Ближайшие клинико-функциональные результаты лечения
Проспективный анализ результатов был осуществлен в период с 2009 года, что позволило оценить эффективность проведенного лечения контингенту, находившемуся на стационарном лечении в РКБ им. Н.А. Семашко в период с 2009 по 2013 год, что составило 263 пострадавших из общего списка наблюдений в 390.
Анализ результатов лечения в зависимости от группы исследования, проводился на сроках три, шесть и 12 месяцев. Контакт с 20 пострадавшими установить не удалось. Напомним, что одна пациентка умерла в клинике после остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости. За шесть месяцев после травмы по различным причинам скончались 32+1 (12,5%), а через год ещё 20 человек (7,6%). Всего умерло за год после травмы 53 (20,1%) пациента, причем прошедших хирургическое лечение 18 (11,5%) из 156 оперированных в этот период и 35 (32,7%) из 107 неоперированных. К сожалению, причин их смерти на амбулаторном этапе лечения в подавляющем большинстве случаев установить не удалось.
Таким образом, итоговая оценка клинико-функциональных результатов лечения (по шкале Харриса) произведена 190 пострадавшему (72,6% от 263, прошедших лечение в 2009 – 2013 г.г.): по итогам 111 (71,1%) оперативных вмешательств и 68 (63,5%) случаев консервативного лечения. Сроки оценки результатов связаны с возможностью самостоятельного передвижения пациентов после остеосинтеза без дополнительных средств опоры (в пределах шести месяцев) и окончанием полноценной реабилитации после артропластики (12 месяцев после травмы). Оценка производилась в трёх группах после консервативного лечения, остеосинтеза и эндопротезирования.
Через шесть месяцев после операции (период ранней реабилитации), отмечалось значительный рост среднего балла по шкале Харриса, который в среднем составил 71,9 (53,25-86,6). Категория «боль» достигла средней величины в 33,0 балла (30-44). В том числе: мягкая боль отмечена в 9,2%, лёгкая – в 61,6%, боль отсутствовала или могла быть проигнорирована в 29,2% случаев. Основные жалобы на боль на этом сроке исходили от пациентов после остеосинтеза, с сочетанной патологией тазобедренных суставов и наличием поясничного остеохондроза.
По категории «функция» была достигнута величина в 25,1 балла (17-37), что выражалось в легкой хромоте у 75,9%, а у 18,5% в её полном отсутствии. Большинство пациентов, соблюдая ортопедический режим на этом сроке, ходили используя дополнительные средства опоры.
По категории «деформация» констатированы хорошие результаты - 3,8 балл (3-4), а по «амплитуде движений» - 2,19 балла (1,8-3,1). Поскольку ротационные движения ограничивались до трехмесячного срока, то это было закономерно.
Через год после лечения (период полноценной реабилитации), среднее значение общего балла по шкале Харриса достигло 82,9 (73-93,1).
В категории «боль» изменения составили 20%, по сравнению с предыдущим периодом, и в среднем составила 40,1 балла (38-44). При этом пациенты отмечали или полное отсутствие боли или легкую, периодическую, не ограничивающую их активность.
По категории «функция» отмечена средняя величина - 36,6 балла (22-47). В разделе «деформация» была достигнуты - 3,9 балла (3-4), а «амплитуда движения» - 3,2 балла (1,7-4,1).
Клинический пример.
Пострадавший С. 57 лет доставлен в приемное отделение РКБ им. Н.А. Семашко в экстренном порядке бригадой скорой помощи. Травму получил после падения в канаву на область левого тазобедренного сустава. Жалобы пострадавший предъявлял на невозможность приподнять и опереться на левую нижнюю конечность, выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава.
А Б
В Г
Рисунок 23. Рентгенограммы тазобедренных суставов пострадавшего С. 57 лет, где: А – до и Б – через 2,5 года после синтеза фрагментов проксимального отдела левой бедренной кости. В и Г – функциональные возможности пациента через 2,5 года после травмы.
Проведенная рентгенография подтвердила предварительный диагноз при поступлении: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков (рис. 23). При поступлении пациент осмотрен травматологом и терапевтом. Ему было проведено обезболивание места перелома, наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кости. Начата медикаментозная профилактика тромбоза глубоких вен и наложены эластичные бинты на обе нижние конечности. В предоперационный период проводилась дыхательная гимнастика, медикаментозной обезболивание и ЛФК.
