактериологическое, химическое оружие, оружие объемного взрыва, лазерное оружие, инфразвуковое и т. д.
Таким образом, военно-полевая хирургия в наше время уже не может называться хирургией только огнестрельных ранений, может случиться, что нам придется иметь дело и с другими видами повреждений.
Признавая справедливость высказанных положений, все же не следует впадать в крайности. Иногда говорят, что огнестрельная рана для будущих ранений дает лишь какой-то ничтожный процент поражений, поэтому якобы нужно ориентироваться только на поражения, которые вызываются ядерным оружием.
Это не так, это заблуждение, которое опровергается ходом истории и войн: военные действия на Ближнем Востоке, в Афганистане, в Ливане, Никарагуа.
Таким образом, характер повреждений, которые встречаются на войне и которые лечит военно-полевой хирург (множественные, сочетанные, комбинированные, отличающиеся большой тяжестью) - так же существенно разнятся от повреждений, с которыми сталкивается травматолог мирного времени.
Наконец, важнейшей особенностью современной ВПХ является то обстоятельство, что ее организация основана на основополагающем принципе лечебно-эвакуационного обеспечения, принятого в ВС - принципе этапного лечения раненых в сочетании с их эвакуацией по назначению. Как известно, сущность системы этапного лечения состоит в вынужденном расчленении медицинской помощи и последовательном и преемственном ее оказании на медицинских пунктах и в лечебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации раненых и больных. При этом лечебные мероприятия проводятся с учетом необходимости дальнейшей эвакуации раненых, а эвакуация организуется с учетом состояния раненых и их нуждаемости в лечебных мероприятиях.
В основу организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации во время войны положены следующие основные принципы:
- единое понимание сущности и патогенеза патологического процесса при боевых повреждениях, обусловливающие единство методов лечения;
- единая лечебно-эвакуационная система, принятая в Вооруженных Силах;
- единая классификация и единая терминология боевых поражений и четкая медицинская документация, обеспечивающая преемственность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.
Никаких «школ» и «партизанских действий», противоречащих этому, на войне быть не может.
Особенности военно-полевой хирургии Е. И. Смирнов определил следующим образом:
1. Объем и характер медицинской помощи в полевых учреждениях войскового и армейских тыловых районов определяются не столько медицинскими показаниями, сколько боевой и медико-санитарной обстановкой, которая не всегда выступает в качестве объективной закономерности. Ее отрицательное влияние на объем медицинской помощи раненым может явиться следствием грубых ошибок в руководстве медицинским обеспечением боевых действий войск.
2. Организация работы лечебных учреждений полевой медицинской службы резко отличается от таковой в эвакогоспитале фронтового тылового района, особенно тыла страны. Прием, сортировка и хирургическая обработка большого количества раненых составляют главную особенность работы полевых учреждений. Она предъявляет специальные требования к подготовке хирургов и их расстановке в медицинских учреждениях, распределению помещений по подразделениям, их оборудованию и материальному обеспечению.
3. Боевые санитарные потери по месту, времени и числу, разнообразию и тяжести повреждений, особенностям течения и проценту осложнений шоком и газовой гангреной, а так -же по сложности их диагностики составляют специфику работы хирургов полевой медицинской службы, которая мало представлена или отсутствует в эвакогоспиталях фронта и тыла страны.
4. Боевые санитарные потери в частях и соединениях возникают неодновременно и крайне неравномерно. Это диктует для каждой операции особые требования к заблаговременному сосредоточению медицинских учреждений как по количеству, так и по профилю и месту их дислокации, которые отвечали бы потребностям группировок войск и выполняемым ими задачам, а учреждения, предназначенные принимать раненых из частей и оказывать им впервые квалифицированную хирургическую помощь должны каждый раз определять объем хирургических вмешательств исходя из ожидаемого количества раненых и с учетом своих физических возможностей.
Важно выбрать правильную хирургическую тактику в конкретной боевой обстановке, которую тот же Е. И. Смирнов более четко определил следующим образом: «Хирургическая тактика есть определение объема и выбора метода хирургических вмешательств на медицинских этапах эвакуации, особенно войскового и армейского, а временами и фронтового районов. Они различны на каждом этапе и всякий раз определяются элементами конкретной боевой и медицинской обстановки. В этом заключается вся сложность военной медицины и ее большого раздела - военно-полевой хирургии. Этим диктуется необходимость особо готовить военно-медицинских руководителей и практических врачей, предназначенных работать в сложных условиях полевой медицинской службы».
Военно-полевая хирургия мужала и крепла в период Великой Отечественной войны. О правильности ее положений свидетельствует то, что ежемесячно в действующую армию военные медики возвращали 350-400 тысяч раненых, имеющих боевой опыт, а ежесуточно 12-13 тысяч человек, т. е. почти 2 дивизии того времени.
