Активность 4. Ролевые игры
Модуль 6A
Скрининг и обследования во время беременности
Активность 1. Введение
Слайд 6А-1-1 Скрининг и обследования во время беременности
Задачи обучения:
В конце этого модуля участники должны:
· Понять важность дородового наблюдения
· Понимать цель дородового наблюдения
· Знать основные принципы организации дородового наблюдения, основываясь на лучших доказательствах
· Уметь объяснить важность посещений медицинского учреждения до наступления беременности и в начале антенатального периода
· Знать какие исследования необходимо проводить в дородовом периоде
· Описать проблемно – ориентированный подход как альтернативный традиционному - рутинной оценке риска и объяснить его преимущества
· Уметь определять приоритеты в критических случаях, вовлекая женщину и/или ее семью в процесс принятия решения
Последние исследования показали, что многие общепринятые исследования бесполезны, в связи с чем возник вопрос о необходимости снижения числа ненужных тестов производимых во время беременности.
Однако, некоторые тесты во время беременности жизненно необходимы.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Активность 2. «Мозговой штурм»
Активность 3. Интерактивная презентация «Скрининг и обследования во время беременности»
Слайд 6А-3-1 Динамическое измерение высоты стояния дна матки
Измерение высоты стояния дна матки: Измерение высоты стояния дна матки имеет ограниченную диагностическую точность и достоверность (чувствительность - 27%, специфичность – 88%) в прогнозировании ЗВУР и не снижает перинатальную смертность.
Использование специально разработанных графиков для измерения высоты стояния дна матки улучшает точность. Серия измерений с заполнением графика внутриутробного роста плода повышает чувствительность и специфичность в прогнозировании МГВП.
Метод измерения окружности живота до сих пор не оценивался надлежащим образом.
Gardosi, Jason & Francis, Andre. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. BJOG106: 309-317 1999.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy (Cochrane Review)In: The Reproductive Health Library, Issue 8, 2005.
Слайд 6А-3-2 График внутриутробного роста плода
В антенатальном уходе используется простой и недорогой метод, который предполагает измерение высоты стояния дна матки и регистрацию результатов измерений на графике антенатального развития. Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой размер плода для соответствующего гестационного возраста, и может использоваться в качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.
Belizán J et al. Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1978, 131: 643–646.
Этот метод позволяет в динамике оценить развитие плода. Термин «внутриутробная задержка развития плода» должен применяться только к тем плодам, у которых имеются определенные доказательства нарушения динамики развития. При этом новорожденные не обязательно будут «маленькими для данного срока беременности». Плод, относительная масса тела которого за короткий промежуток времени в динамике беременности отклоняется от 90-й до 30-й перцентили, почти наверняка находится в большей опасности, чем плод, масса которого по мере прогрессирования беременности постоянно находится на уровне 10-й перцентили.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-3 Измерение высоты стояния дна матки без заполнения графика
Вопросы участникам тренинга:
- Как, по вашему мнению, развивается плод при данных измерений, показанных на слайде?
- В каком из приведенных на слайде случаев прогноз для плода лучше?
Слайд 6А-3-4 Использование графика внутриутробного роста плода
Более важной является динамика роста, а не числовые выражения высоты стояния дна матки соответственно сроку беременности.
Слайд 6А-3-5 Рутинное ультразвуковое исследование
Достаточно точное исследование анатомии плода для выявления врожденных пороков развития не представляется возможным до18 недель беременности. Как правило, 18-20 недель считается сроком выбора для скринингового ультразвукового исследования. Однако и в этот период беременности не все отклонения в развитии плода могут быть обнаружены. Установление срока 18-20 недель беременности для скринингового ультразвукового обследования является компромиссом для проведения этого обследования как можно позже и всё-таки достаточно рано для того, чтобы беременная женщина могла решить вопрос о сохранении или прерывании беременности.
Рутинное проведение ультразвукового обследования на ранних сроках беременности (до 22 недель беременности) позволяет адекватно определить срок беременности, способствует раннему выявлению многоплодной беременности, а также раннему выявлению бессимптомных нарушений плода в тот период, когда еще возможно искусственное прерывание беременности.
