Часть I – Работа в аудитории
Модуль 1А
Введение в доказательную медицину
| Задачи модуля |
По окончании работы на модулем участники должны:
|
| Структура и продолжительность модуля | |
| Работа в аудитории - 90 мин | |
| Активность 1 - Вступление | 5 мин |
| Активность 2 - «Мозговой штурм» | 10 мин |
| Активность 3 - Презентация «Введение в доказательную медицину» | 40 мин |
| Активность 4 – Поиск доказательств в книге Мэррея У. Энкина | 30 мин |
| Активность 5 - Заключение | 5 мин |
| Подготовка к модулю |
| · Убедитесь, что все участники имеют Руководство для участника · Убедитесь, что другие преподаватели знают свои обязанности во время проведения этого модуля |
| Материалы и оборудование |
| Материалы |
|
| Оборудование |
|
| Ключевая информация |
| · В области акушерства и гинекологии каждый год публикуется приблизительно 6000 статей, при этом в перинатальной медицине только 15% практик основано на научных доказательствах · Многое из того, что делается сегодня – бездоказательно, основано на клиническом опыте отдельных индивидуумов и не учитывает потребностей пациентов · Из-за того, что игнорируются принципы доказательной медицины, многие эффективные, спасающие жизни методы лечения запаздывают во внедрении на много лет; в то время как другие технологии применяются длительное время после того, как качественные исследования показали их бесполезность или даже вред · Доказательная медицина рассматривает вопросы, связанные с непосредственным ведением пациентов: диагностика, лечение, прогнозы · Наиболее достоверными и ценными для практики являются доказательства, полученные в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) · Рекомендации для практики, основанные на данных РКИ, относятся к самому высокому уровню достоверности – уровню А · Рекомендации уровня В, более низкого уровня достоверности, основаны на данных исследований более низкого качества чем РКИ: когортных · Наименьший уровень достоверности у рекомендаций, основанных на результатах описательного клинического исследования без контрольной группы (серия случаев или клинический случай) и на мнении, или консенсусе экспертов, или на знании патофизиологии (уровни С и D) · Наиболее оптимальным для каждого практикующего врача является использование протоколов, стандартов, алгоритмов, которые разработаны на основании доказательных данных |
Директору курса необходимо решить, какие из активностей этого модуля могут быть проведены на теоретической неделе, а какие – во время клинической практики.
Часть I – Работа в аудитории
Активность 1 –Вступление (5 мин)
· Покажите слайд 1А-1-1и обсудите с участниками задачи модуля и основные вопросы, которые вы рассмотрите в течение обсуждения этого модуля.
Активность 2 – Мозговой штурм (10 мин)
· Покажите слайд 1А-2-1. Задачей преподавателя является собрать информацию по вопросам, перечисленным на слайде: обсудите с участниками поочередно каждый вопрос и запишите ответы участников на лекционном блокноте. Постарайтесь вовлечь в дискуссию всех участников. Удостоверьтесь, что Вы записали все ответы участников.
· Кликом выведите на экран 1-ый вопрос. Далее каждый последующий клик будет выводить на экран каждый последующий вопрос.
· Постарайтесь свести к минимуму комментарии/дебаты по ходу этой активности (концентрируйтесь на ответах). Цель активности – собрать как можно больше ответов посредством мозгового штурма. Дискуссия в этом модуле предусмотрена позднее.
Активность 3 – Презентация “Введение в доказательную медицину” (40 мин)
· Начните презентацию с демонстрации слайдов 1А-3-1 и 1А-3-2: высказывание декана Гарвардского Факультета Медицины и научного редактора Канадской медицинской Ассоциации.
· Покажите слайд 1А-3-3и объясните, что только немногие медицинские практики основаны на достоверных научных доказательствах.
