Поняття про рани: визначення, класифікація.
Рана – порушення цілості шкіри або слизової оболонки з можливим ушкодженням прилеглих тканин.
Класифікація ран:
1. За характером дії предмета, яким поранено рани бувають:
- колота рана виникає від дії ножа, багнета, заточки, шила, пік. Ці рани мають невеликі зовнішні розміри при великій глибині. Іноді такі рани бувають наскрізними. Через велику глибини пошкодження, можуть виникати внутрішньо порожнинні кровотечі та пошкодження внутрішніх органів, що робить ці рани важко діагностуючими і від цього особливо небезпечними. Також велика небезпека інфекційного зараження.
- різана рана має рівні неушкоджені края і іноді значну довжину. Вони сильно кровоточать. Виникають в результаті дії ножа, скальпеля.
- рублена рана дуже схожа на різану, але при цьому ушкодження набагато обширніше. Іноді спостерігається розтрощення м'яких тканин, дроблення і переломи кісток. Виникають в результаті дії сокири, шаблі.
- забита рана виникає внаслідок впливу тупого предмета (труби, молотка, обуха сокири тощо), при падінні з висоти. Через пошкодження судин навколо рани і їх закупорки порушується живлення країв рани кров'ю і як наслідок їх відмирання. Не слід недооцінювати небезпеку-такі рани легко інфікуються, що може стати причиною великого зараження.
- розчавлена виникає в результаті потрапляння кінцівки між рухомими частинами.
- рвана рана характеризуються вирваними шматками тканин, нерівними краями, ушкодженнями м'язів, сухожиль, відшаруванням ділянок шкіри.
- скакльпована рана виникає унаслідок удару гострим предметом, що рухаеться дотично до поверхні шкіри. Особливість цієї рани в тому що утворюються значні дефекти шкіри, що зумовлює тривале загоєння.
- укушена виникає при укусі тварин,людини. Рана глибока, рвана, з наявністю слини, зазвичай характерне масивне інфікування.
- вогнепальна рана виникає внаслідок дії кулі вогнепальної зброї. Така рана має рановий канал, заповнений рановим детритом, сторонніми тілами. Мають зону травматичного некрозу тканин, а також зону молекулярного струсу. Такі рани максимально інфіковані. Розрізняють тупі (коли куля залишилася в тілі) і наскрізні (на виліт) поранення. Наскрізні поранення характеризуються наявністю вихідного отвору, який завжди більше вхідного. В залежності від типу кулі та дистанції стрільби рановий канал може бути не прямолінійним і викликати великі пошкодження. Іноді вихідний отвір може знаходиться з боку вхідного (поранення в голову, груди або живіт при наявності бронежилета). Вхідний отвір характеризується наявністю т.зв. штанцмарки-коло навколо рани, чорного кольору. З цього сліду визначають калібр зброї (розмір самої рани як правило менше). Куля може залучати до рани частинки одягу, спорядження, що в свою чергу може привести до зараження
- отруена рана виникає під дією отруйних речовин: фосфорорганічних речовин, кислот, лугів.
2. За ступенем забруднення:
- асептична (операційна рана)
- забруднена мікробами (рана, утворена в нестерильних умовах або нанесена в побуті, на виробництві тощо)
3. За глибиною ушкодження:
- поверхнева
- проникна
- наскрізна
- касательні
- сліпа
4. За характером загоювання:
- загоювання первинним натягом сатостерігається при різаних ранах, коли стінки та краї рани сполучені один з одним, при зашиванні операційних ран. Цри цьому стінки рани склеюються, злипаються між собою за рахунок фібринної плівки Первинне натягування при загоюванні рани характеризується зрошуванням країв рани без макроскопічно видимої проміжної тканини. Таке заживлення можливе при повному і тісному зтиканні країв рани, але без натягування тканин, при відсутності інфекції в рані, при відсутності гематоми, при збереженні життєздатності країв рани, при відсутності сторонніх тіл, інфікованих тіл та вогнищ некрозу;
- загоювання під струпом коли раневий дефект покривається кіркою (струпом), яка складається з крові, лімфи, міжтканинної рідини. Струп виконує захисну, бар'єрну функцію, під ним відбувається репаративний процес за рахунок утворення грануляційної тканини та регенеруючого епідерміса. Після етталізації струп відпадає. Вказанні види заживлення не мають між собою якісної різниці, раневий процес проходить всі фази розвитку, в регенеративних процесах приймають участь одні й ті жі клітинні культури. Закінчується заживлення рани формуванням сполучної (рубцевої) тканини.
