Проведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу.Многие стоматологические больные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях стоматологической поликлиники возможность обследования общего состояния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может собрать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его телосложение и осанку; устанавливает характер принимаемых лекарственных препаратов и длительность их применения, пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации, так как при кровопотере проведение наркоза некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо выяснить время последнего приема пищи (наркоз можно проводить не ранее, чем через 4 - 5 ч после еды, т. е. желудок должен быть пустым).
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Ему объясняют суть предстоящего обезболивания, характер ощущений, которые он будет испытывать, предлагают после наложения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться наступлению сна. Профилактическую премедикацию не проводят или ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5 - 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития ларингоспазма и других нежелательных явлений, которые могут возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. Больным с лабильной нервной системой назначают малые транквилизаторы за 2 - 3 дня до наркоза.
Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники нежелательно.
Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники, следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период - непродолжительным (не более 1 - 1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общая анестезия больному проводится в положении сидя или полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью марлевого тампона или губки из поролона или резины.
Показания к наркозу. Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор наркоза как способа обезболивания, являются:
1. Аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилактический шок).
2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации.
3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т.д.).
4. Неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов).
5. Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т. д.).
6. Травматичность вмешательства.
7. Оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес., постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.
Электронаркозпроводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока, применяют при обезболивании твердых тканей зуба, эффект обезболивания непостоянен.
Нейролептаналгезия (НЛА)– потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола).
Атаралгезия– разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и аналгетиков, чаще всего применяют седуксен, фентанил, дипидолор, пантозоцин, декстроморамид.
Центральная аналгезия– достигается большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин), при этом исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль, применяется по строгим показаниям.
Аудиоанестезия– основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга.
Гипноз – как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом – различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже - при удалении зуба.
Обезболивание иглоукалыванием(иглоанестезия, акупунктурная аналгезия, электроаналгезия, электроакупунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Обезболивание иглоукалыванием применяется для снятия болей в послеоперационном периоде, в качестве аналгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них – для снятия зубной боли.
Осложнения наркоза. Различают 3 группы: 1) связанные с наркозом; 2) обусловленные патологическими изменениями челюстно-лицевой области, общим состоянием больного и характером оперативного вмешательства; 3) связанные с техническими погрешностями анестезиолога и оператора. Среди осложнений различают: а) возникшие во время вводного наркоза; б) во время интубации; в) во время поддержания наркоза; г) в непосредственном послеоперационном периоде.
Среди этиологических моментов осложнений общего характера различают: 1) механические травмы; 2) нарушения внешнего дыхания; 3) острую сердечно-сосудистую недостаточность; 4) прочие осложнения.
Механические повреждения– во время интубации происходит разрыв слизистых оболочек полости рта, носа, глотки, гортани при патологических изменениях челюстно-лицевой области. Вследствие этого возникает кровотечение и если кровь затекает в трахею, то могут возникнуть тяжелые дыхательные расстройства. Особенно это происходит при интубации «вслепую» через нос при анкилозах, контрактурах и необходимо накладывать трахеостому.
Причиной нарушения внешнего дыхания может быть ларинго- или бронхоспазм, обтурация верхних дыхательных путей, западение языка после резекции нижней челюсти, аспирация кровью, передозировка наркоза.
Нарушение внешнего дыхания может развиться на различных стадиях наркоза и вызвать гипоксию, в результате чего возникают отек головного мозга, коллапс и летальный исход.
Ларинго- и бронхоспазм купируется с помощью назначения холинолитиков (атропин, скополамин) или адреномиметикон (ингаляция изадрина или адреналина).
Обтурация верхних дыхательных путей – аспирация рвотными массами и слизи при вводном масочном наркозе, либо сгустков крови в послеоперационном периоде, западение языка.
Обтурация верхних дыхательных путей может быть вызвана послеоперационным отеком слизистой оболочки гортани или отеком голосовых связок. Затруднения при дыхании нарастают постепенно и обычно начинают проявляться на вторые сутки: учащается дыхание, появляется двигательное беспокойство, цианоз слизистой оболочки и кожных покровов лица, в тяжелом состоянии наступает асфиксия. лечение консервативное – назначают хлористый кальций, адреналин или эфедрин, при отсутствии эффекта – показана срочная трахеотомия.
Реанимация– остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти, которая длится 3-5 минут, после этого наступает биологическая смерть с необратимыми реакциями в головном мозге и всего организма.
Признаки клинической смерти– отсутствие сознания, пульса на крупных артериях (сонная, бедренная), дыхания и расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет.
Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца, введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибриляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма.
Первые три этапа реанимационных мероприятий должны делать не только врачи, но и средние медицинские работники, а два последних – врачи специализированных служб (скорая помощь, отделения анестезиологии и реанимации).
После освобождения дыхательных путей проводят искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос», через s-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1, РДА-1. В 1 мин производят 12 искусственных вдохов.
Наружный массаж сердца – сдавливание сердца между грудиной и позвоночником.
Ладонь одной руки укладывают на нижней трети грудин на 2 пальца отступя от мечевидного отростка, а ладонь второй руки – под прямым углом держат над ладонью первой руки. Энергичным толчком позволяют сместить грудину к позвоночнику на 3-5 см, осуществляют искусственную систолу, затем расслабляют руки, при этом полости сердца заполняются кровью. Количество искусственных систол в минуту должно быть не менее 60. Если оказывает помощь один человек, то на каждые 2 искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол, при наличии двух человек через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол.
Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться внутривенно, внутриартериально – адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат натрия.
Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение электрической дефибрилляции сердца, начинают с напряжения 3,5 кВ, прибавляя по 0,5, доводят напряжение до 6 кВ. Потом вводят в/в новокаинамид, бикарбоната натрия и снова проводят серию разрядов до восстановления работы сердца и до появления признаков гибели мозга.
Если через 10-15 минут после начала эффективного массажа сердца и искусственного дыхания сердечная недостаточность не восстанавливается, зрачки не реагируют на свет и остаются широкими, реанимационные мероприятия приостанавливают вследствие гибели головного мозга.