· Покажите слайд 1А-3-4и обсудите с участниками количество публикаций по медицинским вопросам. Начиная с 1970 года количество медицинских журналов увеличилось в два раза и количество информации продолжает расти с каждым днем. В области акушерства и гинекологии каждый год публикуется приблизительно 6000 статей. При простом математическом расчете получается, что врачи должны читать до 20 статей в день, чтобы поддерживать свой профессиональный уровень. Обратите внимание, что почти 95% всех статей из медицинских журналов не соответствуют минимальным стандартам качества.
· Спросите у участников, сколько статей в день/неделю/месяц/год они реально читают? После этого вернитесь к записям, сделанным во время Активности 2 (мозговой штурм) и обсудите еще раз с участниками: где же брать доказательства для принятия решений?
· Затем покажите слайды 1А-3-5 и 1А-3-6и уточните, что есть 2 типа информации: базовая информация и информация, напрямую связанная с ведением пациента.
· Базовая информация является относительно стабильной и относится к области анатомии, физиологии, патогенеза, этиологии. Ее можно найти в учебниках, справочниках и других общих источниках.
· Второй тип информации (слайд 1А-3-6) напрямую связан с ведением пациентов, методами диагностики и лечения, прогнозом. Уточните, что доказательная медицина как раз и рассматривает вопросы, связанные с непосредственным ведением пациентов.
· Покажите слайд 1А-3-7и напомните участникам, что многое из того, что практикуется сегодня, не базируется на высококачественных медицинских доказательствах, а больше базируется на клиническом опыте отдельных индивидуумов и не всегда учитывает потребности пациентов. Обсудите эту тему.
· Слайды 1А-3-8 - 1А-3-11показывают результаты применения бездоказательных технологий, которые привели к медицинской катастрофе:
· Слайд 1А-3-8демонстрирует «патофизиологический» (или «логический») подход к применению Диэтилстилбестрола, не основанный на данных рандомизированных исследований. Такой подход, к сожалению, врачи часто используют в своей практике. Однако, такой подход может привести к негативным последствиям.
· Покажите слайд 1А-3-9и представьте участникам результаты рандомизированных исследований по применению Диэтилстилбестрола для предотвращения выкидышей, полученные в 1950 – 1955 годах. Данные результаты не подтвердили эффект от его применения.
· Отметьте, что в очень многих ситуациях опыт помогает врачам выбрать правильное лечение. Однако возможны ситуации, когда методы, основанные только на опыте и не проверенные в клинических исследованиях не эффективны или даже вредны.
· Перейдите к слайду 1А-3-10и скажите участникам, что, несмотря на полученные данные рандомизированных исследований, показавших явную неэффективность Диэтилстилбестрола для предотвращения выкидышей, медицинские работники не прекращают его применять до 1970 года.
· Однако в 1970 году впервые были выявлены ужасающие последствия для детей, матери которых получали Диэтилстилбестрол во время беременности (слайд 1А-3-11). Скажите участникам, что печальнее всего тот факт, что данных последствий можно было бы избежать, если бы врачи строили свой выбор относительно ведения и лечения пациентов на основании данных доказательной медицины
· Покажитеслайд 1А-3-12. Обратите внимание, что во многих ситуациях опыт помогает врачу принять правильное решение. Однако, в некоторых ситуациях, методы, базирующиеся только на опыте и не поддерживаемые доказательствами, могут быть не только не эффективны, но и вредны.
· Покажите слайд 1А-3-13и подчеркните, что клинический опыт любого врача сам по себе не эффективен и без доказательств клиническая практика устаревает.
· Покажите слайд 1А-3-14с первой частью высказывания профессора М. Кричтона «Ошибочное мнение признанного авторитета…» и спросите у участников, как, по их мнению, заканчивается данная фраза? После того, как участники выскажут свое мнение, выведите на экран окончание данного высказывания «…несмотря ни на что, остается ошибочным мнением». Обсудите с участниками суть данного высказывания.
· Покажите слайд 1А-3-15. Множество болезненных, неприятных, унизительных технологий использовалось на протяжении долгого времени, несмотря на отсутствие доказательств эффективности этих методов и не зависимо от того, согласны ли пациенты на их проведение или нет.
