Активность 3. Обсуждение и выводы
Модуль 2A
Безопасное материнство и эффективный
Перинатальный уход: нужны ли изменения?
Активность 1. Вступление
Слайд 2А-1-1 Безопасное материнство и эффективный перинатальный уход: нужны ли изменения?
Главная задача этого модуля – обсудить современные подходы к эффективному перинатальному уходу и необходимость улучшения существующих установившихся практик.
Активность 2. Презентация «Безопасное материнство и эффективный перинатальный уход: нужны ли изменения?»
Слайд 2А-2-1 Материнство – позитивный опыт для большинства женщин
«Отцовство и материнство приносят с собой сильное желание видеть своих детей счастливыми и здоровыми. Это является одной из немногих констант в жизни во всех частях мира».
From the Message of the WHO Director General Dr LEE Jong-wook to World Health Day. Geneva, April 2005.
Слайд 2А-2-2 Однако, сегодня в мире …
«Дети – будущее нашего общества, а их матери – хранители этого будущего. Однако приблизительно 11 миллионов детей в возрасте до 5 лет умрут из-за причин, которые можно предотвратить для большинства из них. 4 миллиона новорожденных, которые не выживут в первые месяцы жизни - также среди них. Кроме того, 3,3 миллиона родятся мертвыми. В тоже время, около полумиллиона новорожденных умрут во время беременности, родов или вскоре после рождения».
The World Health Report.
Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-3 Материнская смертность в Европейском регионе в 2004г.
Сегодня около 300 миллионов женщин страдают от кратковременных и длительных состояний, связанных с осложнениями беременности или родов. Кроме того, каждый год умирает приблизительно 529000 матерей. Из них 68000 умирает по причине небезопасного прерывания беременности. К сожалению, материнская смертность присуща не только странам с низким уровнем жизни населения, но и 1% случаев неонатальной и детской смертности зафиксирован в богатых странах. Был достигнут прогресс в улучшении медицинского и санитарного ухода во время беременности и родов в большинстве регионов мира, за исключением стран Африки, расположенных к югу от Сахары. Несмотря на достигнутые улучшения, общая картина все еще остается неизменной. Женщинам и их детям во многих странах мира все еще не хватает качественного и эффективного перинатального ухода.
Этот слайд содержит данные материнской смертности в Европейском регионе. Разные цвета означают разные уровни смертности в разных странах.
Health For All, database. WHO EURO, 2005.
Слайд 2А-2-4 Динамика материнской смертности в Европейском регионе (1980-2004 гг.)
Вероятность смертности из-за осложнений, вызванных беременностью и родами, в 6-7 раз выше у женщин в Республиках Средней Азии, чем в Западной Европе.
Health For All, database. WHO EURO, 2005.
Слайд 2А-2-5 Главные причины материнской смертности
Всемирные данные о главных причинах материнской смертности в мире представлены на этом слайде. Обратите внимание, что вследствие округления общий процент несколько превысил 100.
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-6 Невозможно смириться с высоким процентом материнской смертности, потому что…
Ежегодный доклад ВОЗ за 2005 г. «Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка» указывает на необходимость направить международные усилия на улучшение уровня жизни женщин и детей. Этот доклад включает анализ эксперта о преградах, которые мешают улучшению уровня оказания медицинской помощи матерям и детям. Кроме того, он дает ряд рекомендаций, как преодолеть эти преграды. Существуют интервенции на месте применения уже во многих странах касательно того, как изменить уровень жизни миллионов женщин и детей и как предотвратить большое число смертей ежегодно.