What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Слайд 6А-3-6 Измерение артериального давления
Артериальное давление: Измерение артериального давления является главной основой скрининга преэклампсии и основным методом её диагностики. Для измерения АД должно использоваться стандартизованное оборудование, стандартная техника и соблюдаться условия всем персоналом, проводящим измерение.
Все протоколы ведения женщин в дородовом периоде предусматривают, что артериальное давление должно измеряться во время каждого визита, чтобы не пропустить признаки гипертензии.
Методика измерения артериального давления имеет первостепенное значение, ее несоблюдение может привести к ошибкам, которые снижают предсказательную ценность полученных результатов. Предпочтительно проводить измерение артериального давления в положении беременной женщины, лежа на левом боку или в положении сидя. При этом рука, на которой регистрируется давление ,должна располагаться на уровне сердца, а размер манжеты должен соответствовать объему руки.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-7 Оценка состояния ног
Состояние ног на предмет наличия варикозного расширения вен и отеков оценивается при каждом посещении. Однако наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают у беременных женщин в 50-80% случаев.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Слайд 6А-3-8 Анализ мочи
Анализ мочи следует провести при регистрации в медицинском учреждении с целью скрининга на предмет выявления бессимптомной бактериурии. При большом количестве бактерий (больше, чем 100 000 колоний в мл), необходимо лечение антибиотиками. После окончания лечения необходимо повторить анализ мочи.
При последующих посещениях необходимо выполнить анализ мочи на наличие белка, глюкозы и кетоновых тел. Основным тестом на протеинурию при беременности считается определение общего белка в моче, собираемой в течение 24 часов с использованием надежного количественного метода (например, метод Эсбаха). Метод слишком сложный для использования в качестве скринингового, поэтому можно рассмотреть скрининг отдельных порций мочи (минимальным, с клинической точки зрения, считается 0,3 г/л или 1+).
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Для устранения бессимптомной бактериурии и профилактики клинически выраженных инфекционных поражений почек матери следует применять антибиотики. Лечение антибиотиками при бактериурии способствует также снижению частоты рождения детей с низкой массой тела и частоты преждевременных родов.
What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Слайд 6А-3-9 Анализы крови
Анализ крови необходимо выполнить на ранней стадии беременности с целью определения группы и типа крови, если они не были известны ранее. Уровень гемоглобина оценивается не меньше одного раза в период беременности, желательно в сроки около 32 недель, когда гемодинамика самая высокая. Иногда повторно этот тест делают в 36 недель беременности, в особенности, при низком содержании гемоглобина.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Надо отметить, что физиологические изменения в системе крови во время беременности – “физиологическая анемия'' довольно часто неверно рассматривается как доказательство железодефицитного состояния.
Прием препаратов железа повышает и поддерживает содержание железа в сыворотке. Но как оказалось, ни дополнительный прием железа, ни фолиевой кислоты после первого триместра беременности не оказывает положительного влияния на исход беременности или родов, включая гипертензию, кровотечение перед родами и после родов, инфицирование матери, преждевременные роды, мертворождения, низкий вес при рождении или заболеваемость новорожденных. Женщины не чувствуют никакой субъективной пользы от подъема концентрации гемоглобина. Также не доказано, что такие женщины лучше переносят кровотечение. На практике может случиться обратное. Женщины с низким гемоглобином могут лучше перенести потерю крови из-за более высокого количества циркулирующей крови. Есть доказательства, что, кроме случаев истинной (тяжелой степени) анемии (ниже 70г/л), лучший исход ассоциируется с уровнем гемоглобина, который традиционно считается патологически низким (Чалмерс и др. 1996). Кроме случаев, при которых налицо другие доказательства недостатка железа, низкий уровень гемоглобина не следует считать веской причиной для рутинного назначения препаратов железа.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-10 Определение резус-фактора
Необходимо определить резус-фактор и проверить наличие антител, а также подготовиться к введению анти-D гаммаглобулина несенсибилизированным женщинам с отрицательным резус-фактором: (1) после любой процедуры или события, которое может привести к фето-материнской трансфузии, (2) на 28-й неделе беременности, и (3) после родов.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-11 Тестирование на сифилис
Антенатальная диагностика и лечение сифилиса - это легко осуществимое и экономически эффективное вмешательство.