· Покажите слайд 1А-3-16. Есть ряд общих технологий или практик, которые могут быть неприятны для пациентов и эффективность которых не доказана, например:
o Большое количество дородовых визитов
o Ограничение приема соли беременной женщиной с целью профилактики преэклампсии
o Рутинное назначение беременным женщинам витаминов и препаратов железа
o Запрет/ограничение посещений матерей в стационаре
o Кровати Рахманова
o Ограничение в приеме пищи и жидкости во время родов
o Рутинное применение клизмы перед родами
o Рутинное бритье лобка и промежности
o Рутинная катетеризация мочевого пузыря после родов
o Лед на низ живота после рождения ребенка
o Рутинный осмотр родовых путей
o Обработка влагалища антисептиками
o Разделение матери и ребенка сразу после родов
· Покажите слайд 1А-3-17. Объясните, что до того, как внедрять в практику новое лечение, оно должно быть проверено на предмет эффективности и безопасности посредством клинического исследования. Доказательства, полученные в результате рандомизированных контролируемых исследований наиболее достоверны и клинически ценны. Для того, чтобы доказать эффективность и безопасность метода лечения или профилактического мероприятия, должно быть проведено клиническое исследование. В этом исследовании одной группе назначается новое, экспериментальное лечение; для другой группы (контрольной), применяется старое, традиционное лечение или плацебо. Если у пациентов, получающих новое лечение, отмечается более низкая статистически значимая частота нежелательных исходов (смертности, заболеваемости), то новый метод можно считать эффективным.
· Клинические исследования отличаются по достоверности, зависящей от дизайна или методологии исследования. Наиболее качественными и ценными для практики являются доказательства, полученные при проведении рандомизированных клинических исследований.
· Покажите слайды 1А-3-18 - 1А-3-20. Объясните дизайн и преимущества рандомизированных контролируемых исследований, используя представленный пример.
· Показывая слайд 1А-3-18,предложите следующий пример: представить, что молодой ученый организует клиническое исследование нового препарата, снижающего артериальное давление. Ученый формирует 2 группы пациентов: первая группа (А) получает новое лечение; вторая группа (B) получает традиционное лечение. Чтобы определить эффективность нового лечения, ученый проводит исследование в этих группах в течение трех лет, чтобы сравнить показатели смертности и тяжелой заболеваемости в этих 2 группах.
· Показывая слайд 1А-3-19, скажите, что ученый анализирует информацию в течение трех лет, и обнаруживает, что в группе A, смертность и заболеваемость (инфарктом миокарда, инсультом) в 2 раза ниже, чем в группе В. Ученый делает вывод, что новое лечение является высоко эффективным и показывает результаты эксперту.
· Ознакомившись с результатами исследования, консультант задает молодому ученому вопрос: «Заболеваемость и смертность в группе А снизились благодаря новому лечению или из-за того, что пациенты, входившие в группу А были гораздо моложе входивших в группу Б? Могла ли разница в возрасте повлиять на эффективность лечения? Могла ли она повлиять на результаты исследования?
· Продемонстрируйте участникам слайд 1А-3-20и скажите, что ученый проводит другое клиническое исследование нового антигипертензивного лекарственного препарата. В этот раз ученый набирает две группы пациентов, возраст которых примерно одинаков. Одной группе назначается новое, экспериментальное лечение, в другой группе (контрольной) применяется старое, традиционное лечение.
· Через три года смертность и заболеваемость в группе А (пациенты, получавшие новое лечение) оказалась в два раза ниже, чем в группе Б (традиционное лечение). Однако консультант опять не уверен, что заболеваемость и смертность в группе А снизились под влиянием полученного лечения: средняя масса тела у пациентов группы А значительно ниже, чем в группе Б. Известно, что избыточная масса тела является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
· Объясните участникам, что для того чтобы доказать, что уровни заболеваемости и смертности в исследуемых группах снизились благодаря новому лечению, а не из-за различий в возрасте или массе тела пациентов, или наличии других факторов, оказывающих влияние на результаты исследования, группы должны быть однородными во всем, за исключением получаемого пациентами лечения
· Покажите слайд 1А-3-21. Спросите (основываясь на предыдущем примере):
o Какие посторонние факторы могут исказить результаты исследования?
o Важно ли отслеживать эти факторы?
o Важна ли однородность групп пациентов? Обоснуйте свой ответ.
o Каким образом молодой ученый может убедиться, что различия в результатах лечения у пациентов двух групп могут быть результатом исключительно воздействия нового лекарственного препарата?