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-7 Детская смертность в мире
Смертность среди детей в возрасте до 5 лет уменьшилась во второй половине 20-го столетия: со 146 на 1000 живорожденных в 1970 г. до 79 в 2003 г. Тем не менее, общая тенденция в разных частях мира неоднородна. Если в таких регионах ВОЗ, как Америка, Южно-Восточная Азия и Европа, прогресс продолжается или ускоряется, то в некоторых регионах Африки, восточной части бассейна Средиземного моря, а также в западной части Тихого океана наблюдается замедление темпов снижения детской смертности. Уровень детской смертности среди детей в возрасте до 5 лет быстро понижается в 93 странах, насчитывающих 40% населения всего мира. Менее обещающий прогресс наблюдается в следующей группе, состоящей из 51 страны, где живет 48% населения мира. Эти страны могут достигнуть Целей развития тысячелетия только в случае, если темпы снижения данного показателя значительно увеличатся. Ситуация еще сложнее в последней группе, состоящей из 43 стран, где живут остальные 12% населения. В этих странах уровень детской смертности или высокий или же очень высокий, и остается неизменным или даже увеличивается.
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-8 Динамика детской смертности в Европейском регионе, 1980 – 2004 гг.
Согласно недавним подсчетам, показатель смертности среди новорожденных значительно выше, чем ожидалось, и составляет приблизительно 40% от показателя смертности среди детей в возрасте до 5 лет. Сегодня уровень неонатальной смертности в развитых странах составляет менее 2%. Очевидно, разница между бедными и богатыми странами все еще растет.
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Health For All, database. WHO EURO, 2005.
Слайд 2А-2-9 Причины неонатальной смертности в мире в 2001 г.
Этот слайд содержит данные по уровню неонатальной смертности в мире в 2001 г.
Joy E Lawn, Simon Cousens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1: 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet, Vol. 365 March 5, 2005.
Слайд 2А-2- 10 «Невозможно смириться с высоким уровнем неонатальной смертности, потому что…»
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2- 11 «Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка!»
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-12 Программа «Безопасное материнство»
Инициатива «Безопасное материнство» началась в 1987 г. Это международная программа, нацеленная на медработников, которые оказывают медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов и после родов. Эта инициатива была предпринята с целью стимулировать усилия медицинского сообщества для снижения материнской смертности в два раза до 2000 г.
Было решено продолжить эту инициативу, но под другим названием – «Обеспечение безопасного материнства» (“To Provide Safe Motherhood”), потому что показатели, запланированные в программе «Безопасное материнство», не были достигнуты.
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-13 Главные задачи улучшения эффективности перинатального ухода
В Докладе о состоянии здравоохранения в мире (2005 г.) говорится о том, что здоровье матерей, новорожденных и детей должно занимать центральное место, гарантируя, таким образом, право на здоровье.
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-14 Ценности и принципы перинатального ухода в Европейском регионе
Основные принципы эффективного перинатального ухода были разработаны группой экспертов ВОЗ Европейского региона во время встреч в Венеции в 1998 г. и в Вероне в 2003 г. В дальнейшем эти принципы получили широкую поддержку, распространение и внедрение во всех странах Европейского региона.
Workshop on Perinatal Care.
Report on a WHO Expert Meeting,
WHO EURO, Venice, Italy. 16–18 April 1998.
3rd Task Force. Making Pregnancy Safer/Promoting Effective Perinatal Care: From evidence to practice. WHO EURO,Verona, Italy,
22 – 24 October 2003.
Слайд 2А-2-15 Сложности и проблемы, существующие в некоторых странах Европы (1)
Региональное бюро ВОЗ для Европы совместно с бюро ВОЗ для Америки организовали конференцию в городе Форталеза (Бразилия, 22-26 апреля 1985 г.), в которой приняли участие более 60 экспертов (акушеры, педиатры, ведущие специалисты здравоохранения, экономисты, психологи и социологи). Участники этой конференции приняли несколько решений, которые опираются на фундаментальный принцип эффективного перинатального ухода: центральная роль женщины в принятии всех решений, связанных с безопасной беременностью и безопасными родами. На конференции были также сформулированы основные проблемы, общие для большинства стран в Европейском регионе.
Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth Fortaleza, Brazil, 22 - 26 April . WHO EURO, PAHO, 1985.