Рутинный скрининг на сифилис является более экономически эффективным, чем скрининг лишь групп высокого риска или полное отсутствие скрининга. Недавний обзор ВОЗ также содержит заключение о том, что скрининг на сифилис обладает экономической эффективностью как для развитых, так и для развивающихся стран.
What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Слайд 6А-3-12 Тестирование на ВИЧ
Раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременных способствует улучшению оказания им медицинской помощи и психосоциальной поддержки, снижает частоту «вертикальной» передачи инфекции от матери к ребенку и уменьшает риск «горизонтального» инфицирования сексуальных партнеров. Новые ВИЧ-тесты третьего поколения характеризуются более низким процентом ложноположительных результатов.
What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Существует настоятельная рекомендация проводить скрининг на ВИЧ среди всех беременных женщин. Скрининг по выявлению этой инфекции, проводимый только среди групп высокого риска, будет способен выявлять лишь небольшую часть инфицированных женщин.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-13 Общие этапы тестирования
Любая беременная, если она этого желает, должна иметь доступ к услугам добровольного консультирования и тестирования. Консультирование в связи с проведением тестирования является важнейшим элементом в период беременности. Благодаря консультированию накануне тестирования у беременной женщины появляется возможность для принятия информированного решения относительно прохождения любого обследования.
Период времени между проведением тестирования и получением готового результата должен быть по возможности коротким, чтобы избежать длительного волнения беременной женщины в ожидании результата теста.
При консультировании беременных женщин с уже установленным ВИЧ-положительным результатом ряд вопросов заслуживает особого внимания: дальнейшее течение беременности, риск передачи инфекции ребенку и пути предупреждения передачи инфекции.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Слайд 6А-3-14 Подходы к тестированию и консультированию
Любое тестирование должно стать обычной диагностической процедурой, конечной целью которой, является предоставление эффективной помощи беременной женщине.
Консультирование не подменяет тестирование, консультирование не убеждает женщину не проходить тестирования, а наоборот, мотивирует ее к этому.
Соблюдение конфиденциальности - основной принцип консультирования.
Ввиду возможностей дискриминации и упреков, с которыми может столкнуться человек с диагнозом ВИЧ-инфекции, все большее значение приобретает соблюдение конфиденциальности. Именно страх получить положительный результат тестирования, и в частности то, что этот результат станет известен окружающим пациента людям (соседи, друзья, коллеги по работе, знакомые и т.д.) заставляет человека отказаться от прохождения теста.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Слайд 6А-3-15 Информированное согласие
Информированное согласие – процесс добровольного подтверждения пациентом его согласия участвовать в том или ином исследовании после того, как он был ознакомлен со всеми аспектами исследования.
Тестирование беременных женщин в плановом порядке без их согласия или при отсутствии возможности для консультирования является неприемлемым, поскольку негативные последствия таких мероприятий могут свести на нет любые выгоды от получения информации о результатах теста. К таким последствиям можно отнести нежелание пользоваться службами антенатального ухода из-за опасения дискриминации, неприятия положительного диагноза и стигматизацию.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Слайд 6А-3-16 Поддержка после тестирования
Само ожидание результата тестирования часто является для пациентов травмирующим.
Сообщение результатов тестирования должно проводиться только лично. Личное сообщение результата тестирования дает возможность консультанту адекватно оценить психологическое состояние консультируемого и оказать эффективную помощь и поддержку.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Слайд 6А-3-17 Процедуры, рекомендуемые для рутинного применения
Не прекращаются споры о том, какие процедуры и анализы должны проводиться во время беременности и в какие сроки. Исследования показали, что многие распространенные обследования являются напрасными, что в свою очередь подняло вопрос о том, чтобы ограничить дородовые обследования, в которых нет необходимости. Некоторые анализы, однако, совершенно необходимы.