· Подчеркните, что надежность результатов исследования обеспечивается за счет однородности экспериментальной и контрольной групп пациентов, а также путем случайного распределения (рандомизации) участников исследования в группы.
· Рандомизация - это процесс случайного распределения участников исследования в экспериментальную и контрольную группы. Рандомизация позволяет исключить значительные расхождения между двумя группами, и убедиться, что различия в результатах не связаны ни с чем иным, кроме проводившегося лечения
· Перечислим другие особенности достоверных клинических исследований:
o большинство включенных пациентов должны быть прослежены достаточно долго, что бы проявились все результаты (полнота исследования);
o пациенты должны быть проанализированы в тех группах, в которых они были включены в результате рандомизации (независимо от того, получили ли они экспериментальное лечение, или нет);
o группы должны быть изначально однородными (в противном случае, возможно, рандомизация была проведена некачественно).
· Покажите, что слайд 1А-3-22. Объясните участникам, что одной из характеристик клинических исследований высокого качества является так называемое «двойное слепое исследование» и обсудите с участниками методику проведения таких исследований. Также обсудите с участниками «эффекта плацебо», который может влиять на результаты исследования.
· Покажите слайд 1А-3-23и сообщите участникам, чторяд качественных рандомизированных контролируемых исследований проводился в акушерстве.
o Результаты исследования по эклампсии, что самым эффективным препаратом для лечения приступов эклампсии является сульфат магния. Этим был положен конец многолетнему спору между сторонниками назначения препаратов магния в случае эклампсии и приверженцами применения Диазепама.
o В рандомизированном контролируемом исследовании MAGPI принимали участие более 10 тысяч женщин с преэклампсией. Эффективность сульфата магния в лечении тяжелой преэклампсии была подтверждена.
o Бристольское исследование является одним из многочисленных РКИ, доказавших высокую эффективность активного ведения третьего периода родов с целью снижения риска послеродовых кровотечений.
o Значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости под влиянием применения кортикостероидов у женщин с угрозой преждевременных родов также было доказано в рандомизированных исследованиях высокого качества.
· Покажите участникам слайд 1А-3-24и отметьте, что известно много случаев, когда качественные РКИ не доказали эффективность предложенных методов лечения или профилактики. Например, не был доказан эффект:
o снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний под влиянием гормонально-заместительной терапии у женщин в периоде менопаузы
o применения низких доз аспирина для снижения риска преэклампсии;
o большинства методов лечения внутриутробной задержки роста плода;
o рутинного управления потугами;
o рутинного электронного мониторинга плода при беременности низкого риска;
o рутинной или либеральной эпизиотомии.
· Покажите участникам слайд 1А-3-25, который показывает, что ряд исследований в неонатологии подтвердил как эффективность, так и неэффективность распространенных медицинских тактик.
· На слайде 1А-3-26представлена таблица, позволяющая оценивать достоверность различных исследований. В основу алгоритма положен учет вероятности появления искажений и ошибочных выводов при проведении исследований.
o Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований и обеспечивают наибольшую достоверность рекомендации (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах одиночных РКИ означают более низкий уровень рекомендации (Уровень 1b)
o Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
o Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или качественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
o Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки и на знании физиологии.
· Покажите участникам слайд 1А-3-27. Объясните, что систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований служат залогом высокой достоверности РКИ. Напомните, что качественный систематический обзор или мета-анализ - это гораздо лучшее руководство к действию, чем отдельное мнение, описанное в статье.