Слайд 2А-2-16 Сложности и проблемы, существующие в некоторых странах Европы (2)
Исходя из рекомендаций, сделанных во время конференции в Бразилии, эксперты ВОЗ из Европейского региона проанализировали сложности и проблемы в предоставлении эффективного перинатального ухода, существующие в некоторых странах Европы.
Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth Fortaleza, Brazil, 22 - 26 April . WHO EURO, PAHO, 1985.
Слайд 2А-2-17 Критерии наилучшей модели медицинского ухода
Безопасное материнство подразумевает не только снижение заболеваемости и смертности, но также обеспечение качества оказания медицинского ухода матери и ребенку. Понятие ухода включает физическое, умственное и социальное благосостояние женщины до, во время и после рождения ребенка, и должно обеспечивать рождение здорового ребенка и здоровое детство. Этот подход согласуется с Конституцией ВОЗ (1948 г.), которая определяет «здоровье как полное состояние физического, умственного и социального благосостояния, а не только отсутствие болезни».
Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO Geneva, 1996.
The world health report. Health systems: improving performance. Geneva, WHO, 2000.
Слайд 2А-2-18 Этапы в оказании медицинской помощи - регионализация
Регионализация – это рациональное распределение медицинских услуг по всей территории, при котором услуги и медицинские учреждения всех уровней (первичные, вторичные и третичные) расположены в местах, легкодоступных для населения и обеспечивают оказание экономически эффективной медицинской помощи. Эта система показала свою эффективность, особенно в перинатологии. Региональная система предполагает наличие наибольшего числа медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь для матерей и новорожденных на (первичном) периферийном уровне (включая роддома и сельские больницы), меньшее число районных больниц вторичного уровня и еще меньше больниц третичного уровня, такие как университетские больницы с отделениями интенсивной терапии.
Необходима тесная интеграция между первичным, вторичным и третичным уровнями для обеспечения безопасной и эффективной медицинской помощи на каждом уровне, а также во время транспортировки для госпитализации или перевода из лечебного учреждения одного уровня в лечебное учреждение другого уровня. Поэтому необходима система медицинской помощи с хорошей системой связи, эффективным управлением госпитализацией и транспортом (в особенности автопарком), а также система сбора данных. Кроме того, для планирования услуг важно следить за работой системы и обеспечить надлежащее последипломное обучение специалистов. Также для эффективной работы необходимо обеспечить доступ к клиническим протоколам, и наладить взаимный обмен информацией, а особенно важной клинической и управленческой информацией.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.
Слайд 2А-2-19 Удовлетворение потребностей семьи – это надежный показатель качества медицинских услуг и работы системы здравоохранения в целом
Ничего удивительного, что мнения женщин часто не слышны в системе здравоохранения. Если мы не будем обращать внимания на желания и потребности главных клиентов (пользователей услуг) системы, то мы не будем в состоянии улучшить доступ к имеющимся услугам и улучшить показатели, разработанные в рекомендациях.
The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
Слайд 2А-2-20 Высказывания женщин
Oakleyи др. (1992 г.) провели обзор источников с информацией о мнениях и опыте женщин Великобритании, обратившихся за антенатальной медицинской помощью. Данное исследование обобщает эту информацию. Ключевыми темами были определены такие: длительность ухода; мероприятия для решения социальных проблем женщин и их ответственность; значение способности выслушать женщину и предоставить ей необходимую информацию.
Oakley A. et al. Measuring the effectiveness of psychosocial interventions in pregnancy. Intl J Technol Asses Health Care, 1992, 8 (1): 129-38
Слайд 2А-2-21 Что говорят женщины?
Taylor и Dower (1997 г.) провели дискуссии в фокус - группах с женщинами в США касательно их потребностей в медицинской помощи и существующей системы медицинского ухода, который они получали. Женщины, принимавшие участие в этом исследовании, выделили несколько моментов в системах здравоохранения, которые
не соответствовали их потребностям, а именно:
· специализированное лечение одного органа/системы без всестороннего внимания ко всему организму;
· лечение болезни и медицинская тактика без должного внимания к поддержанию состояния здоровья и общего благосостояния в целом;
· отсутствие рассмотрения физического здоровья в контексте умственного здоровья, окружающей среды и жизненных обстоятельств;
· высокомерное отношение медицинских работников, отсутствие вежливости, уважения, сочувствия и заботы.