Артериальное давление: Нужно измерять во время каждого посещения женской консультации, чтобы выявить симптомы возможной гипертензии.
Анализ мочи: нужно проводить во время регистрации женщины в медицинском учреждении, для определения наличия бессимптомной бактериурии.Во время последующих посещений необходимо проводить анализ мочи на наличие протеинурии.
Осмотр ног: Во время каждого посещения женской консультации нужно осматривать ноги и ступни пациентки, чтобы диагностировать возможное варикозное расширение вен. Отеки (кроме массивных отеков или стремительно развивающегося отека лица или поясницы) не должны считаться индикаторами патологического состояния, поскольку они наблюдаются у 50 - 80% беременных женщин.
Проверка резус-фактора: Необходимо определить резус-фактор беременной женщины и наличие антител, а также ввести анти-D-гаммаглобулин женщинам с отрицательным резус-фактором (1) после любой процедуры или события, которое может привести к взаимодействию крови матери и плода, (2) на 28 неделе беременности, и (3) после родов.
Анализ крови (группа крови и уровень гемоглобина): Анализ для определения группы крови (если она еще не известна) нужно провести на ранних сроках беременности. Уровень гемоглобина нужно определить по меньшей мере один раз во время беременности, предпочтительно около 32 недели беременности.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition, Oxford University Press, 2000.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
Вмешательства и принципы оказания дородовой помощи, обладающие подтвержденной безопасностью и эффективностью:
- Скрининг на преэклампсию путем измерения артериального давления при первом посещении и в течении беременности;
- Анализ мочи на протеинурию и обучение беременной способам распознавания признаков преэклампсии;
- Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии;
- Скрининг на ВИЧ-инфекцию на ранних сроках беременности, при выявлении инфекции - проведение антиретровирусной профилактики или терапии;
- Скрининг на сифилис и проведение курса лечения при наличии показаний;
- Рутинное проведение УЗИ на ранних сроках беременности (18-20 недель) позволяет адекватно определить срок беременности, способствует раннему выявлению многоплодной беременности, а главное, раннему выявлению бессимптомных пороков плода в тот период, когда еще возможно искусственное прерывание беременности.
What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Слайд 6А-3-18 Измерение веса женщины
Полученные в последнее время данные указывают на то, что измерение прибавки в весе при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам, вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку в весе. Ограничение питания приводит только к замедлению роста плода и не имеет никаких положительных последствий.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-19 Пельвиометрия
Как оказалось, ни рентгенологическая, ни клиническая пельвиометрия не способны с достаточной точностью прогнозировать несоответствие размеров таза и плода, чтобы использовать эти методы в качестве основания для проведения плановой операции кесарева сечения при головном предлежании плода, поэтому бесполезно использовать их в рутинной практике ведения беременности. Наилучшим образом несоответствие размеров таза и плода диагностируется в ходе тщательного наблюдения за родовой деятельностью во время родов. Результаты многих исследований, также как и их общие результаты, показали существенное повышение частоты кесарева сечения в группе пациенток, которым проводилась пельвиометрия.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-20 Ультразвуковое исследование сердцебиения плода
Использование ультразвукового исследования для оценки сердцебиения плода, по всей видимости, не имеет сколько-либо значительного влияния на исход беременности, если оно используется в качестве скринингового исследования для всех женщин
.
Имеющиеся данные рандомизированных исследований не позволяют рекомендовать рутинное ультразвуковое исследование сердцебиения плода в третьем триместре беременности.
Во время ультразвукового исследования в любом сроке беременности у женщины должна быть возможность видеть экран монитора, очень важно показать изображение ее ребенка, и она должна получить любую желаемую информацию.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-21 Подсчет числа шевелений плода
Часто не существует очевидной причины поздней внутриутробной смерти нормально сформированного плода при одноплодной беременности. Много таких смертей нельзя спрогнозировать и они случаются у здоровых женщин, беременность у которых протекала без осложнений.
Во время антенатального ухода врачи ориентируются на ощущения матерей об уменьшении шевелений плода, чтобы выяснить находится ли плод в опасности и попытаться уберечь его от смерти. Так как ухудшение состояния плода имеет низкую распространенность и оценочную специфичность от 90 до 95%, то положительная прогностическая значимость материнского восприятия сокращения шевелений плода для ухудшения состояния плода является низкой от 2 до 7%.