· Покажите участникам слайд 1А-3-28с номограммой, на котором представлены результаты мета-анализа вероятности летальных исходов после инфаркта миокарда в двух группах пациентов: подвергавшихся и не подвергавшихся общему клиническому наблюдению за состоянием (соотношение шансов). Обсудите такие понятия как Соотношение шансов, доверительный интервал. Объясните, что точками на графике отмечено значение соотношения шансов летального исхода от инфаркта миокарда в группе экспериментального лечения.
· Обратите внимание участников, что на представленном графике наглядно показано, как увеличение количества исследованных случаев приводит к повышению мощности исследования и достоверности полученных результатов. При числе участников в пределах 1-3 тысяч доверительный интервал очень широкий и достигает или почти достигает единицы. При увеличении числа участвующих в исследовании пациентов, доверительный интервал сужается, а мощность исследования и достоверность полученных результатов значительно увеличиваются.
· Скажите участникам, что проведение РКИ является очень непростой задачей. Для включения в исследование пациенты должны дать информированное согласие на участие в исследовании. Это сопряжено со значительными финансовыми затратами и требует больших усилий, а во многих ситуациях является неэтичным (часть пациентов получают экспериментальное лечение, а другие - плацебо). Весомые доказательства можно получить и при проведении исследований других дизайнов - когортных, «случай-контроль» и т.д. Однако выводы, полученные из таких исследований, больше подвержены ошибкам и уровень их доказательности, соответственно, ниже.
· Объясните участникам дизайн, достоинства и недостатки когортных исследований (слайд 1А-3-29), исследований «случай-контроль» (слайд 1А-3-30) и исследования клинических случаев (слайд 1А-3-31).
· Если необходимо: Еще раз покажите слайд 1А-3-25и напомните участникам, что лучшие доказательства (уровня А) основаны на данных исследований высокого качества – РКИ и систематических обзоров РКИ. Рекомендации, основанные на мнениях экспертов или основах патофизиологии, и не подтвержденные клиническими исследованиями, являются наименее убедительными и относятся к уровню достоверности D.
· Покажите участникам слайд 1А-3-32и дайте определение доказательной медицины - как интеграции научных доказательств, клинического опыта и потребностей пациентов. Отметьте, что постоянное внедрение результатов исследований высокого уровня (рандомизированных контролируемых исследований) в практическую деятельность позволяет оказывать пациентам самую эффективную медицинскую помощь. Также обратите внимание участников на необходимость учитывать при планировании медицинских услуг пожелания и нужды пациентов.
· Покажите слайд 1А-3-33который относится к истории доказательной медицины. Отметьте, что это очень молодая наука, и начала она свое официальное существование с первого исследования по эффективности стрептомицина для лечения туберкулеза. Уточните, что более широкий масштаб развитие доказательной медицины приобрело с 1970, с момента создания Кокрановского сообщества.
· Покажите участникам слайд 1А-3-34и отметьте, что процесс внедрения НДМ в практическую деятельность состоит из 5 этапов и обсудите кратко каждый из этапов.
· Скажите участникам, что на протяжении всего курса и данного модуля они будут оценивать существующие практики, отвечая на четыре вопроса, представленные на слайде 1А-3-35. Они сами будут решать продолжать использовать старые практики, или более рационально внедрять новые - с доказанной эффективностью и безопасностью.
· Покажите участникам слайд 1А-3-36и подчеркните, что практическому врачу довольно трудно пройти все 5 этапов внедрения доказательной медицины в практику. Для осуществления качественного поиска доказательств и их критического анализа ему необходимы специальные навыки и время. Гораздо легче и быстрее пользоваться резюме по ДМ, составленными специалистами (Кокрановская база данных, Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ, руководство «Эффективная помощь при беременности, в родах и послеродовом периоде» под редакцией М. Энкина) или готовыми клиническими руководствами и протоколами.
· На примере использования лимонного сока для профилактики цинги, объясните, что многие полезные открытия внедрялись не сразу (слайд 1А-3-37).
· Продемонстрируйте пример запаздывания внедрения эффективной технологии при помощи таблицы Антмана (слайд 1А-3-38).