Это стало возможным потому, что в годы войны удалось реализовать наиболее эффективную систему медобеспечения - систему этапного лечения с эвакуацией по назначению. У истоков этой системы стоял такой виднейший военно-полевой хирург как В. А. Оппель.
Эта система и легла в основу военно-медицинской доктрины:
- единое понимание патологического процесса;
- единые взгляды на методы лечения;
- единая мед. документация;
- своевременность, преемственность и последовательность выполнения медицинских мероприятий.
В годы войны эта система подвергалась некоторым коррективам и проверке на жизнеспособность. Во многом это произошло потому, что во главе хирургической службы в центре и на местах стояли такие выдающиеся специалисты как Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав,
В. С. Левит, В. Н. Шамов.
Главными хирургами фронтов были наиболее известные отечественные хирурги - профессора:
1. Александр Иванович Арутюнов (Северо-Кавказский фронт).
2. Михаил Никифорович Ахутин (1-й Украинский фронт).
3. Александр Николаевич Бакулев (Резервный фронт).
4. Станислав Иосифович Банайтис (3-й Белорусский).
5. Федор Федорович Березкин (Южный фронт).
6. Евгений Александрович Бок (Карельский).
7. Александр Александрович Вишневский (Волховский).
8. Григорий Маркович Гулевич (Прибалтийский).
9. Борис Дмитриевич Добыгин (4-й Украинский).
10. Николай Николаевич Еланский (2-й Белорусский).
11. Иррадион Александрович Зварыкин (3-й Прибалтийский).
12. Иван Николаевич Ищенко (Сталинградский).
13. Анатолий Анатольевич Казанский (Карельский).
14. Иван Алексеевич Кроворотов (Калининский).
15. Николай Иванович Кукуджанов (Кавказский).
16. Петр Андреевич Куприянов (Ленинградский).
17. Павел Николаевич Напалков (2-й Белорусский).
18. Виталий Ильич Попов (Донской).
19. Алексей Сергеевич Ровнов (Дальневосточный).
20. Петр Лазаревич Сельцовский (Западный).
Научно-технический прогресс ХХ века сказался, главным образом, на качественной и количественной характеристике вооружения - ракетно-ядерного, химического, биологического, объемного, высокоточного, минно-взрывного, микроволнового, инфракрасного, геофизического и цитологического оружия.
Военно-полевая хирургическая доктрина (по П. Г. Брюсову):
-максимальное сокращение этапов эвакуации и использование возможностей для одномоментного оказания хирургической помощи;
-допустимость изменений установленного объема хирургической помощи на передовых этапах в зависимости от боевой и медицинской обстановки;
-проведение объективной оценки степени тяжести ранения и состояния раненого с введением критериев прогноза;
-сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны;
-придание основного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
-возрастание значимости специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи;
-четкая организация и последовательность в оказании хирургической помощи при сочетанных и множественных ранениях;
-широкая специализация хирургической помощи, придание первостепенного значения неотложной специализированной помощи и приближение ее к передовым лечебным учреждениям.
Военно-полевая хирургическая доктрина (принятая на XXXV Пленуме УМС ГВМУ):
- единый подход к лечению ран от современных видов обычного оружия (ранняя полноценная хирургическая обработка, ранняя антибиотикопрофилактика, закрытие раны преимущественно первично-отсроченным швом);
- последовательность и унифицированный подход к оказанию хирургической помощи (с учетом тяжести поражения, особенно при сочетанных и множественных ранениях), привлечение специалистов к лечению на основе объективного определения объема и последовательности хирургических вмешательств (по возможности обеспечивать одновременное проведение операций на разных анатомических областях, не допуская при этом отягощения состояния раненых);
- построение лечебно-эвакуационной системы с максимальным сокращением этапов эвакуации, стремление к одномоментному оказанию исчерпывающей хирургической помощи при своевременном обеспечении специализированного лечения, максимальное сохранение функций органов и систем после оперативного вмешательства, организации ранней (неотложной) специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетанной травмой, множественными ранениями и шоком, с применением рациональной тактики лечения на всех этапах медицинской эвакуации;
- объективная оценка тяжести ранения и состояния раненого на основе критериев прогноза.
Воплощение в жизнь этих положений требует внесения значительных дополнений в организацию работы медицинской службы с учетом современных возможностей военной медицины и технической оснащенности войск:
- реорганизация медицинской службы, обеспечивающая повышение ее мобильности и маневра;
- введение тактической, стратегической и внутриконтинентальной авиамедицинской эвакуации;
- создание подвижных МОСН;
- широкое использование подвижных отрядов специализированной медицинской помощи и ряд других.