Проводилось РКИ для оценки эффективности метода «подсчета до десяти» для сокращения частоты антенатальной гибели плода. Каждый день женщины записывали сколько понадобилось времени в течении дня, чтобы насчитать 10 движений плода. В данном РКИ, 68 000 женщин была случайным образом распределены для рутинного формального подсчета шевелений плода или для стандартного ухода. Не наблюдалось сокращения перинатальной смертности в тестируемой группе. Чтобы предупредить одну внутриутробную гибель плода нужно использовать метода «подсчета до десяти» у 1250 женщин.
Проведенные исследования не свидетельствуют о том, что рутинный подсчет числа шевелений плода имеет значения для предотвращения внутриутробной гибели плода на поздних сроках беременности при одноплодной беременности.
Если женщина замечает уменьшение шевелений плода, ей нужно связаться с медицинским работником и пойти в больницу для дальнейшего обследования.
Routine care for the healthy pregnant woman. Antenatal care Clinical Guideline # 6. National Institute for Clinical Excellence. October 2003.
What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Слайд 6А-3-22 Рутинное повторное ультразвуковое исследование на поздних сроках беременности
Целесообразность рутинных повторных ультразвуковых исследований на поздних сроках беременности у всех женщин в период беременности на настоящий момент не доказана.
Имеющиеся данные рандомизированных исследований не позволяют рекомендовать рутинное повторное ультразвуковое исследование в третьем триместре беременности.
Во время ультразвукового исследования в любом сроке беременности у женщины должна быть возможность видеть экран монитора, очень важно показать изображение ее ребенка, и она должна получить любую желаемую информацию.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000
Слайд 6А-3-23 Стрессовая и нестрессовая кардиотокография
Использование кардиотокографии (КТГ) для оценки состояния плода в дородовом периоде не связано с улучшением перинатальных исходов; более того, систематический обзор рандомизированных исследований показал, что в группе женщин, которым проводилась КТГ, смертность была выше, чем у той группы, в которой она не проводилась. Компьютерные системы интерпретации результатов КТГ более точные, чем клиническое мнение, в прогнозировании ацидоза или низких показателей по шкале Апгар. Однако требуется дальнейшая оценка этой технологии перед разработкой клинических рекомендаций для широкого круга пользователей.
Технология кардиотокографии (КТГ) была впервые разработана в 1950-х годы. В 1960-е годы были сформулированы теории, касающиеся кардиотокографии, и ограниченное количество экспериментальных и эмпирических доказательств было получено в поддержку этих теорий. Это подтолкнуло к применению этого метода, и многие больницы приобрели КТГ мониторы для своих родовых комнат (сначала в ограниченном количестве, а позднее в количестве, позволявшем ставить под наблюдение всех рожающих матерей).
Изначально, клиницисты ожидали, что КТГ сможет решить две проблемы. Во-первых, она будет служить в качестве скринингового теста во время рождения ребенка с тяжелой асфиксией (достаточно тяжелой асфиксией, чтобы вызвать неврологические поражения или смерть плода). Во-вторых, КТГ мониторинг должен бы был позволить распознавать ранние проявления метаболического ацидоза, так, чтобы вовремя подоспевшая акушерская помощь смогла предотвратить вызванное асфиксией поражение головного мозга или смерть новорожденного. Концепция использования пренатальной или интранатальной КТГ для прогнозирования состояния новорожденного была признана акушерской практикой, за чем быстро последовало распространение применения КТГ.
Преимущества нестрессового теста: недорогой, его легко использовать, нет противопоказаний.
Недостатки нестрессового теста: поздно позволяет поставить диагноз гипоксии/ацидоза, необходимо повторять дважды в неделю женщинам из группы высокого риска, отмечает только острую гипоксию – дает ограниченное количество информации о хронической фето-плацентарной недостаточности, малодостоверен на малых сроках, 85% будут иметь реактивный нестрессовый тест на сроке между 28 и 32 неделями беременности.