- загоювання вторинним натягом спостерігається, коли краї та стінки рани не притуляються один до одного, коли є порожнина в рані, дефект тканин, багато загиблих тканин, розвивається інфекція.Заживлення таких ран проходить ті ж фази раневого процесу, що і при первинному натягуванні. Все ж таки спостерігається некроз, гнійний процес, очищення рани, виконання дефекта грануляціями, формування колагенових, еластичних волокон з утворенням сполучної тканини (рубця). Заживлення ран вторинним натягуванням відбувається через нагноєння, гранулювання, раневу контракцію, формування рубця та епітелізацію.
Раневий процес - це реакція організму на травму, що характеризується послідовними протіканнями стадій (фаз) з патологічними, біохімічними та клінічними особливостями. Розрізняють наступні фази (стадії) раневого процесу:
1. Фаза запалення, що характеризується ексудацією, розвитком запального набряку, некролізом, гідратацією.
2. Фаза проліферації, що характеризується переважанням відновних, регенеративних процесів, утворенням грануляційної тканини, дегідратацією.
З. Фаза загоювання - це дозрівання рубцевої тканини та епітелізація рани.
Основними симптомами є: біль, кровотеча, зіяння рани, функціональні травматичні розлади. Біль - неминучий при всіх випадкових ранах, інтенсивність і тривалість його залежить від топографії рани, від стану ЦНС, від предмету, що поранив, від наявності чужорідних тіл і т.д. Найбільш болісні рани в області нервових стовбурів і сплетень, черевної порожнини, окістя. Кровотеча - спостерігається з кожної рани, але інтенсивність і тривалість її залежить від калібру пошкоджених судин, від вигляду ран, кровотеча з рваних, забитих, розчавлених ран менш інтенсивна, ніж при різаних, рублених коли кровоточать дрібні шкіряні і мускульні судини, а тим більше великі. При рваних ранах кінці судин зм'яті, скручені, стінки розвалені і злипші. Ці обставини сприяють зупинці кровотечі. Зіяння рани - це розходження її країв, пов'язане з еластичними властивостями поранених тканин, направленням рани, її глибиною, локалізацією, розміром пошкодження і дефектом тканини. Функціональні розлади - виникають при різноманітних ранах, їх можна поділити на трофічні і судинні, що тісно переплітаються між собою.
Існують ранні ускладнення (одразу після ураження): кровотеча, гостра крововтрата, анемія, шок та пізні ускладнення (через декілька діб). Сюди відносять ранні та пізні вторинні кровотечі, нагноєння ран, сепсіс і т.д. Інфіковану рану необхідно відрізняти від первинного мікробного забруднення. Останнє може мати місце і в ранах, що вважаються асептичними, стерильними. Інфіковані рани - це такі, коли розвивається гнійний процес і є клінічні ознаки місцевої та загальної інфекції. Інфіковані рани загоюються по типу вторинного натягу, через гнійно-грануляційний процес.
Обстеження пораненного повинно бути ретельним і всебічним. Відомості з анамнезу дозволяють отримати інформацію про предмет, що поранив. При огляді рани визначають:
1) Розміри, вигляд рани, ступінь пошкодження тканин, її забрудненість;
2) Виявляють наявність деформацій, ступінь активних і пасивних рухів в суглобах;
3) Наявність і характер пульсу на периферійних артеріях кінцівок;
При локалізації рани в області грудей, живота проводять аускультацію, перкусію, пальпацію і інші додаткові дослідження (рентгенографія, лапароскопія і т. д).
Головною метою лікування будь-яких ран є відновлення форми та функції пошкодженної при травмі тканини, шляхом з'єднання анатомічних структур зшиванням тканини. Для досягнення цієї головної мети при наданні допомоги на різних етапах лікування проводяться наступні заходи При наданні першої допомоги на догоспітальному етапі пораненій людині здійснюють:
- зупинка кровотечі
- профілактика інфекції;
- бородьба з шоком;
- негайна евакуація.
В залежності від характеру кровотечі накладаються асептична пов'язка чи кровозупинюючий джгут
Проникаючі поранення
Щоб розуміти принципи і механізми правильного надання першої допомоги, необхідно знати, що таке проникаючі поранення. У тілі людини є герметичні і ізольовані від зовнішнього середовища і інших тканин організму порожнини :
- черевна,
- грудна,
- суглобова
- черепна.
Усередині порожнин розташовані життєво-важливі органи, яким для нормальної роботи потрібно постійність фізичних умов і ізольованість від довкілля. Саме тому ці органи розташовані в ізольованих і закритих порожнинах, усередині яких підтримується необхідне середовище і умови для їх функціонування. Визначення і класифікація проникаючого поранення. Любе поранення, в ході якого відбувається порушення герметичності будь-якої з чотирьох порожнин тіла із-за попадання в неї чужорідного тіла, називається проникаючим. З огляду на те, що порожнин тіла чотири, проникаючі поранення залежно від локалізації можуть бути:
1. Проникаюче поранення голови;
2. Проникаюче поранення грудної порожнини;
3. Проникаюче поранення живота;
4. Проникаюче поранення суглоба.
