Послеоперационное обезболивание пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости
Оперативное лечение при травмах проксимального отдела бедренной кости направлено как на сохранение жизни пострадавшего, так и восстановление качества его жизни. Одним из показателей качества жизни является купирование болевого синдрома, поскольку функциональные возможности пациента во многом определяются именно этим фактором. Мы не могли обойти своим вниманием вопросы купирования боли, тем более, что на сегодня нет идеальной схемы обезболивания пациентов после операции на тазобедренном суставе. Характерно, что во многих специализированных клиниках врач анестезиолог–реаниматолог включается в процесс послеоперационной реабилитации на стационарном периоде, что приносит несомненную пользу в лечении. Стандартное применение опиоидов все менее востребовано в травматологических клиниках, поскольку эффективна лишь в 65-95%, а в ряде случаев вызывает побочные эффекты (до 30%). Проблемными остаются нюансы применения сильнодействующих препаратов, связанные с повышенными требованиями со стороны контролирующих органов.
Следует отметить важность адекватного послеоперационного обезболивания проводимого с использованием принципов мультимодального воздействия на организм пострадавшего Особенно это важно при анестезиологическом обеспечении больных пожилого и старческого возраста.
Строгое следование концепции мультимодальной анестезии, которая заключается в использовании как минимум двух, а при травматичных операциях трех, уровнях блокады ноцицептивного импульса при трансмиссии боли. С нашей точки зрения, в травматологии и ортопедии один из этих уровне блока должен осуществляться местным анестетиком. Наиболее предпочтительным способом применения является регионарная анестезия. Это объясняется тем, что регионарная анестезия несет большой потенциал регуляции репаративно-пролиферативных процессов, профилактики инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
Нами проведено двуцентровое проспективное исследование в параллельных группах. Критерием включения в исследованием являлось отсутствие у пострадавших с травмой ПОБК гипертонической болезни. Исследование проведено по разрешению локального этического комитета. Поскольку используемые методы обезболивания и препараты разрешены к использованию на территории РФ, то подписания дополнительного информированного согласия не требовалось. Все пострадавшие оперировались под спинально-эпидуральной анестезией. Виды, и продолжительность вмешательств в обеих группах были сопоставимы (остеосинтез и артропластика). Основную группу составили 18 пациентов, которым была проведена программа мультимодального обезболивания, включающая продление регионарной анальгезии на 24 часа после операции и сочетанное назначение НПВП с последующим продлением использования последних до 7 суток. В группу сравнения вошли 20 пострадавших, которым использовалось традиционное обезболивание трамадолом в первые сутки после операции и назначением НПВП со вторых по 7-е сутки.
Разработанная схема обезболивания пациентов в послеоперационном периоде была основанная на продленной эпидуральной анальгезии в первые сутки после операции. По возможности анестезиолог сохраняет катетер, использованный при регионарной анестезии, устанавливает одноразовую помпу, что позволяет дозированно по 4-8 мл/ч вводить местный анестетик (Наропин 0,2%). Как показывает наш опыт наиболее практично для длительного введения раствора местного анестетика использовать одноразовые эластомерные помпы (Vog Medical, B.Braun и др.). Данное устройство за счет эластичности резервуара большого объема (до 275 ml) обеспечивает стабильную регулируемую скорость введения препарата сохраняя закрытость контура введения, что исключает бактериальную контаминацию раствора. В качестве системного препарата (НПВП) в обеих группах использовался эторикоксиб (Аркоксия) в дозировке 120 мг перорально, после еды, однократно в день.
Каждому пациенту субъективную оценку интенсивности боли в покое и при движении проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) до операции, чрез 6, 12, 24, 48 часов и 7 суток после вмешательства. Интенсивность боли до операции в обеих группах оценивалась в положении лежа и составила 69±19 мм. Дальнейшая регистрация показателей производилась при вертикализации пациенты в положении сидя (свесив ноги через край кровати) поскольку не всем пациентам была разрешена ходьба в первые дни после вмешательства). Через шесть часов после операции болевой синдром был отмечен в единичных случаях и имел характер нарастания по времени.
Уже в первые сутки оценки (12 часов после вмешательства) послеоперационного периода интенсивность боли более 50 мм по ВАШ была характерна 16% пациентам основной группы и 58% - группы сравнения, причем у четверых - превысила 60 мм. На оба эти периода (12 и 24 часа после операции) наблюдений, обезболивающий эффект мультимодальной анальгезии статистически достоверно (р<0,001) превышал таковой в группе сравнения. Время первого перевода пациента в положение сидя составило 18,5±4,2 часа. В этот период на сроке 24 часа после вмешательства (катетер удалялся), выявлено снижение болевого синдрома в большинстве случаев ниже 30 мм по шкале ВАШ: в основной группе подобный показатель был превышен лишь у двух пациентов, а в группе сравнения в 6 случаях. Сравнительный анализ показал подобные тенденции к ортостатическому коллапсу у пациентов обеих групп. В 5 случаях основной и 6 случаях в группе сравнения пациенты жаловались на головокружение, тошноту. Купирование этого синдрома наступало сразу после перевода пациента в лежачее положение. Последующее наблюдение за пациентами обеих групп не выявило существенной разницы в оценке болевого синдрома. Он стабильно держался в районе 18-15 мм по шкале ВАШ (13,4±4,7), а к седьмому дню наблюдений выравнивался и не превышал 10 мм.
Предложенная нами схема мультимодальной анальгезии позволяет эффективно купировать болевой синдром в первые двое суток после операции, а Эторикоксиб - на протяжении первой недели реабилитации пациентов в обеих группах. Нами не отмечено ни одного случая отказа пациентов от одного из видов обезболивания в связи с неэффективностью. Оба варианта послеоперационного обезболивания позволяли проводить успешную активизацию пациентов через 24 часа после операции, однако метод мультимодальной анестезии оказался существенно эффективнее в плане обезболивания в первые 12-24 часа.