Общая или региональная анестезия? Выбор за Вами.
В последние годы существенно изменились подходы к хирургическому лечению пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В частности, были сформированы новые принципы лечения, которые включают в себя проведение оперативного лечения на ранних стадиях заболевания и увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, непосредственно после травмы. Все это улучшает результаты, снижает сроки пребывания больных в стационаре, что целесообразно и с экономической точки зрения [Campbell W.C., 2008; Котельников Г.П., 2008].
Современные хирургические методы лечения пациентов в клинике ортопедии и травматологии базируются преимущественно на малоинвазивных технологиях лечения больных: остеосинтез аппаратами внешней фиксации, использование компрессирующих интрамедуллярных штифтов, артроскопические операции на крупных суставах и др.. Следует особо отметить, что незначительное повреждение мягких тканей и минимальная интраоперационная кровопотеря способствуют нивелированию негативного влияния оперативного вмешательства на систему гомеостаза больного, существенно уменьшая риск собственно оперативного вмешательства [Матвеева А.С., 2005; Котельников Г.П., 2009].
Современная концепция «сбалансированной анестезии» рассматривает региональные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве дополнения последней [Корячкин В.А., 2005]. «Нервные» блокады, используемые в комплексе анестезиологического пособия, имеют то преимущество, что обеспечивают анальгезию, гипорефлексию и релаксацию только в зоне операции [Кустов В.Н., 2006]. В свете современных представлений о механизмах боли использование нейроаксиальной анестезии и аналгезии, прерывающей ноцицептивную импульсацию на сегментарном уровне, предотвращает развитие посттравматической гипералгезии («феномен болевой памяти») и трансформацию острой боли в хроническую [Овечкин А.М., 2009].
В последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания, к числу которых относятся спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия [Корячкин В.А., 2009].
На сегодняшний день в ортопедии и травматологии существует два подхода к использованию регионарной анестезии: как компонента хирургического обезболивания и как противошоковое (лечебное) мероприятие. К сожалению, следует особо заметить, что в повседневной практике их не связывают друг с другом, хотя, само собой разумеется, что первично выполненная центральная или периферическая блокада должна обеспечивать аналгетический, так и терапевтический эффект. Данный подход возможен и при использовании современных малотоксичных длительно действующих местных анестетиков. Существенные изменения за последние два десятилетия претерпели способы доставки местноанестезирующего препарата при нейроаксиальных блокадах. Внедрение катетерной техники введения местных анестетиков расширило возможности их использования от однократной инъекции в целях интраоперационной анестезии до контролируемого обеспечения обезболивания длительных вмешательств и многодневной послеоперационной аналгезии.
Высокие технологии производства игл и катетеров, не только улучшили качество нейроаксиальных блокад, обеспечив их безопасность, но и возобновили широкий интерес практических анестезиологов к регионарной анестезии, избавив её от постоянных спутников – технических неудач и многих осложнений.
Быстрота и эффективность спинальной блокады в сочетании с контролируемой анальгезией в послеоперационном периоде за счет эпидурального введения местноанестезирующих средств вернули к жизни методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии [Tiengo M., 1999], впервые упомянутую в 1937 г A.L. Soresi, которая вновь обрела место 42 годами позже в работе Curelaru I. (1979). Применение этого способа оправдано и с экономической точки зрения, т.к. её использование дешевле на 15% с фармакоэкономической точки зрения в сравнении с многокомпонентным общим обезболиванием [Корячкин В.А., 2005].
Нельзя не упомянуть, что от момента синтеза новокаина Einhorn A. (1900) до сегодняшнего дня продолжается неустанная работа по поиску и синтезу новых препаратов для проведения местной анестезии. И, пожалуй, венцом её стал синтез (1985 год) и внедрение широкую клиническую практику (1996 год) ропивакаина. Препарат, в корне изменив подходы к проблемам тахифилаксии и системной токсичности местных анестетиков, нашёл свою нишу как средство для продленной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. В концентрации 0,2% ропивакаин (наропин) вызывает преимущественно сенсорную и в меньшей степени моторную блокаду, что выгодно отличает его от других анестетиков, применявшихся ранее, и способствует ранней активизации пациентов [Овечкин А.М., 2009].
Однозначно доказано, что использование регионарных блокад обеспечивает более надежную ноциптивную защиту при любых оперативных вмешательствах. Этот клинический эффект широко используется и при особо травматичных вмешательствах, как компонент нейровегетативной защиты и аналгезии в схеме общей сбалансированной анестезии.
Не существует равного по эффективности и безопасности методов послеоперационного обезболивания, чем регионарные блокады с использованием техники катетеризации. А использование постоянной инфузии местного анестетика стало эталоном аналгезии в послеоперационном периоде [Clemente A., 2008; Phillips W.J., 2008].
Имеются отдельные работы, доказывающие прямое влияние эпидуральной анестезии на микроциркуляцию и регионарный кровоток в конечностях. H.B. Hopf (1990) впервые доказал, что при эпидуральной анестезии, выполненной с целью обезболивания торакальных операций на уровне C7-T2, достоверно повышается температура пальцев на верхних (в большей степени) и нижних конечностях. При блокаде сегментов T6-T9 температура пальцев верхних конечностей не изменялась, а пальцев стоп увеличивалась в большей степени, чем в первой группе. При поясничной эпидуральной блокаде (L2-T12), проведенной для сравнения, повышение температуры на пальцах стоп было наиболее выраженным.
Тяжелая травма и оперативное вмешательство всегда сопровождается гиперкоагуляцией и угрозой тромбоэмболии [Deitelzweig S.B., 2008]. В работах J.A. Hoek (1991), J. Modig (1981) неоспоримо доказано профилактическое действие эпидуральной анестезии на частоту развития тромбоэмболических осложнений при крупных хирургических вмешательствах [Liu S.S., 2007].
За счет постурального перераспределения кровотока в условиях симпатической денервации, всегда сопровождающей регионарную блокаду, происходит снижение интраоперационной кровопотери в 1,5-3 раза, что еще прочнее утвердило ее роль в анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств [Sharrock N.E., 1995; Williams-Russo P., 1999].
Об увеличении кровотока на единицу веса ткани сообщали многие авторы [Freise H., 2009]. Однако, о различии в тканевом кровотоке при использовании спинальной и эпидуральной анестезии сообщает лишь V. Perhoniemi (1987). По данным автора, кожная температура большого пальца через 30 мин после начала эпидуральной анестезии в два раза выше, чем при использовании спинальной анестезии (повышение на 0,8º С и 0,4º С соответственно). Артериальный кровоток так же был достоверно выше (3,5 мл/мин) по сравнению со спинальным введением местного анестетика (2,2 мл/мин).
Таким образом, современный этап развития анестезиологического обеспечения требует изменения устоявшихся подходов. Следует изменить мнение, прежде всего, самих анестезиологов, к своим задачам, взяв на вооружение современные достижения как анестезиологи в общем, так и регионарного обезболивания.