Taylor, Diana, C. Dower, Creation of medical care system oriented to the needs of women: experience, opinions, needs. Health Care for Women International. l, 1997,18:407-422
Слайд 2А-2-22 Мнения женщин из Молдовы
Женщины из Молдовы выразили такие же пожелания относительно организации системы здравоохранения в своей стране. Михайлов и Богуш, представители Opinii Flux, молдовской исследовательской группы, которая изучает возможности рынка, провели обсуждения в фокус – группах в четырех стационарах Молдовы. Они изучали то, как женщины воспринимают до- и послеродовый уход.
Большинство женщин выразили такое мнение:
· неудовлетворительное качество антенатального ухода из-за очень формального отношения медработников;
· ограниченная информация о родах, грудном вскармливании и планировании семьи.
Исследователи предложили следующие рекомендации касательно реорганизации до- и послеродового ухода:
· поддерживать преемственность ухода;
· способствовать распространению информации по контрацепции, ИППП, ухода во время беременности, личной гигиены, уходу за новорожденным, развитию и воспитанию детей.
«Антенатальный уход. Учебный курс», проект «Здоровье матери».
Россия. JSI/USAID, 2004 г.
Слайд 2А-2-23 Впечатления женщин о родах: неприятные воспоминания
Профессор Beverley Chalmers (Великобритания) провела несколько исследований по качеству перинатального ухода в Российской Федерации (Санкт-Петербург). Результаты этих исследований были включены в ее книгу «Беременность и родительский уход за ребенком: рай или ад» (2002г.). Некоторые из этих результатов продемонстрированы на этом слайде.
Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116.
Слайд 2А-2-24 Женщины во всем мире указывают на одни и те же принципы, которые необходимо учитывать при предоставлении качественного перинатального ухода
Современный подход к перинатологии подразумевает такой уход, который принимает во внимание информационные, социальные и эмоциональные потребности всех беременных женщин и их семей во время беременности, родов и послеродового периода, а также их потребности в комфорте и поддержке. Эта модель ухода основывается на убеждении, что деторождение – это нормальное и приятное жизненное событие. Иногда эту модель также называют «роды, ориентированные на участие семьи».
Женщина должна принимать участие в принятии решений относительно предоставляемой медицинской помощи. Например, ее участие может заключаться в измерении своего веса, или в принятии информированного решения о методе родоразрешения.
Важно поддерживать преемственность антенатального ухода – чтобы антенатальный уход предоставлялся одним и тем же медработником на протяжении всей беременности. Непрерывная связь между женщиной и акушеркой или врачом может способствовать развитию взаимного доверия и уважения. Этот тип ухода имеет такие особенности, как умение выслушать женщину и понимание ее проблем, предоставление ей достоверной информации и поддержка ее выбора, исходя из ее индивидуальных потребностей.
Слайд 2А-2-25 Однако очень часто…
«…Научно не доказано, что для женщин с беременностью без осложнений больница – более безопасное место для родов, чем ее собственный дом…»
Peter F. Schlenzka, "Safety of Alternative Approaches to Childbirth," Stanford University, March 1999.
Слайд 2А-2-26 Две модели оказания перинатальной помощи
На этом слайде представлены две наиболее часто используемых модели перинатального ухода.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.
Слайд 2А-2-27 Надлежащие технологии
Адекватная или соответствующая технология определяется как методы, процедуры и оборудование, использование которых научно обоснованно, которые приспособлены к местным условиям, и подходят как людям, которые применяют их, так и людям, которые являются целевой группой. Технологии также считаются адекватными, когда население может использовать и поддерживать их, исходя их существующих ресурсов.