Движение раненых в системе этапного лечения должно соответствовать нуждаемости их в медицинской помощи.
Движение всех пораженных по всем этапам - это организационный дефект.
Об этом еще в 1943 году писал Е. И. Смирнов. Принцип приближения медицинской помощи предполагает максимальное сокращение сроков доставки.
Особо мне хочется отметить помощь, которая ранее называлась первой медицинской, а в соответствии с решениями 36 расширенного Пленума Ученого Медицинского Совета ГВМУ - называется первой помощью, с тем, чтобы подчеркнуть значение не только медицинских, но и других мероприятий для спасения жизни раненых, само - и взаимопомощи. Важно обучение, но прежде чем учить, надо научиться самим.
То, к чему мы сегодня пришли, рождалось не в раз и не сразу. Это плод деятельности многих отечественных военно-полевых хирургов, и разговор об их заслугах следует начать с краткой характеристики основоположника отечественной военно-полевой хирургии
Н. И. Пирогова (1810-1881 гг.)
С именем Н. И. Пирогова связано так много в хирургии, что не хватило бы и несколько лекций для освещения его деятельности. Поэтому я отошлю Вас к имеющимся по этому вопросу публикациям.
В конспективном плане лишь перечислю его основные заслуги в военно-полевой хирургии.
1. Н. И. Пирогов впервые в мире предложил и применил сортировку раненых, из которой впоследствии выросло все лечебно-эвакуационное обеспечение раненых. Не случайно говорят, что если бы Н. И. Пирогов сделал только это, то и этого было бы достаточно для увековечивания его имени.
2. С именем Н. И. Пирогова связано применение эфирного наркоза при операциях в полевых условиях.
3. Н. И. Пирогов обосновал и был ярым сторонником принципа сберегательного лечения при боевых повреждениях.
4. Впервые в мире и в массовом масштабе он применил на войне гипсовую повязку при огнестрельных переломах.
5. Также впервые в мире он организовал институт медицинских сестер на войне, что в значительной степени способствовало улучшению ухода за ранеными.
6. Н. И. Пирогову мы обязаны тем, что и сегодня мы имеем классическое описание клинической картины травматического шока, учение о травмах и местной асфиксии тканей.
7. Велик вклад Н. И. Пирогова в оперативную хирургию и топографическую анатомию. Классический атлас замороженных срезов способствовал совершенствованию многих хирургических вмешательств при боевой патологии.
8. С именем Н. И. Пирогова связан целый ряд оригинальных оперативных методик (ампутации по Н. И. Пирогову, перевязки сосудов по Н.И. Пирогову и т. д.)
9. Ему принадлежит идея создания маневренного коечного фонда на войне. Он широко пропагандировал госпитальные палатки для размещения раненых.
10. С именем Н. И. Пирогова связано такое архиважное дело, как обучение личного состава приемам само - и взаимопомощи.
Высока оценка соотечественников, данная Н. И. Пирогову.
Выдающийся отечественный хирург Н. В. Склифософский писал так: «Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться. Начала, внесенные в науку (анатомию, хирургию) Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи».
С. С. Юдин: «Я не ошибусь, утверждая, что в середине прошлого века Н. И. Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, как хирург военно-полевой, Н. И. Пирогов не имел себе равного во все века, в любой стране, у всех народов.»
Потому не случайно забальзамированное тело Н. И. Пирогова бережно хранится в склепе в его усадьбе Вишенки под Винницей.
В ИСТОРИЮ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ ЗОЛОТЫМИ БУКВАМИ ВПИСАНО ИМЯ В. А. ОППЕЛЯ (1872-1932). Его деятельность была связана с Военно-медицинской академией, где он занимал должность начальника кафедры военно-полевой хирургии.
Ученик С. П. Федорова, он много сделал для хирургии вообще и военно-полевой хирургии, в частности. Е. И. Смирнов: «У В. А. Оппеля учился в академии. Меня поражали его эрудиция и талант изумительного педагога и блестящего лектора, щедро одаренного ораторским искусством». (А, между тем, В. А. Оппель брал уроки этого искусства).
В. А. Оппель был горячим пропагандистом активного направления в ВПХ. Он указывал на несоответствие существовавших форм оказания помощи современным требованиям хирургии. Разработал этапное лечение раненых.
(Мозг В. А. Оппеля хранится в музее II медицинского института С. -Петербурга. Кабинет Оппеля на кафедре ВПХ ВМА).
РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВПХ СВЯЗАНО С ИМЕНЕМ Н. Н. БУРДЕНКО. ЭПИТЕТЫ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПОСТАВИТЬ РЯДОМ С ЕГО ИМЕНЕМ, СКОРЕЕ ДЕКЛАРИРУЮТ, ЧЕМ ПОЯСНЯЮТ ВСЮ НЕЗАУРЯДНОСТЬ ЛИЧНОСТИ Н. Н. БУРДЕНКО.