Анализ данных четырех крупнейших клинических исследований не дает никаких оснований для использования антенатальной нестрессовой КТГ в виде дополнительного метода оценки состояния плода при отсутствии высокой степени риска. Кроме того, не было выявлено значимого влияния на: частоту кесаревых сечений, низкую оценку по шкале Апгар, патологические неврологические нарушения у новорожденного, госпитализацию в отделения интенсивной терапии новорожденных. Однако перинатальная смертность повысилась в 3 раза.
Parer JT, King T. Fetal heart rate monitoring: is it salvageable?
Am J Obstet Gynecol. 2000 Apr;182(4):982-7
The investigation and management of the small for gestational age fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. November 2002.
What is he effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Слайд 6А-24 Биофизический профиль плода
Биофизический профиль плода (БПП) - оцениваемый в баллах тест, проводимый в течение 30 минут. Он оценивает поведение плода, путем мониторинга движений тела, дыхательных движений, тонуса матки и объема амниотической жидкости, а также наличия акцелерации на КТГ. Пониженный объем амниотической жидкости - непрямой признак пониженной клубочковой фильтрации, вследствие шунтирования минутного сердечного выброса от почек плода в ответ на хроническую гипоксию.
Биофизический профиль плода проводится путем использования ультразвука В-режима в реальном времени. Оценка 0 (отсутствие) или 2 (наличие) дается каждой из 4 наблюдаемых переменных, описанных в таблице III. Максимально возможная оценка 8 без нестрессового теста или 10 с данным тестом. План ведения зависит от оценки биофизического профиля, которая определяется в баллах.
Повторная оценка пациентки с сомнительным результатом (6 из 10 - нормальный объем жидкости), будет определяющей в 75%. Если вдруг результаты все еще будут сомнительными или плохими, рекомендуется родоразрешение по показаниям, связанным с плодом. (II-3B).
Модифицированный БПП оценивает только 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.
Если средний карман амниотической полости меньше 2 см, биофизический профиль определяет это как признак маловодия. Имеются две другие обычно используемые методики. Первая - максимальная глубина вертикального кармана. Данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную и > 8 см - как повышенную. Вторая методика - индекс амниотической жидкости. С помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок. Данная методика использует 5-й и 95-й перцентили для гестационного возраста, чтобы идентифицировать маловодие и многоводие.
Недавнее когортное исследование установило значительное снижение церебрального паралича с 4,74/1000 в необследованной группе низкого риска до 1,33/1000 в обследованной группе высокого риска. (II-3B) Пациенткам с оценкой 8 из 10 или 6 из 10 (аномальный объем жидкости), показано извлечение доношенного плода. Для недоношенного плода менее 34 недель гестационного возраста было бы желательно интенсивное наблюдение для максимального увеличения его зрелости. (III-C).
Robert Liston,Vancouver BC, Joan Crane, Foetal health surveillance in labour., SOGC Clinical Practice Guidelines. No. 112,April 2002.
Слайд 6А-25 Допплерометрия пупочной артерии
Систематический обзор с мета-анализом предоставил убедительные улики того, что использование допплерометрии пупочной артерии для наблюдения за плодами из высокой группы риска сокращало смертность и заболеваемость. Более того, было значительное сокращение количества антенатальной госпитализации и возбуждения родовой деятельности благодаря использованию Допплера.
Исследование, в котором сравнивались наблюдение за ЧСС плода, биофизический профиль и допплерометрия пупочной артерии, обнаружило, что только допплерометрия пупочной артерии имеет вес в прогнозировании плохого перинатального исхода плодов с МГВП. Использование допплерометрии не приводит к увеличению вмешательств, так как количество положительных тестов невелико (2.7% всех тестов артерии пуповины для женщин из группы высокого риска). Есть доказательство того, что использование допплерометрии при ведении МГВП сокращает использование ресурсов.
Доплерометрию скорости кровотока в пупочной артерии не следует использовать как скрининговый метод для всех беременных женщин. В настоящее время доплерометрия кровотока пупочной артерии, очевидно, является эффективной при беременностях, осложненных задержкой внутриутробного развития плода или сопровождающихся гипертензией /преэклампсией.