Beverley Chalmers, Viviana Mangiaterra, Richard Porter. WHO Principles of Perinatal Care: The Essential Antenatal, Perinatal, and Postpartum Care Course. Birth 28 (3), (2001) 202–207.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.
Слайд 2А-2-28 Надлежащие технологии в перинатальном уходе
Этот слайд перечисляет научно обоснованные и надлежащие технологии в перинатальном уходе.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.
Слайд 2А-2-29 Принципы «Безопасного материнства»
Обеспечение антенатального ухода для каждой беременной женщины является главной ответственностью семьи, в которой живет эта женщина. Женщина нуждается в поддержке своей семьи и общества во время беременности, родов, послеродового периода, а также во время лактации, особенно, если у нее имеются трудности. Для обеспечения такого ухода семье необходима информация, навыки и мотивация, чтобы обеспечить внедрение и поддержание любой новой практики. Такой подход нуждается также в социальной и финансовой поддержке общества. Более того, ему необходима поддержка от системы здравоохранения путем организации надлежащих, деликатных и дружественных служб, которые предоставляют полный набор услуг материнского и перинатального ухода, принимая во внимание физические, эмоциональные и психосоциальные потребности женщин и новорожденных.
Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO Geneva, 1996.
Слайд 2А-2-30 Принципы эффективного перинатального ухода
Есть ли неудовлетворительные моменты существующих практик охраны материнства и детства? Как можно сравнить нашу работу с работой специалистов других областей медицины? Сложная задача нашей области заключается в том, что мы работаем с беременностью, которая не является болезнью, в то время как другие медицинские специалисты имеют дело с болезнями. Большинство беременностей не нуждаются в чрезмерных медицинских вмешательствах. Поэтому уход, в котором нуждается больной раком, очень отличается от ухода, необходимого беременной женщине. Именно поэтому непонятно, почему на протяжении последнего столетия к беременности так долго относились как к исключительно медицинскому понятию. Сейчас очевидно, что этот подход привел к тому, что система, в большинстве случаев, ориентирована на чисто медицинский уход. Эта система может и часто работает не учитывая полностью интересы матерей и новорожденных.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.
Слайд 2А-2-31 Надлежащие перинатальные технологии
Снижение использования лекарственных препаратов, диагностических методов и вмешательств во время беременности должно основываться на том принципе, что беременность – это физиологическое состояние, а не болезнь. Другими словами, роды не должны считаться проблемой, а новорожденные – пациентами. Однако такой подход по-прежнему предполагает предоставление надлежащего ухода во время беременности, родов и во время послеродового периода на всех уровнях.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.
Cлайд 2А-2-32 Нужно ли тратить ограниченные ресурсы на…?
Нерационально тратить ограниченные ресурсы на дорогостоящие технологии, не имея убедительных доказательств того, что они эффективны или необходимы в системе здравоохранения, так как это может препятствовать использованию эффективных технологий из-за ограниченности ресурсов.
Слайд 2А-2-33 Значимость международного сотрудничества
Одним из ключевых моментов в развитии современного акушерства является международное сотрудничество.
Taylor, Diana, C. Dower, Creation of medical care system oriented to the needs of women: experience, opinions, needs. Health Care for Women International. l, 1997,18:407-422
Oakley A. et al. Measuring the effectiveness of psychosocial interventions in pregnancy.
Intl J Technol Asses Health Care, 1992, 8 (1): 129-38
Слайд 2А-2-34 Задайте себе четыре ключевых вопроса о том, что вы применяете в своей работе
Теперь очевидно, что исторически многое из того, что использовалось в медицинской практике, не имело доказательств эффективности. Хотя на сегодняшний день много медицинских вмешательств внимательно анализируется. В результате становится ясно, что многие практики были пустой тратой ресурсов, с одной стороны, и фактически вредными, с другой стороны.
Мы поднимаем вопрос о необходимости доказательной медицины и надеемся, что медработники зададут себе эти четыре главных вопроса, чтобы оценить свои действия.
Активность 3. Обсуждение и выводы