Еще будучи студентом Николай Нилович участвовал в Русско-японской войне 1904-1905 г. Затем- опыт 1-ой Мировой войны, Советско-финляндской. С первых дней Великой Отечественной войны - он главный хирург Красной Армии.
Его заслуги перед ВПХ:
1) разработка организационных принципов ВПХ;
2) разработка рациональной системы оказания хирургической помощи;
3) разработка единых установок для хирургов в отношении объема и характера хирургической помощи;
4) развитие специализированной помощи;
5) проблема лечения огнестрельных ран;
6) создание указаний и руководящих документов по ВПХ.
Первый из медиков Герой Социалистического Труда, первый президент АМН.
Таким образом, я думаю, что вы имели возможность убедиться в том, что наша дисциплина нужна, в ней есть что изучать врачу любой специальности и особенно военным врачам, проходящим службу в войсках, которые и в мирное время воюют.
Если сформулировать требования, предъявляемые к выпускникам высшего военно- медицинского учебного заведения, то они выглядят следующим образом:
1. Умение работать при массовом поступлении раненых (профессиональная и психологическая подготовка).
2. Умение оказывать помощь в экстремальной обстановке.
3. Умение расчленять медицинскую помощь по этапам с сохранением преемственности.
4. Знание оперативно-тактических вопросов современной войны и организационных принципов медицинского обеспечения войск.
З А К Л Ю Ч Е Н И Е:
Вся история военно-полевой хирургии является, в сущности, процессом решения задач все возрастающей сложности.
Ныне военно-полевая хирургия вновь стоит перед новыми и весьма трудными проблемами.
Эти проблемы могут решить лишь военные врачи, воспитанные на революционных и боевых традициях лучших представителей отечественной медицины.
Еще Пирогов, хорошо знавший качества русского военного врача и высоко ценивший их, писал, вспоминая свою поездку на Кавказ: «Врачи в действующих отрядах всегда готовы под неприятельскими выстрелами подавать пособие раненым, и не было ни одного случая, когда бы врача на Кавказе обличили в неготовности идти навстречу опасности, напротив, много раз уже случалось, что они были ранены, убиты: был даже случай, когда один врач должен был принять команду ротой и взял завал; были случаи, что один врач должен был перевязать при ночном нападении до 200 раненых. Во время господствовавшей холеры на руках одного бывали целые сотни холерных больных, и никогда не было слышно, чтобы начальники жаловались на нерадение или беспечность врача».
А вот как отзывается о военных медиках Маршал СССР И. Х. Баграмян на страницах книги мемуаров (Баграмян И. Х. «Так начиналась война», стр. 367): «Не могу не упомянуть о подвиге наших военных медиков. В окружении осталось немало раненых воинов. Их тяжкую участь добровольно разделили военные врачи, фельдшера и медицинские сестры. Они не покинули своих подопечных, оказывая им помощь до последней возможности, и очень часто во время этого жертвовали жизнью. Врачи-патриоты отдавали все силы, чтобы поставить раненых на ноги и помочь им избежать плена. Скольких солдат и офицеров они вернули в строй!».
Ныне резко возросли требования к качеству работы военно-медицинских учреждений, к укреплению дисциплины и организованности их личного состава, тщательной отработке взаимодействия военно-медицинской службы видов Вооруженных Сил и родов войск, повышению ответственности за выполнение приказов и планов боевой учебы, организацию полевой выучки, сокращение сроков приведения частей и подразделений в боевую готовность, образцовое несение дежурства.
Поэтому теперь, как никогда, тесно сомкнулись в неразрывное целое вопросы обучения и воспитания, дисциплины и морально-психологической подготовки медицинского состава.
Развитие ВПХ зависит от уровня развития науки, техники, медицины, хирургии в целом, состояния военной науки, развития общества.
Что нужно для того, чтобы достичь этого действительно высокого уровня?
Глубоко, в полном объеме овладеть программным материалом вуза важно, совершенно необходимо. Но одного этого недостаточно. Надо научиться постоянно совершенствовать свои знания, вырабатывать навыки исследователя, широкий теоретический кругозор. Без этого трудно ориентироваться во все увеличивающемся объеме, в растущем потоке научной информации.