Через трое суток, после введения 1 гр. антибиотика, под регионарной анестезией пациенту произведен остеосинтез фрагментов проксимального отдела бедренной кости клинковой углообразной пластиной. На следующий день после вмешательства было разрешено сесть, а к вечеру ходить с использованием костылей. Через 8 дней после операции пациент выписан на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями по соблюдению ортопедического режима и проведению антикоагулятной профилактики.
Контрольные осмотры проведены через три месяца и 2,5 года после получения травмы. Жалоб пациент не предъявляет. Самочувствие оценивает как хорошее. Функциональные возможности в суставах обеих нижних конечностей одинаковые. Ограничений в движениях и передвижении нет. Оценка по шкале Харриса 91 балл, по шкале качества жизни «очень хорошее».
Рассматривая объективные результаты лечения по трем группам, следует отметить несомненный рост всех показателей, приближающийся на сроке год после травмы к нормальным. Несомненно, что потенция к нормализации показателей на ранних сроках наблюдения была значительно выше у пациентов с проведенной артропластикой (n=28). В меньшей степени эта тенденция была свойственна после остеосинтеза (n=83). Оценка результатов после консервативного лечения (n=68) в лучшем случае была возможна через год после травмы.
Дифференциальный клинико-функциональный анализ результатов лечения показал, что в группе после консервативного лечения удалось добиться хорошего результата у 22 (27,8%), удовлетворительного у 38 (48,1%) пострадавших. 19 (24,1%) пациентов без оперативного лечения не смогли восстановить функциональные возможности и, в этом плане, результат был оценен как неудовлетворительный. Следует отметить, что эта группа пациентов была самой «проблемной» на стационарном этапе и причиной отказа от операции в большинстве случаев были противопоказания по общему состоянию пострадавших. Во многом эти патологические процессы могли привести 35 из них к гибели за последующий год наблюдения.
Значительно лучшие показатели были получены после остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра. Из 83 пострадавших 22 достигли отличных функциональных результатов (26,5%), 20 случаев были оценены на хорошо (24,1%), 31 пациент по шкале Харриса получил в пределах 70-80 баллов (37,3%) и лишь у 10 человек (12,1%) результат оказался неудовлетворительным. В 8 случаях это оказались пострадавшие с переломом шейки бедра и в двух – после остеосинтеза перелома вертельной области бедренной кости. При переломах шейки бедренной кости у 5 пострадавших были выявлены признаки асептического некроза головки бедренной кости. В пяти случаях констатировано развитие псевдоартроза.
А Б
В Г
Рисунок 24. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшей Д.Л.Н. 1946 г.р. А - при поступлении в клинику и Б – через два года после операции. В и Г – функциональные возможности пациентки при контрольном осмотре.
Клинический пример.
Пострадавшая Д. 64 лет доставлена бригадой скорой помощи в РКБ им. Н.А. Семашко через 15 дней после получения травмы в быту. Ранее пациентка не желала обращаться за медицинской помощью и предпринимала попытки лечения у знахарей.
В приемном отделении проведен осмотр травматологом и терапевтом. Жалобы были сосредоточены на невозможность опоры на правую нижнюю конечность, болевой синдром – незначителен. Диагноз при поступлении: чрезвертельный перелом правой бедренной кости (рис. 24). Проблемы с организацией работы в операционном блоке не позволили провести синтез ранее 7 дней. В анамнезе у пациентки гипертоничаская болезнь III ст., дыхательная недостаточность II.
Проведена операция: закрытая репозиция и блокируемый интрамедуллярный остеосинтез фрагментов правой бедренной кости укороченной системой типа «Гамма». На следующий день пациентке разрешено ходить с дозированной нагрузкой с использованием костылей с локтевым упором. Послеоперационный период проходил без особенностей. Рана послеоперационная зажила первичным натяжением. Пациентка выписана с рекомендациями по соблюдению ортопедического режима и тромбопрофилактике. На контрольном осмотре через два года результат лечения оценен по шкале Харриса в 90 баллов, а по шкале качества жизни как «удовлетворительно». Последнее было обусловлено выраженной сопутствующей патологией.
Несомненно лучшие результаты в лечении на сроке уже от трех месяцев были достигнуты после первичной замены сустава. В этой связи, хотелось бы подробнее остановиться на изменениях клинико-функциональных результатов артропластики при повреждениях шейки бедренной кости на сроке до года после травмы. Первичный осмотр в три месяца оказался показательным лишь в этой группе по оценке результатов лечения, поскольку уже на четвертом месяце после артропластики пациенты имели возможность передвигаться без дополнительных средств опоры.
