Кпе артериясының тромбоэмболиясы
Өкпе артериясының тромбоэмболиясы (ӨАТЭ)- өкпе артериясы бағанының немесе өкпе артериясы тарамдарының үлкен қан айналымы шеңберінің веналарында немесе жүректің оң жақ қуыстарында пайда болған тромбпен бітелуі.
ӨАТЭ тарау жиілігі 100 000 : 1. Өкпе артериясының жедел эмболиясы кенеттен болатын өлім себептерінің ішінде ЖИА және инсульттан кейін үшінші орын алады. ӨАТЭ-нан болатын өлім жиілігі 30% құрайды. Науқас адамдардың орташа жасы 53-60 жас.
Этиологиясы және патогенезі.Өкпе артериясы эмболиясының көзі – 75-95% жағдайда төменгі қуыс вена жүйесінің (негізінен илеоцекальді сегменті) тромбтары, 5-25% жағдайда оң жақ жүрекше мен оң жақ қарынша тромбтары, 0,5-2% жағдайда – жоғарғы қуыс венасы жүйесінің тромбтары.
Тромбтың пайда болуында жетекші рөлді қан ағысының баяулауы, қан ұю жүйесінің күшеюі және тамыр қабырғасының жарақаттануы (вирхов триадасы) атқарады. Бұл факторлар жүрек әлсіздігінде, жүрек аритмиясында, ұзақ уақыт төсекте болғанда, іш қуысы мен жамбас қуысында болған операциядан кейін, гиперкоагуляциялы қан ауруларында, васкулиттерде, венаға катетер салғанда және венаға сұйықтар құйғанда кездеседі. Мұнымен қатар, тромбтардың көздері флеботромбоздар да болады.
Бекіген орнынан тромбтың үзіліп бөлінуіне іш және кеуде қуыстарындағы қысымның тербелісі (күшену, жөтел), денеге күш түсу (қан ағысының көлемді жылдамдығы көбейеді) және жүргек ырғағының бұзылуы (жүрекше ішілік тромбтар үшін) жағдай туғызады.
Өкпе артериясының және оның тарамдарының механикалық бітелуі (обструкциясы) өкпе тамырларының рефлекторлы – спастикалық реакциясын тудырады. Рефлекторлы реакциялардың түрлері: өкпе ішілік ваза – вазальды реакция прекапиллярларды жүйелі тарылтады; өкпе-тамыр реакциясы – үлкен қан айналысы жүйесінде гипотония тудырады; өкпе-жүрек реакциясы – жүректі лезде тоқтатады; өкпе-бронх реакциясы бронхоспастикалық синдром тудырады, альвеолярлық – тамыр реакциясы Эйлер-Лильестранд рефлексін тудырады.
Өкпе артериясының жедел эмболиясы рефлекстердің және гуморальды факторлардың (серотонин, гистамин, катехоламиндер мен кининдер) әсерінен бір немесе бірнеше өкпе артерияларының механикалық бітелуін және вазоконстрикция тудырады. Өкпе артериясындағы гипертонияда оң жақ қарыншаға күш түсіп, жедел өкпе-текті жүрек дамиды. Үлкен қан айналымы шеңберінде гипотонияның пайда болуына өкпе-тамыр рефлекторлық реакциясының көмегі тиеді.
Өкпе артериясындағы эмбол фибринолиз факторлары мен қан ұюға қарсы жүйенің белсенділігінің арқасында тромболизиске ұшырайды немесе бітелген тамыр зонасында (тамыр қуысы 70-75% тарылса) жедел қан айналысы бұзылуына байланысты (геморрагиялық апоплексия) эмболизациядан кейін 2-3 тәулік өткен соң өкпе инфарктісін қалыптастырады. Өкпе инфарктісі жиі геморрагиялық плеврит және перифокальды қабынумен (инфаркт – пневмония) асқынады. Инфаркт – пневмония, плеврит және рефлекторлы бронхоспастикалық синдром тыныс жетіспеушілігін тудырады.
Патоморфологиясы.Өкпе артериясының бағаны мен тарамдарында тромбалық эмболдар табылады. Оң жақ қарынша ішінен өкпе артериясына қарай созылған тромб табылуы мүмкін.
Өкпе инфарктісі 2-7 тәулік ішінде қалыптасады, оған геморрагиялық плеврит (инфаркт – плеврит) немесе инфекция (инфаркт – пневмония) қосылады. ӨАТЭ жедел дамуында жүрек жағынан жүректің оң жақ қуыстарының және өкпе конусының ауыр дилатациясы табылады, аурудың жеделше және қайталамалы дамуында оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері және ішкі органдарда қан іркілудің белгілері анықталады.
Көрсетілген өзгерістермен қатар, ӨАТЭ-да тромбтың эмбол көзі табылуы мүмкін.
Классификациясы.ӨАТЭ-ның даму барысының үш вариантын ажыратады, олардың сипаты бітелген өкпе артериясының көлеміне байланысты болады.
Жедел дамуы, өкпе артериясы қуысының ауқымды бітелгенінде (қуыстың 51-75%) байқалады; науқас адамның 30-35% кездеседі.