Прогресс медицинской науки за послевоенные годы значителен, задача заключается в том, чтобы разумно применить достижения медицины мирного времени в боевой обстановке. Здесь требуется большая осторожность и осмотрительность, не следует отметать без нужды старые, простые, апробированные методы диагностики и лечения. В этом отношении поучительны слова академика А. А. Вишневского о том, что чем мощнее средства поражения, чем больше поток раненых, тем проще и надежнее должны быть способы оказания помощи. Чтобы военный врач был готов к оказанию помощи раненым во время войны, необходимо постоянно совершенствовать лечебно-диагностическую работу и расширять объем помощи в войсковом звене медицинской службы, превращая его в подлинный лечебно-профилактический центр.
В этих условиях существующее всегда во время войны несоответствие между потребностью и возможностью в оказании медицинской помощи станет еще более очевидным.
Поэтому в настоящее время изыскиваются такие формы и методы работы, которые позволят при минимальной затрате времени резко повысить производительность и эффективность труда медицинского персонала.
Это касается в первую очередь дальнейшего совершенствования медицинской сортировки, внедрения экспресс - методов диагностики состояния раненых и прогноза как с помощью простейших таблиц, номограмм, так и полевых мониторов, работающих на минимальном числе простых, но высокоинформативных параметров.
Увеличение пропускной способности этапов и сокращение сроков оказания медпомощи немыслимо без расширения объема в первую очередь среднего медперсонала. Для этого разрабатываются стандартные схемы лечения различных боевых повреждений и их осложнений, внедряется бригадно-поточный метод работы, при котором помощь раненому расширяется на ряд этапов, выполняемых последовательно различными лицами из состава медицинской бригады.
Успех лечения раненых в современной, высоко маневренной войне - в максимальном приближении квалифицированной медпомощи путем современного выдвижения сил и средств медслужбы к очагу массовых санитарных потерь и в совершенствовании различных эвакуационно-транспортных средств, позволяющих быстро доставлять раненых в госпиталь. Чтобы эффективно оказывать помощь раненым, необходима четкая организация всей системы этапного лечения с эвакуацией по назначению с разумным использованием всего арсенала современных технических средств и методов лечения.
В этом плане особого внимания заслуживает полноценная первая помощь. Особое значение приобретает создание кровоостанавливающих жгутов, средств иммобилизации, противошоковых препаратов.
Вместе с тем, по опыту в Афганистане, у 61,1% она была неполноценной; 18 - 20% - некачественная транспортная иммобилизация; 20-25% - плохо наложен жгут, у 22% - необоснованно наложен жгут. Обезболивающие вводились только 68%, профилактическое применение антибиотиков - лишь у 10-15%.
Стремление снять боль при ранениях во время войн существовало всегда. Вместе с тем снятие боли, применение противоболевых средств носило случайный характер (дурман, сок мандрагоры, опий и т. д.). Н. И. Пирогов писал, что "человек, упившийся вином, не чувствителен к боли". Именно Н. И. Пирогову-основоположнику военно-полевой хирургии, мы обязаны рождением военно-полевой анестезиологии. Применив эфир в полевых условиях, при осаде крепости САЛТЫ (1847 г.), Н. И. Пирогов отмечал, что «отныне эфирование на поле брани, так же как и скальпель будет обязательным при осуществлении оперативных пособий». Во время Крымской кампании (1854-1856 гг.) все операции проводились под хлороформным наркозом.
С начала XX-столетия появляются новые обезболивающие средства: хлорэтил, закись азота, местные анестетики - сначала кокаин, а затем и новокаин. Большую роль в распространении местного обезболивания в войсковом районе сыграл русский военный врач Р. Р. Вреден (1904-1905 гг).
В 1904 г. Н. И. Кравков предлагает новый неингаляционный наркотик - гедонал, который и применяется в клинике профессора С. П. Федорова Военно-медицинской академии, где осуществляется первая в мире операция под внутривенным наркозом -ампутация голени. С тех пор внутривенный наркоз получил название «русского наркоза».
Выдающийся русский военно-полевой хирург В. А. Оппель продолжал развивать идею об обезболивании на войне. Во время I мировой войны он ратовал за применение наркоза не только в госпиталях, но и в перевязочных пунктах. Он, кроме того, вскрыл существенный недостаток спинно - мозговой анестезии кокаином, особенно при свежих ранениях, сопровождавшихся коллапсом и гиповолемией. В тыловых же госпиталях наряду с наркозом спинно - мозговая анестезия находит широкое применение.
В дальнейшем развитие обезболивания в нашей стране и за рубежом пошло разными путями. Методы местного обезболивания, особенно разработанные школой А. В. Вишневского «метод тугого ползучего инфильтрата», находят широкое применение. Было очевидно, что методы обезболивания в военной обстановке должны быть иными, чем в мирное время.