Оценка функциональных изменений по шкале Харриса у 28 пациентов этой группы характеризуется значительным приростом всех категорий, особенно в разрядах боль и функция. Объясняется это тем, что больные до операции вели нормальный образ жизни, а получение травмы резко повлияло на функцию и вызвало сильную боль.
Общий балл в среднем по шкале Харриса на 4-м месяце после операции оказался достаточно высоким 81,99 (76,7 - 96,6). Поскольку пациентам этой группы в основном устанавливался протез цементной фиксации, то эти высокие показатели достигались практически на первом месяце после операции. Результат наблюдений 50% (14 случаев) больных на трех месяцах после операции был оценён как удовлетворительный. Отличные результаты составили 17,8% (5 случаев), а хорошие – 32,1% (9 случаев).
Боль у пациентов значительно уменьшилась в период трех месяцев что позволило по этой категории получить результат в 26,7 балла, а через 12 месяцев прирост показателя составил + 16,7 балла.
Все больные на четвертом месяце после операции отмечают лёгкую, периодическую не ограничивающую активность боль. Это характерный признак для пострадавших пожилого возраста. При осмотре выявлялась концентрация болевых ощущений не в области сустава, а в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией как в пораженную, так и противоположную конечность.
Категория «функция» составила в среднем – 34,8 балла (17-47): умеренная хромота отмечалась у 14,2%, лёгкая – у 67,8% респондентов, а остальных она отсутствовала. Ходили с клюшкой на длинные дистанции 42,8%, с тростью – 21,4% пострадавших. Использовали костыли при ходьбе 12 наблюдавшихся. Без ограничений передвигались 57,1% пострадавших. Равное количество наблюдаемых (по 14,2%) могли пройти около 1,5 км, 2-3 квартала или только внутри дома. По ступенькам ходили с использованием поручней 13 пациентов, а 12 - без них. В необычной для себя манере спускались и поднимались – 3 пациента.
Самостоятельно надевали туфли и носки 46,4% больных, остальные надевали с трудом. Характерно, что все пациенты комфортно могли сидеть на любом стуле, а могли пользоваться общественным транспортом лишь 71,4%. Практически у всех была восстановлена длина нижних конечностей.
На втором году после операции продолжалась положительная динамика. Средний общий балл по шкале Харриса составил 92,8 балл.
В 50% (14 случаев) наблюдений получены отличные результаты. 42,8% (12 пациентов) результатов были оценены по Харрису как хорошо. В двух случаях зафиксирован удовлетворительный результат. Средний балл по категории «боль» вырос до 43,4, при чём, 85,8% на неё не жаловались, а у остальных была лёгкой, периодической не ограничивающей активность (табл.21).
Показатели категории «функции» за три месяца возросли на 30,2 балл, а далее до года - на 7,4 балла. 42,8% не хромали, лёгкая хромота- отмечалось у 57,2% пациентов. Без использования средств опоры могли ходить 71,4 % опрошенных, остальные использовали трость, особенно в зимнее время, опасаясь падения. 28,6% пациентов ходили без ограничения дистанции передвижения, остальные без боли в пределах двух кварталов от дома. Пожилой возраст вынуждал ходить по ступенькам с поручнями 82,1% пациентов. Надевали обувь и носки самостоятельно 85,8% пациентов, с трудом надевали – 14,2%.
Регресс по сравнению с ранним периодом выявлен в следующем. Комфортно сидели на любом стуле половина пациентов, другие лишь на высоком стуле в течение получаса. До 24 пациентов возросло число пользователей общественного транспорта.
Таблица 21
Динамика показателей шкалы Харриса после артропластики по поводу перелома шейки бедренной кости (в баллах)
| срок категория | До операции | три месяца п/операции | двенадцать месяцев п/ операции |
| Боль | 13,3 (10-20) | 40 (30-44) | 43,4 (40-44) |
| Функция | 4,6 (0-30) | 34,8 (24-43) | 42,2 (30-47) |
| Деформация | 2,8 (2-3) | 3,8 (3-4) | 3,9 (3-4) |
| Амплитуда движения | 1,3 (0-2,12) | 3,39 (2,7-4) | 3,3 (2,1-4) |
| Общий балл | 22 (13-46) | 81,99 (70,8-91) | 92,8 (72,5-98,9) |
Анализ результатов показал, что оптимальным вариантом при лечении пожилых пациентов является использование бесцементных ножек эндопротеза. Даже при наличии явлений остеопороза на фоне снижения травматичности и времени проведения вмешательства, сохранялась возможность ранней активизации и полноценной нагрузки пациентов на оперированную конечность.