Проникаючі поранення завжди є глибокими і можуть бути нанесені будь-яким відносно гострим і довгим предметом, наприклад, ножем, сокирою, стрілою, гарпуном, викруткою, цвяхом, стамескою і так далі. Крім того, проникаюче поранення утворюється при попаданні у будь-яку порожнину тіла кулі, осколків снаряда, міни, каменю або будь-якого іншого важкого предмета.
Алгоритми і правила надання першої допомоги при проникаючих пораненнях визначаються тим, яка саме порожнина тіла (черевна, грудна, черепна або суглобова) виявилася пошкодженою, і не залежать від того, чим саме воно було нанесене. Тому розглянемо правила надання першої допомоги при пораненнях усіх чотирьох порожнин тіла окремо. Перша допомога в критичній ситуації розпочинається з того, що проникаюче поранення має бути розпізнане. Для цього слід знати, який саме вигляд і локалізацію може мати проникаюча рана. Проникаючим слід рахувати будь-яку рану на животі, грудях, голові або в області суглоба, глибиною більше 4 см. Це означає, що, якщо розтягнувши в сторони краю рани, ви не можете чітко побачити її дно, то слід вважати її проникаючою. Не слід засовувати палець всередину рани, намагаючись виявити її дно, оскільки за відсутності досвіду таким чином можна тільки поглибити і розширити раневий канал. Проникаючі поранення зовні можуть мати вигляд дуже маленької дірочки, а тому виглядати нешкідливо і безпечно. Отже така рана, розташована на животі, грудях, голові або в суглобі дуже небезпечна.
Проникаюче поранення в голову може бути нанесене на будь-якій ділянці черепа. Тому вхідний отвір рани, розташований на будь-якій частині черепа (під волоссям, на обличчі, в носі, у роті, в оці, на підборідді і так далі), слід вважати проникаючим пораненням голови.
Поранення грудної клітини
Поранення грудної клітки можуть бути проникаючими, якщо супроводжуються порушенням цілості парієтальної плеври, та непроникаючими – коли плевра не пошкоджена.
При непроникаючих пораненнях частіше пошкоджуються тільки м’які тканини грудної стінки (85%), рідше – з переломами ребер, грудини і лопатки.
Проникаючі поранення грудей більш небезпечні для життя потерпілих у зв’язку з можливими пошкодженнями внутрішньо грудних органів і виникненням внутрішньої кровотечі, емфіземи середостіння, пневмотораксу і легенево-серцевої недостатності. Особливою важкістю відрізняються вогнепальні поранення грудей. Куля пошкоджує органи і тканини не тільки прямим, але і боковим ударом, розрушаючи їх на значній відстані від ранового каналу.
Клінічна картина проникаючих поранень грудей залежить в цілому від характеру пошкоджень внутрішньогрудних органів, масивності гемотораксу і пневмотораксу.
Основними симптомами поранень легень є кровохаркання, підшкірна емфізема і гемоторакс.
Проникаючі поранення грудної клітини характеризуються сполученням плевральної порожнини з зовнішнім простором. Виникають в результаті пошкодження холодним або вогнепальною зброєю, при падінні на осколки скла. Небезпечні можливістю надходження повітря в плевральну порожнину і коллабірованіе легкого , пошкодженням судин грудної стінки і внутрішніх органів, а також розвитком гнійних ускладнень.
Ознакою проникаючого поранення служить поява присмоктуються звуку , що збігається з дихальними рухами потерпілого. Будь яка рана грудної клітки повинна бути оброблена на місці події медичним персоналом з накладенням оклюзійної пов’язки. При проникаючих пораненнях можливе виникнення ряду синдромів.
Закритий пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині , що супроводжується спадением легкого та припиненням його вентиляції. Ступінь порушення функції легені залежить від кількості повітря в плевральній порожнині.
Причина: закрите пошкодження легеневої тканини – ізольоване або ускладнять перелом ребер, невелика закрилася до моменту огляду проникаюча рана плевральної порожнини.
Симптоматика: легка задишка, зрідка ціаноз. При глибокому вдиху відставання ураженої сторони. Значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів при аускультації. При перкусії – тимпанічний звук.
Лікування в стаціонарі. Розправлення легкого за допомогою пункції плевральної порожнини, постійної аспірації або оперативного лікування.
Відкритий пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині при наявності зяючої рани і постійного присмоктування повітря при дихальних екскурсіях грудної клітини.