Перед II-й мировой войной проводилась апробация местной анестезии в военно-полевых условиях. Для этого были созданы группы хирургов, которые в войсковом районе проводили операции под местной анестезией (в Монголии у реки Халхин-Гол, у озера Хасан и т. п.). Один из крупнейших военно-полевых хирургов М. Н. Ахутин, давая отзыв о применении местной анестезии, писал, что она очень поможет врачам в полевых условиях, однако общее обезболивание (наркоз) снято быть не может. Аналогичные данные были представлены и другими видными хирургами, работавшими в военно-полевых условиях во время войны с Финляндией. Так, по данным П. А. Куприянова, при обширных размозженных ранах местная анестезия себя не оправдала и иногда была причиной недостаточно радикальной обработки. В анестезиологический набор для общего обезболивания входили эфир, хлороформ. гексенал. На применении хлороформа настоял Н. Н. Бурденко, подчеркивая его преимущество перед эфиром. Гексенал применялся редко, ибо его начали апробировать с 1937-1938 гг., и опыт его использования был мал.
В инструкции по неотложной хирургии, опубликованной в 1940 г., и в «Указаниях по военно-полевой хирургии» (1941 г.) рекомендовалось индивидуализировать выбор обезболивания в зависимости от состояния раненого, характера операции, медико-тактической обстановки, квалификации и степени освоения хирургом или его помощниками того или иного вида анестезии.
Показаниями к обезболиванию были:
1) проникающие ранения живота;
2) хирургическая обработка ран таза;
3) ранения бедра с повреждением костной ткани;
4) ампутации;
5) множественные ранения.
Агональное состояние характеризуется отсутствием сознания и глазных рефлексов. АД и пульс на периферических артериях не определяются. Пульс на сонных артериях слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Дыхание редкое, судорожное или частое глубокое. Продолжительность его от нескольких минут до нескольких часов.
Клиническая смерть - состояние, характеризующееся прекращением функций центральной нервной системы, дыхания и сердечной деятельности, т. е. отсутствие проявления жизни. Однако основные обменные процессы продолжаются за счет анаэробного гликолиза, хотя и резко снижены. Период клинической смерти продолжается 5-7 минут.
В тканях организма ещё не наступает за это время необратимых изменений, что делает возможным оживление организма.
Вполне понятно, что чем раньше будет осуществляться борьба с возникшими нарушениями, тем благоприятнее исход. Какая бы причина ни лежала в основе возникновения терминального состояния, мероприятия по борьбе с ним должны быть направлены на восстановление сердечной деятельности, функции внешнего дыхания и борьбу с метаболическим ацидозом и нарушениями обмена веществ.
Организация анестезиологической и реаниматологической помощи.
Существенные особенности организации анестезиологической и реаниматологической помощи в военных условиях определили необходимость введения этого вида помощи в специальную область военной медицины. Военная анестезиология и реаниматология призвана решать следующие основные задачи:
а) расширенно использовать современные возможности профилактики и устранения опасных для жизни функциональных расстройств у раненых на догоспитальном этапе;
б) обеспечивать квалифицированное лечение шока и других терминальных состояний в военно-полевых лечебных учреждениях;
в) обеспечивать анестезию и поддерживающую терапию при операциях и перевязках.
Первая помощь.
Оказание помощи на поле боя (на пограничной заставе) по понятным причинам значительно сложнее, чем на месте происшествия при несчастных случаях в мирное время. Из большого перечня средств и методов, которыми располагает анестезиология и реаниматология, на первом этапе в условиях активных боевых действий могут найти применение лишь немногие. Самые простые из них предназначены для использования непосредственно на месте поражения:
- подкожное и в/мышечное введение промедола из шприц - тюбика аптечки (АИ);
- временная остановка кровотечения наложением жгута или давящей повязки;
- иммобилизации подручными средствами;
- восстановление проходимости дыхательных путей посредством механической очистки полости рта и носоглотки, придание раненому фиксированного удобного положения, введение воздуховода (при оказании помощи санинструктором);
- герметизация раны грудной клетки при открытом пневмотораксе при помощи пакета перевязочного медицинского индивидуального;
- искусственная вентиляция легких методом "рот в рот" или "рот в нос" или при помощи воздуховода (санинструктор);
- непрямой массаж сердца.
Доврачебная помощь.
В медицинском пункте пограничной комендатуры возможности для устранения тяжелых функциональных расстройств и профилактики шока немногим лучше, чем на погранзаставе или на поле боя. Но некоторые неотложные элементы помощи в медицинском пункте комендатуры могут быть выполнены более квалифицированно и в несколько лучших условиях. С целью восстановления проходимости дыхательных путей при резко выраженном нарушении дыхания здесь можно с помощью простейшего отсасывающего аппарата удалить слизь и кровь из верхних дыхательных путей, раненым в коматозном состоянии - ввести воздуховод. Наличие на оснащении в медицинском пункте кислородных ингаляторов позволяет в отдельных случаях применить кислород. Включение в фельдшерский комплект шприцев одноразового использования обеспечивает большую возможность в сравнении с тем, что выполнялось в условиях батальонного медицинского пункта в Великую Отечественную войну, а именно- проведение инъекций. При резко выраженном болевом синдроме следует повторно ввести 1-2 мл 2% раствора промедола, (дать морфин - алкогольный коктейль), возможно проведение некоторых видов новокаиновых блокад.