Это исследование может быть полезно при беременностях, связанных с высоким риском; однако, требуется больше исследований, чтобы выявить специфические группы пациенток.
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО). Однако, наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
Вмешательство на основе выявления аномальных колебаний кровотока позволяет снизить смертность в перинатальном периоде на 38% при беременностях группы риска (доверительный интервал 15-55%) (I-A).
Доказано, что для плода безопасно повторять исследование скорости кровотока с интервалом в 2 недели.
Fetal Health Surveillance In Labour. SOGC Clinical Practice Guidelines NO. 112 2002.
The investigation and management of the small for gestational age fetus.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. November 2002.
Слайд 6А-3-26 Процедуры, не рекомендованные в качестве рутинных для всех женщин
Многократное взвешивание: Недавние исследования показали, что определение прибавки в весе во время каждого посещения женской консультации неоправданно, и не нужно рекомендовать женщинам ограничивать себя в еде, чтобы замедлить набор массы тела.
Пельвиометрия: было доказано, что ни клиническая, ни рентгенологическая пельвиометрия не позволяют с достаточной точностью предсказать несоответствие между размерами таза матери и величиной головки плода, и, следовательно, не могут служить показанием к проведению планового кесарева сечения в случае головного предлежания плода. Таким образом, эта процедура не представляет ценности для обычного дородового ухода.
Оценка сердцебиения плода при помощи ультразвукового исследования: использование УЗИ для оценки сердцебиения плода не оказывает значительного влияния на исход беременности, если оно проводится всем женщинам в качестве скрининга.
Подсчет числа шевелений плода: проведенные исследования не подтверждают того, что рутинный подсчет числа шевелений плода снижает вероятность внутриутробной гибели плода на поздних сроках беременности.
Повторные ультразвуковые исследования после 20 недели беременности: целесообразность рутинных повторных плановых ультразвуковых исследований женщин во время беременности в настоящее время не подтверждена.
Кардиотокография(стрессовый и нестрессовый тест): в соответствии с имеющимися данными, нет доказательств целесообразности рутинного назначения дородовой КТГ как средства дополнительной оценки состояния плода; это приемлемо только для беременностей с высокой степенью риска.
Оценка биофизического статуса: имеет некоторую прогностическую ценность, но не приводит к улучшению результатов.
Допплерометрия пупочной артерии: Доплерометрию скорости кровотока в пупочной артерии не следует использовать как скрининговый метод для всех беременных женщин. Это исследование может быть полезно при беременностях, связанных с высоким риском; однако, требуется больше исследований, чтобы выявить специфические группы пациенток.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition, Oxford University Press, 2000.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
What is the effectiveness of antenatal care? WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report, Copenhagen, 2005.
Активность 4. Ролевые игры
Активность 5. Презентация «Оценка риска в акушерстве»
Слайд 6А-5-1 Оценка риска в акушерстве
Слайд 6А-5-2 Определение «акушерского риска»
Концепция риска основывается на трех предположениях:
· Определенные группы женщин имеют более высокую вероятность смерти во время родов
· Существует возможность выявить женщин с таким риском
· Если эти женщины выявлены, летальный исход можно предотвратить.
Слайд 6А-5-3 Преимущества определения риска
Ряд признаков указывает на необходимость в более тщательном дородовом уходе. Нужно отметить, однако, что женщины с такими признаками могут иметь неосложненную беременность и роды, в то время как неожиданные осложнения могут развиться у женщин без такой симптоматики.
Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что внимательное и заботливое отношение требуется по отношению ко всем женщинам вне зависимости от того, входят ли они в
группу риска или нет.
Слайд 6А-5-4 Трудности в определении риска
Оценка риска более точная во время второй и последующих беременностей.
Самые точные оценки можно сделать на поздних сроках беременности.
Многие факторы лишь подтверждают статистически достоверное соответствие прогнозу.