Жеделше даму, өкпе артериясы қуысының біршама бітелгенінде (қуыстың 26-50%) байқалады, науқастардың 45-50% кездеседі.
Қайталамалы дамуы, өкпе артериясы қуысының аз мөлшері (қуыстың 25% дейін) бітелгенде байқалады, науқастардың 15-25% кездеседі.
Клиникасы.Ауру адамның басты шағымдары: кеуде мен іште болатын ауырғандық, демігу, жөтел, қан қақыру, қызудың көтерілуі, талма, сирек жағдайда – сарғаю.
Кеуденің ауыруыангиноздық және өкпе-плевралық болуы мүмкін. Ангиноздық ауырғандық рефлекторлық механизмнің әсерінен туатын тәж артериясындағы функциональдық жетіспеушіліктің нәтижесі деп есептелінеді. Өкпе-плевралық ауырғандықтың кейбірі инфаркт – плевриттің көрінісі болатын болса, басқалары Б.Е.Вотчалдың пікірі бойынша, өкпе артериясы сағасының не оның тарамдарының өте тез кеңуінен туындайды.
Демігужедел тыныс жетіспеушілігінің нәтижесінде пайда болады.
Жөтел өкпе артериясындағы гипертензияның, инфаркт – пневмонияның және инфаркт – плевриттің нәтижесінде сұйықтықтың альвеолаларға өтуіне байланысты белгі береді және ең ерте пайда болатын белгілердің бірі.
Қан қақырукештеу, 2-3 күн өткесін көрініс береді, қара реңді қан ұйықтары түсуі мүмкін немесе қақырық алхорыдан жасалған компот түсті массадан тұрады. Қан қақыру шамамен 1/3 жағдайда байқалады және өкпе инфарктісінде кездесетін белгі болып есептеледі.
Дененің қызуының көтерілуі1-5-ші күндері пайда болады, өкпедегі қабыну – некроздық процестермен байланысты. Көбіне қызу субфебрильді қызба деңгейінен жоғары көтерілмейді, сирек жағдайда қызу 400-қа дейін көтерілуі мүмкін, қызба 2-12 күнге созылады.
Талмарефлекторлық коллапс пен қан айдау көрсеткішінің өте азаюына (қанның сол жақ қарыншаға өте аз оралуының нәтижесі) байланысты туындайды. Талманың баламасы түріндежеңіл бас айналуынемесе әлсіздіксезіну болуы да мүмкін.
Геморрагиялық өкпе инфарктісіне қоса тері жамылғысының аздап сарғаюымүмкін. Ол бір жағынан гемолизбен байланысты болуы мүмкін, бірақ билирубинемия бауырдың қан іркілісіне және некрозға байланысты зақымдануынан болуы да мүмкін.
Қарағанда:терінің қуқыл тартуыжәнецианозбайқалады. Кең тараған байқамды цианоз бетте және дененің жоғарғы бөлігінде болады; вентиляциялы-перфузиялық қатынастың бұзылуынан туатын гипоксияның нәтижесінде көрініс береді. Науқас адамның 1/3 кездеседі. Өкпе артериясының тромбоэмболиясында терінің қуқыл тартуы жиірек кездеседі, ол жүректің қан айдау көрсеткішінің кенеттен азаюына байланысты туындайтын гипоксиямен байланысты.
Физикалық тексергенде:
- тыныс алу мүшелері жағынан:өкпе инфарктісі мен оның асқынуларының белгілері плевропневмонияның белгілерінен онша айрықша болмайды;
өкпе инфарктісінің 40-50%-інде плевра қуысында сұйықтық болуы мүмкін;
- жүрек-тамыр жүйесі жағынан:
а) тахикардия коллапстың, жедел өкпе-текті жүрек нәтижесінде және қызу көтерілуіне байланысты пайда болады, аурудың 40%-інде кездеседі;
б) артериялық гипотензия,кейде коллапс жүректің қан айдау көрсеткішінің азаюына және рефлекторлық механизмдерге байланысты туындайды;
в) өкпе артериясы гипертензиясының белгілері:өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті мен жарықшақтануы, систолалық шу (кіші қан айналымының гипертензиясына байланысты басты өкпе артерияларының тарылуы);
г) жедел өкпе-текті жүрек белгілері:тахикардия, артериялық гипотензия, пресистолалық шоқырық ырғағы, бауыр тұсының ауыруы мен бауырдың ұлғаюы, бауыр-мойынтырық вена рефлюксі, мойын веналарының ісінуі (тургестенция), ІІ тонның өкпе артериясы үстіндегі акценті; жедел өкпе-текті жүректің ЭКГ-лық белгілері, орталық вена қысымының көтерілуі.
Нерв жүйесі жағынан байқалатын белгілер: психомоторлық қозу; менингит белгілері; мидың ошақты зақымдануы белгілері; жұлынның ошақты зақымдануы белгілері; қояншық белгілеріне ұқсас белгілер; полиневрит белгілері; «ескі ошақ» белгілерінің қайталап жандануы.
Неврологиялық белгілер негізінен нерв жүйесінің гипоксиясына байланысты көрініс тудырады.