При центральном угнетении дыхания показана инъекция 1 мл лобелина или цититона. Для поддержания сердечной деятельности показано применение кордиамина.
Для искусственной вентиляции легких здесь предусмотрен портативный дыхательный аппарат (ДП-10).
Широкое внедрение в практику мирного времени одноразовых систем для внутривенной инфузии жидкостей создает предпосылки для их применения в медицинских пунктах комендатур. Следует в будущем предусмотреть размещение в МП комендатур гемодинамических растворов (полиглюкин, реополиглюкин) и солевых растворов для внутривенного введения (изотонический раствор натрия хлорида, дисоль, ацессоль и т. п.). В МП комендатур фельдшеру необходимо обеспечить для раненых прием жидкости через рот. Раненым при отсутствии повреждения органов брюшной полости нужно давать пить горячий чай и специальные полиионные растворы, которые особенно важны при обширных ожогах.
Разумеется, ни один из рассмотренных элементов реаниматологической помощи не должен служить основанием для задержки эвакуации раненого в медицинский пункт пограничного отряда или непосредственно в окружной госпиталь.
Первая врачебная помощь.
В медицинских пунктах мотоманевренных групп, разведбатов, авиаполков, береговых баз морских частей пограничных войск, на кораблях I-II ранга и медицинских пунктах пограничных отрядов, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, в целях уменьшения опасности появления тяжелых функциональных расстройств, предусматривается использование различных сил, средств и методов. Основной задачей данного этапа является устранение нарушений дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни пораженного или создающих большую опасность для нее в период эвакуации. Помимо этого должны быть предприняты определенные меры, направленные на устранение других шокогенных факторов (боль, эмоциональное возбуждение, переохлаждение и пр.).
Опасные для жизни нарушения дыхания у пораженных, поступающих на эти пункты, могут быть различной природы. Наиболее часто причинами таких нарушений являются проникающие ранения и закрытые повреждения груди, ранения и ушибы мозга, обширные ранения челюстно-лицевой области, ожог слизистой дыхательных путей и различного рода интоксикации. При этом во многих случаях основным фактором является нарушение проходимости воздухоносных путей. Оно может быть обусловлено западением языка, скоплением слизи и крови, аспирацией желудочного содержимого, сдавлением гематомой, повреждением глотки, гортани, трахеи или главных бронхов.
Задачи восстановления проходимости верхних дыхательных путей здесь решаются более успешно и полно, чем на предыдущих этапах. На оснащении рассматриваемых медицинских пунктов приняты портативные аппараты для отсасывания, ротовые и носовые воздуховоды различных размеров. Помимо трахеостомического набора, в недалеком будущем, на этапе первой врачебной помощи желательно ввести ларингоскопы и интубационные трубки.
Воздуховоды необходимо подбирать с учетом индивидуальных особенностей больного и характера ранения.
В одних случаях предпочтительно применение ротового, в других - носового воздуховода. Надо, чтобы в том и другом случаях дистальный конец его заходил за корень языка и просвет оказывался непосредственно над гортанью. Фиксировать воздуховод тесьмой или липким пластырем следует после проверки правильности его положения, о чем свидетельствует сохранение прохождения дыхательных путей при различном положении головы раненого.
Восстановление проходимости дыхательных путей, если она нарушена на уровне гортани или ниже, требует от врача определенного опыта. В случаях скопления большого количества крови и слизи в трахее и бронхах можно попытаться пройти в глубокие отделы дыхательных путей через нос вслепую катетером и отсосать содержимое. При невозможности или безуспешности этого приёма, а также в случаях, когда непроходимость гортани и трахеи связана с другими нарушениями, либо возникает непосредственная опасность асфиксии, врач вынужден прибегать к трахеостомии или интубации трахеи. Оба эти метода для этапа первой врачебной помощи очень сложны, но интубация, дающая в большинстве случаев такой же эффект, что и трахеостомия, несколько более доступна, к тому же это вмешательство является бескровным и быстровыполнимым.
В условиях развивающейся асфиксии и тем более при коматозных состояниях интубацию можно проводить без анестезии или после предварительного распыления в области корня языка и гортани местного анестетика (лидокаин-2-5%).