Причини виникнення:вогнепальні поранення грудної клітини , важка транспортна травма , холодну зброю. При розривах легеневої тканини , трахеї або великих бронхів розвивається подібна клінічна картина , яка , однак, може бути при повністю неушкодженою грудної стінці – «внутрішній відкритий пневмоторакс ».
Симптоматика – наявність зяючої рани і характерний звук вхідного в плевральну порожнину при вдиху повітря. Стан хворого важкий , виражена дихальна недостатність, що пов’язано не тільки з вимиканням з дихання легкого ураженої сторони, а й зі зменшенням хвилинної вентиляції протилежної легені. Виділення кров’янистих бульбашок через рану. Дихання з ураженої сторони відсутня.
Лікування. Негайне перетворення відкритого пневмотораксу у закритий за допомогою оклюзійної пов’язки ( прогумована тканина, тампон, просочений маззю або маслом, лейкопластир, поліетиленова плівка, ІПП).
При накладенні оклюзійної пов’язки слід звернути увагу на можливість розвитку клапанного пневмотораксу, що супроводжується наростаючим порушенням дихання. У цьому випадку треба провести пункціокную декомпресію плевральної порожнини.
Після надання домедичної допомоги хворого транспортують в стаціонар в напівсидячому положенні для оперативного лікування (хірургічна обробка і закриття рани грудної клітини). Під час транспортування – інгаляція кисню, промедол, глюкоза з коргликона внутрішньовенно, інфузійні протівошокові заходи. Транспортування потерпілого без оклюзійної пов’язки небезпечна для його життя.
Клапанний напружений пневмоторакс - наростаюче скупчення повітря в плевральній порожнині, що супроводжується прогресуючим стисненням легені з пошкодженої сторони, а також здавленням протилежної легені, зміщення середостіння в здорову сторону.
Виникає в результаті травми і утворення внутрішнього або зовнішнього клапанного механізму, при якому повітря на вдиху проникає в плевральну порожнину, а на видиху отвір перекривається і перешкоджає виходу повітря назовні. Може мати місце при будь-якому пошкодженні грудної стінки , тканини легені і бронха , що супроводжується надходженням повітря в плевральну порожнину.
Симптоматика. Важка задишка, ціаноз, почуття страху. Тахікардія і падіння артеріального тиску внаслідок присоединяющейся серцевої і судинної недостатності. Відсутність дихального шуму, тимпаніт на стороні пошкодження, зміщення середостіння в здорову сторону. Здавлення магістральних вен. Прогресуюча дихальна недостатність після пошкодження грудної клітини завжди вимагає виключення клапанного пневмотораксу.
Лікування.Надмірний тиск у плевральній порожнині має бути негайно усунуте , так як воно загрожує життю хворого. Найпростішим заходом є пункція плевральної порожнини товстою голкою в другому міжребір’ї по среднеключичной лінії з максимально можливою евакуацією повітря. Після надання першої допомоги слід негайно доставити хворого в стаціонар. Краще замість голки використовувати для пункції троакар, ввести через нього тонкий катетер і після вилучення троакара фіксувати катетер з клапаном до шкіри. Пристосування надійно дренірує плевральну порожнину на період транспортування і попереджає пошкодження легені кінцем голки.
При клапанному пневмотораксі не можна транспортувати хворого без попередньої нормалізації тиску плевральної порожнини ( пункція, клапан).
Проникаюче поранення в грудну порожнину може бути розташоване не лише на передній поверхні грудей, але і на боці, і на спині, і на плечах в області ключиць. Будь-який отвір на тілі, що знаходиться в області ребер або на плечах поряд з ключицями, слід вважати проникаючим пораненням в грудну порожнину і надавати першу допомогу згідно з відповідними правилами та алгоритмами.
Проникаюче поранення в черевну порожнину могло бути нанесене на будь-якій поверхні живота - збоку, спереду або ззаду. Це означає, що будь-яка рана, що знаходить на передній або бічній стінці живота, а також на ділянці спини між ребрами і крижами, вважається проникаючим пораненням в черевну порожнину. Також проникаючим пораненням в черевну порожнину вважається рана, нанесена в області промежини або у верхній частині сідниці. Про можливу локалізацію проникаючої рани на сідниці і в промежині слід пам'ятати, і при виявленні раневого каналу з подібною локалізацією завжди надавати першу допомогу, як при проникаючому пораненні черевної порожнини.
Проникаюче поранення суглоба може бути нанесене тільки в області великих суглобів, наприклад, колінного, стегнового, ліктьового та ін. Рана в області суглоба у поєднанні з білью при згинальних і розгинальних рухах вважається проникаючою.