· Таблица Антмана наглядно иллюстрирует значительное запаздывание между появлением достоверных доказательств об эффективности метода лечения и его внедрения в программы обучения медицинских работников и, соответственно, в практическую деятельность. Таблица состоит из двух сопряженных частей: первая (слева) - это график, изображающий динамику роста достоверности доказательств по тромболитической терапии инфаркта миокарда. По мере роста числа исследований, посвященных этому вопросу, и количества пациентов, включенных в эти исследования, доверительный интервал становится все уже.
· Покажитеслайд 1А-3-39и объясните участникам, что в данной таблице представлен ряд технологий с доказанной эффективностью, которые, к сожалению, во многих странах мира до сих пор ограниченно или редко применяются.
· Покажите слайд 1А-3-40в таблице, представленной на этом слайде, описан ряд технологий с недоказанной эффективностью, которые, к сожалению, во многих странах мира продолжают иметь широкое применение.
· Покажите слайд 1А-3-41.Объясните, что медицинская помощь, основанная на научно-доказательном подходе, - это осознанное применение наилучших доказательств в процессе принятия решений, касающихся ведения отдельных пациентов или организации медицинских услуг. Наилучшие современные доказательства - это новейшая информация из надежных источников. Эта информация касается различных типов медицинской помощи, потенциального ее вреда от воздействия определенных факторов, точности диагностических исследований, а также предсказательной мощи прогностических факторов.
· Покажите участникам слайд 1А-3-42. Представьте участникам одно из многих пособий для практикующих врачей, в котором собраны многие технологии, основанные на доказательствах (как эффективные, так и неэффективные) - «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка»под редакциейМэррей У. Энкин.Уточните, что в данном пособии собраны различные технологии по акушерской практике.Скажите участникам, что в течение всего курса вы будете использовать данное пособие для принятия решений и выбора тактики.
· Покажите участникам слайд 1А-3-43и еще раз обобщите уникальные особенности этого пособия. Акцентируйте внимание на том, что информация в этом пособии постоянно обновляется. Но, учитывая темпы развития НДМ, некоторые рекомендации, представленные в этом пособии, уже устарели.
· Покажите слайд 1А-3-44и уточните, что для удобства пользования пособием в нем сформированы, так называемые, синаптические таблицы с различными уровнями доказательства.
Активность 4 – Поиск доказательств в книге Мэррея У. Энкина (30 мин)
· Скажите участникам, что сейчас вы переходите к практическому занятию, в ходе которого они будут учиться поиску доказательств эффективности различных методов диагностики и лечения.
· Разделите участников на 10 групп и раздайте каждой группе по одной книге Мэррея У. Энкина «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка».
· Еще раз обратите внимание участников на то, что использование синаптических таблиц является наиболее простым способом поиска доказательств об эффективности используемых практик. Укажите, что в каждой таблице, напротив названия практики имеется указание главы в книге, где можно найти более подробное описание, почему данная практика помещена именно в этой таблице.
· Раздайте каждой группе по одному примеру практик, используемых в антенатальном уходе:
1 группа: Добавки фолиевой кислоты (или диета с высоким содержанием фолатов) для всех женщин, планирующих беременность
2 группа: Курсы подготовки к родам для женщин и их партнеров
3 группа: Рутинное использование УЗИ на ранних сроках беременности
4 группа: Дополнительное введение в пищевой рацион магния для улучшения исходов беременности
5 группа: Ограничение в диете для профилактики преэклампсии
6 группа: Использование кремов или мазей для сосков у кормящих матерей
7 группа: Назначение кортикостероидов в целях ускорения созревания легких плода при угрожающих преждевременных родах
8 группа: Рутинное применение клизмы перед родами
9 группа: Постельный режим как метод профилактики преждевременных родов
10 группа: Рутинное бритье лобка перед родами
· Дайте участникам 10 минут на поиск доказательств эффективности полученных примеров практик в синоптических таблицах и попросите прочитать более подробно о каждой из практик в соответствующих главах.