Интубация может быть успешной только при наличии у войскового врача некоторых навыков и практического опыта.
Разумеется, это относится и к трахеостомии, которая является далеко не простой операцией, требующей значительного времени и участия в ней не менее двух человек.
После осуществления одного или другого из рассмотренных вмешательств, в зависимости от степени и особенностей патогенеза дыхательных расстройств, осуществляется туалет дыхательных путей, ингаляция кислорода и в отдельных случаях искусственная вентиляция легких.
Необходимость ИВЛ может возникать независимо от показаний к трахеостомии и интубации трахеи в связи с резким ухудшением дыхания при нормальной проходимости глубоких дыхательных путей.
По–видимому, это чаще будет при мозговой коме, а также при крайне тяжелых и умеренных травмах груди.
Транспортная иммобилизация играет важнейшую роль, т. к. позволяет создать покой на месте повреждения во время транспортировки. Конечно же, наиболее идеальным было бы обеспечение транспортировки раненых вертолетом в сопровождении медицинского работника, с соответствующими медикаментами и оборудованием на время эвакуации до следующего этапа.
В целях уменьшения или снятия боли на данном этапе возможно повторное введение анальгетиков (в том числе и морфия). Противопоказания для введения морфия - угнетение дыхания и ранения (травма) черепа. Вводить анальгетики лучше внутривенно, нежели подкожно или внутримышечно. И поскольку обезболивание является важнейшим элементом комплексного лечения раненых, то особое значение приобретает местное обезболивание, которое прерывает патологическую импульсацию из очага повреждения и уменьшает неблагоприятную реакцию организма на боль. Вместе с тем, местное обезболивание является одним из наиболее действенных противошоковых мероприятий.
Применяют следующие виды местного обезболивания:
- инфильтрационную анестезию (при отсечении сегмента конечности, висящей на лоскуте; невозможности выполнения футлярной или проводниковой блокад на конечности);
- блокаду места перелома (при закрытых переломах длинных костей);
- футлярную блокаду (на конечностях при открытых переломах; отрывах сегментов конечностей; обширных повреждениях мягких тканей; синдроме сдавления; проведении контроля жгута перед его снятием; ожогах конечностей; отморожениях конечностей);
- блокады бедренного и седалищного нервов (при повреждениях нижних конечностей в случаях отсутствия целости костно-мышечных футляров);
- внутритазовую блокаду (при открытых и закрытых переломах костей таза, в том числе и при повреждении внутренних органов);
- межреберную блокаду (при открытых и закрытых одиночных 2-х сторонних переломах ребер или переломах 1-3-х ребер на одной стороне);
- паравертебральную блокаду (при переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга, множественных одно - и двусторонних переломах ребер);
- шейную вагосимпатическую блокаду (при повреждениях грудной клетки только на стороне ранения. В случае задержки эвакуации свыше 4 часов вагосимпатическую блокаду целесообразно сочетать с межреберной или паравертебральной);
- поясничную паранефральную новокаиновую блокаду (производят в случае задержки эвакуации свыше 4-х часов при открытых повреждениях живота; обширных повреждениях, ожогах, отморожениях нижних конечностей, синдроме длительного сдавления в сочетании с футлярной блокадой).
Для оказания первой врачебной помощи существует значительный арсенал различных средств и способов. При борьбе с болью следует помнить о том, что боль и болевой синдром - это субъективное восприятие с чрезвычайно широким спектром индивидуальной окраски, состоящее из эмоционального, соматического и нейровегетативного компонентов. Поэтому задача обезболивания на данном этапе - подавить или значительно уменьшить психоэмоциональное, соматическое и вегетативное проявление боли. Вместе с тем, применение наркотических анальгетиков в условиях массового поступления раненых довольно рискованно из-за их побочного влияния на дыхание и гемодинамику. Поэтому предпочтительно применение ненаркотических анальгетиков (анальгина с антигистаминными препаратами, реопирина) или современных наркотических препаратов (бупранила, морадола, тальмонала и др) в сочетании с бензодиазепинами и малыми дозами ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин-0,2 мг/кг массы тела). При выраженном болевом синдроме целесообразнее эту смесь вводить внутривенно.
Вторая особенность купирования болевого синдрома - непрерывное обезболивание. Это обязывает к раннему, а в дальнейшем к профилактическому предупреждению боли, пока центральные звенья ее восприятия не пришли в состояние стойкого возбуждения, типа доминанты, когда любой раздражитель усиливает болевые ощущения. Накоплен опыт применения аутоанальгезии (аппарат АП-1) ингланом или трихлортимином для купирования болевого синдрома во время выполнения манипуляций на МП ПогО и в ходе транспортировки. Однако широкое применение этого метода сегодня сдерживается из-за отсутствия препаратов.