Биполярное эндопротезирование можно назвать оптимальным методом лечения для пострадавших старческого возраста. Отсутствие необходимости вмешательства на вертлужной впадине значительно снижает длительность и тяжесть оперативного пособия. Минимизируется кровопотеря, что немаловажно для пожилых пострадавших. Исходя из своих наблюдений можно выделить комплектацию протезов с бесцементной ножкой, поскольку токсическое влияние костного цемента на организм пациента хорошо известно. Одним из проявлений последнего, может быть опасное резкое падение артериального давления при введение в костный канал полимера.
С целью профилактики кровопотери и инфекционных осложнений области операционной раны мы практикуем «Способ профилактики послеоперационных осложнений» (патент РФ №2562587). Суть его заключается в том, что после завершения процесса установки эндопротеза и вправления головки эндопротеза во впадину, свободное пространство заполняем коллагеновой губкой, пропитанной раствором антибиотика. В своей практике мы использовали салфетки «Коллатамп» с гентамицином.
Преимуществами данного метода являются:
· фиксация края салфетки непосредственно у места среза кости и оборачивание кости создает эффект «тампона», что позволяет механически снизить скорость, а значит и общий объем кровотечения,
· набухание коллагена приводит к заполнению пустот внутри полости сустава, что снижает риск скопления крови и формированию гематомы,
· нахождение антибиотика в жидком содержимом послеоперационной раны увеличивается по времени, так и по концентрации, а значит возрастает эффективность его воздействия на окружающие ткани.
Известны публикации ряда специалистов о возможном блокировании внешней сферы в полости вертлужной впадины с последующим функционированием эндопротеза за счет внутренней пары трения металл-полиэтилен. Мы убедились, что функционирование внешней головки прекращается на сроке от 4 до 12 месяцев. Далее наблюдается «эффект фиброзного анкилоза» для внешней сферы, что по нашему мнению и обеспечивает минимальный износ хрящевого и костного слоя вертлужной впадины и в конечно итоге обеспечивает длительное функционирование биполярного протеза у пожилых людей без протрузии вертлужной впадины.
К сожалению, у лиц трудоспособного возраста при интенсивной нагрузке на сустав подобного блокирования сустава не происходит, что ведет к быстрому износу тканей вертлужной впадины. В этой связи за редким исключением (онкологические заболевания, пациенты с неврологическими расстройствами и т.п.) следует строго ограничить использование гемипротезов у пациентов моложе 70 лет.
Отсутствие болевого синдрома и полноценная опора на травмированную конечность позволили пациентам полностью восстановить обычный образ жизни и максимально снизить зависимость от окружающих. Анализ результатов показал, что положительные исходы первичного эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедренной кости получены во всех случаях.
Клинический пример.
Пострадавшая И. 84 лет доставлена в клинику травматологии РКБ им. Н.А. Семашко бригадой скорой помощи через двое суток после получения бытовой травмы. При поступлении выставлен диагноз: трансцервикальный перелом левой бедренной кости со смещением (рис. 25). Общее состояние оценено как средней тяжести. Поскольку сроки предоперационной подготовки превысили 6 суток, было принято решение о проведении эндопротезирования тазобедренного сустава. Расчет по системе ЦИТО с оценкой плотности опорной зоны вертлужной впадины позволил выставить показания к использованию биполярного эндопротеза. Операция проведена 20.04.2010 г. с использованием цементной системы фирмы ЭСИ. Перед зашиванием раны полость сустава заполнили коллагеновой губкой с антибиотиком. Кровопотеря составила не более 120 мл., а послеоперационно по дренажам выделилось 340 мл. Необходимости в гемотрансфузии не было. Послеоперационный период прошёл без особенностей. На второй день после операции пациентке было разрешено вставать и передвигаться с помощью костылей. Из методов профилактики использованы антибиотики за 30 мин. до операции и развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей в виде в виде эластичных бинтов и Клексана.
 |
А Б
В Г
Рисунок 25. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшей И.Р.Х. 1926 г.р. А – при поступлении и Б- через два года после травмы. В и Г - функциональные возможности пациентки на день контрольного осмотра.
В дооперационном периоде и день операции использован метод электромиостимуляции мышц голени в режиме три процедуры по 20 минут ежедневно. Пациентка выписана на амбулаторное лечение после прохождения курса первичной реабилитации.
На контрольных осмотрах через три месяца и 18 месяцев после травмы результат лечения был оценен в 93 балла по шкале Харриса. Болевой синдром отсутствует. Хромоты нет. Пациентка оценила психоэмоциональное состояние как очень хорошее, что совпало с оценкой по КЖ-100.