· Попросите представителя каждой группы сделать доклад по результатам проведенного поиска.
· После докладов групп, спросите у участников, какие сложности возникли у них во время поиска доказательств? Обсудите с ними все возникшие у них вопросы/комментарии.
Активность 5 – Заключение (5 мин)
· Подчеркните еще раз, что использование данных научно – доказательной медицины в практике, является очень важным аспектом для улучшения качества медицинской помощи и рационального принятия решений относительно лечения и ухода.
· Подведите итог занятия по научно – доказательной медицине. Заканчивайте занятие на позитивной ноте, обратив внимание участников на то, что доказательную медицину достаточно легко освоить, она доступна и эффективна, а также, приносит удовлетворение, как медицинскому работнику, так и пациенту.
· Закончите работу по данному модулю, спросив у участников, есть ли у них вопросы или комментарии.
Список литературы
1. A Healthy Heritage. Collecting for the Future of Medical History. Proceedings of a conference held at the Wellcome Trust 25–26 February 1999 The Wellcome Trust. London, UK, 1999.
2. Antman EM et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of guidelines on same issue. JAMA 1992, 268, 240-8.
3. Appleby J, Walshe K and Ham C. Acting on the Evidence. Birmingham: NAHAT, Research Paper No. 17, 1995.
4. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 4.
5. Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, Issue 2.
6. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of. retrolental fibroplasia: a clinical approach. Med J Australia, 1951, 2, 48–50.
7. Cook, DJ and Levy MM. Evidence-based medicine. A tool for enhancing critical care practice.Crit Care Clin, 1998, 14, 353-8.
8. Crosse V.M. & Evans P.J. Prevention of retrolental fibroplasia. Arch. Ophthal., July 1952, 48, 83-87.
9. Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enemas during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.
10. Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
11. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA, 1992, Vol. 268, Issue 17, 2420-2425.
12. First Annual Nordic Workshop on how to critically appraise and use evidence in decisions about healthcare, National Institute of Public Health, Oslo, Norway, 1996.
13. Greenhalgh, T. How to read a paper: the basics of evidence based medicine, London: BMJ, 1997, p. 2.
14. Guyatt GH et al. Users' guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1995, 274, 1800-4.
15. Halliday HL, Sweet D. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue1.
16. Hodnett, E. D. et al. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1.
17. Katherine Hartmann et al. Outcomes of Routine Episiotomy. A Systematic Review. JAMA. 2005, Vol. 293, No. 17, 2141-2148.
18. Kristine Culp. Archie Cochrane. Scottish Medical Journal, August 2002.
19. Mark R. Anderson. A Short History of Scury. 2000.
20. Muir Gray JA. Evidence-based healthcare: how to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997.
21. Murray W. Enkin et all, A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
22. Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 4.
23. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, Issue 3.
24. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ, 1995, 310, 1122-1126.
25. Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72.
26. Saugstad OD et al. Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics, 1998; 102.
27. Silverman WA. Retrolental fibroplasia: a modern parable. Monographs in Neonatology. New York: Grune & Stratton, 1980, Chapter 7.
28. SUNY Downstate Evidence Based Medicine Course. State University of New York, USA, 2002.
29. Zupan J et al. Topical umbilical cord care at birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 3.
Приложение 1.
Активность 4.
| Добавки фолиевой кислоты (или диета с высоким содержанием фолатов) для всех женщин, планирующих беременность |
| Курсы подготовки к родам для женщин и их партнеров |
| Рутинное использование УЗИ на ранних сроках беременности |
| Дополнительное введение в пищевой рацион магния для улучшения исходов беременности |
| Ограничения в диете для предупреждения преэклампсии |
| Использование кремов или мазей для сосков у кормящих матерей |
| Назначение кортикостероидов в целях ускорения созревания легких плода при угрожающих преждевременных родах |
| Рутинное применение клизмы перед родами |
| Постельный режим как метод профилактики преждевременных родов |
| Рутинное бритье лобка перед родами |