Слайд 6А-5-5 Ситуационная задача 1: Анна, 22 года
Слайд 6А-5-6 Ситуационная задача 2: Анна, 22 года
Слайд 6А-5-7 Ситуационная задача 3: Виктория, 36 лет
Слайд 6А-5-8 Ситуационная задача 4: Ирина, 26 лет
Слайд 6А-5-9 Концепция риска
Использование традиционной количественной (бальной) системы оценки риска часто ведет к неоправданному специализированному уходу, в то время как женщины с серьезными осложнениями нередко обделены таким уходом.
До недавнего времени дородовой уход предполагал выявление женщин, принадлежащих к группе риска, тогда как сегодня мы осознаем, что не всегда возможно выявить факторы, приводящие к материнской смерти. Более реалистичный подход к дородовому уходу заключается в том, чтобы гарантировать надлежащее наблюдение и внимание всем. В первую очередь, необходимо тщательное наблюдение за здоровьем каждой женщины. Это «альтернативный путь» первоначальному подходу к охране материнства.
ВОЗ рекомендует заменить традиционные системы оценки риска внимательным отношением к каждой женщине. Следует внимательно относиться ко всем беременным женщинам. Это не означает, что все женщины должны быть отнесены в группы риска; наоборот, если у женщины нет явных признаков существующих осложнений, она должна быть отнесена к группе с неосложненным течением беременности.
Слайд 6А-5-10 «Традиционный» подход к оценке риска
От 20 до 50% женщин, у которых произошли преждевременные роды или которые родили детей с маленьким весом, во время первоначальной оценки риска были отнесены в группу с низким уровнем риска.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition, Oxford University Press, 2000.
Слайд 6А-5-11 ВОЗ не рекомендует традиционные системы оценки риска в баллах
Каждая беременность сопряжена с определенным риском.
Всегда существует вероятность того, что все пойдет не так, как нужно, однако не следует рассматривать беременность пессимистически.
С самого начала беременность нужно принимать как естественное физиологическое явление, однако медицинский персонал должен постоянно быть начеку и отслеживать признаки приближающейся или существующей угрозы.
Очень важно тщательно отслеживать появление опасных симптомов во время беременности, и в этом заключается одна из основных функций дородового ухода.
Изменения могут быть вызваны различными причинами, имеющими отношение к плоду или роженице. Обычно выявить эти изменения не составляет проблемы, и для этого не нужно быть акушером-гинекологом.
ИЗБЕГАЙТЕ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ: это не принесет пользы ни женщине, ни ребенку.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition, Oxford University Press, 2000.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002.
Слайд 6А-5-12 Новый подход к оценке риска
После того, как осложнение было диагностировано, его необходимо тщательно отслеживать и анализировать, чтобы определить потенциальную степень риска для женщины и ее плода, а не относить женщину к какой-либо категории риска.
Классификация по группам риска не должна автоматически вести к рутинным лечебным мероприятиям для всех женщин.
Слайд 6А-5-13 Последствия традиционного подхода к оценке риска
Невозможно предсказать, у каких женщин могут возникнуть осложнения, и поэтому формальная система оценки риска не позволяет эффективно:
· предотвратить смерть матери
· сохранить ресурсы
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002.
Слайд 6А-5-14 Оценка риска
У 40% женщин возникают проблемы во время беременности, однако только 15% требуют специализированного лечения осложнений, определенных как представляющие угрозу для жизни.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002.
Слайд 6А-5-15 Рекомендации
Постоянная опасность дородового ухода — гипердиагностика. Неправильные диагнозы умаляют важность медицины, особенно в ходе естественного течения беременности, а также приводят к утрате доверия к системе здравоохранения как таковой. В то же время последствия недооценки риска также опасны.
Главные принципы, которых нужно придерживаться – это заботливый подход ко всем женщинам и протоколы индивидуального ухода.
Медицинский персонал должен проявлять гибкость в выполнении протоколов антенатального ухода и допускать возможность перевода женщины, состояние которой меняется, из группы высокого риска в группу более низкого риска. Использовавшееся в прошлом деление на группы риска станет ненужным, если все женщины будут охвачены постоянным и внимательным медицинским обслуживанием.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002.