- Бүйрек жағынан:артериялық гипотензия және коллапсқа байланысты олигурия байқалады;
- Шажырқай қан айналысының бұзылуыіш синдромы (абдоминальды синдром) түрінде бой көрсетеді: оң жақ қабырға астының ауыруы, ішек парезі, ықылық ату, кекіру және құсу. Диафрагмалық плевритке, бауырдың тез ісінуіне, кейде шажырқай қан айналысының тез бұзылуына байланысты көрініс береді.
ӨАТЭ-ның даму ауырлылығыбітелген өкпе артериясының жалпы көлеміне байланысты. Ауқымды ӨАТЭ-да ауру өте жедел дамиды,өкпе артериясы гипертензиясының белгілері, коллапс, демікпе, өлім үрейі билеген стенокардия ұстамасы және аурудың психомоторлық қозуы өте тез өріс алады. Өкпе артериясының бағанының, немесе оның екі тармағының эмболмен бітелуі, қан ағынының 75%-ке азаюы кенеттен болатын өлімге әкеліп соқтырады.
Аурудың жеделше дамуы өкпе артериясының бөліктік немесе сегменттік тарамдарының ұзаққа созылған тромбоэмболиясында кездеседі. Ауру бірнеше аптаға созылады, плевропневмония белгілерінен, қан қақырудан басталады, ауру клиникасында үдемелі тыныс жетіспеушілігі және оң қарыншалық жүрек әлсіздігі белгілері басым болады.
Аурудың қайталама түріөкпе артериясының ұсақ тарамдарының қайталап болатын тромбоэмболиясында кездеседі. Қайталап кенеттен болатын демікпе, қысқа мерзімді коллапс, себебі белгісіз қызба, пневмония, құрғақ плеврит, стенокардияның ерекше түрі және созылмалы өкпе-текті жүректің біртіндеп қалыптасуы тән.
Қосымша тексерулер:
ЭКГ.Электрокардиографиялық белгілер негізінен жедел өкпе-текті жүрек синдромының белгілері болып табылады:
1. SI QIII;
2. V1-3 тіркемелерінде теріс мәнді Т тісшелерінің болуы және олардың кеңуі;
3. ST сегментінің V1-3, avF, avR тіркемелерінде жоғары көтеріліп, V5-6, І, ІІ, avL тіркемелерінде төмен түсуі; ең маңыздысы ST сегментінің ІІІ тіркемеде жоғары көтеріліп, ІІ тіркемеде төмен түсуі;
4. Гис будасы оң жақ сабағының блокадасы;
5. Өкпелік Р тісшесінің пайда болуы.
Рентгенологиялық тексеру
Кеуде сарайының рентгенографиясы белгілердің төмендегідей топтарын ажыратуға мүмкіндік береді:
1. Өкпе тамыры арнасының бітелуімен және қан айналысының жергілікті бұзылуымен байланысты белгілер.Өкпе артериясы бағанының бітелгенінің ең дәл белгісі - өкпенің екі түбірінің, немесе бір түбірінің деформациясы және өкпенің тамыр суретінің жалпы көмескіленуі, не жоқ болып кетуі (Вестермарк симптомы).
2. Өкпе тінінің зақымдану белгілері(өкпе инфарктісі, инфаркт-пнемония) және плевраның зақымдану белгілері (адгезиялы және экссудатты процестер).
Өкпе тінінің инфарктісіне тән белгі деп есептелетін сына тәрізді қарайғандық (көлеңке) сирек кездеседі.
Плевра астында және өкпе түбірінен алыс орналасқан паренхиматоздық конденсация ошағы, плеврада шамалы сұйықтық жиналу және зақымданған жақта плевра күмбезінің жоғары орналасуы (Цвейфель белгісі) өкпе мен плевраның эмболиялық зақымдануларына тән рентгенологиялық триададеп есептелінеді.
3. Жүректің оң жақ бөліктеріне күш түсу белгілері– жүректің оң жағына қан келу жолдарының кеңуі, жүректің оң жақ бөліктерінің дилатациясы, өкпе артериясы бағанының, басты өкпе артериялары диаметрінің және өкпе түбірінің кеңуі.
Өкпені радиоизотопты сканерлеу. Зерттеу үшін J131-мен таңбаланған альбумин қолда-нылады. Өкпе артериясының тромбоэмболиясына тән белгі деп өкпе тінінің көптеген зоналарында радиоактивті заттың жиналмауынемесе аз жиналуын («таз» зоналар) есептейді; ондай зоналар шет орналасады және ол зоналардың суреті жарты айшыққа ұқсайды. ӨАТЭ тән белгілердің өзгерісі гипоперфузия зонасының диаметрі 5 см аз болмаған жағдайда жақсы көрінеді.
Өкпе артериясының катетеризациясы, селективті ангиопульмография. Өкпе артерия-сының катетеризациясы өкпе артериясының гипертензиясы мен жүректің оң жаққуыстарындағы қан қысымының көтерілгенін анықтау үшін қолданылады.Оң жақ қарыншадағы орташа қысымның жоғары болуы (с.б.б. 24 мм-ден жоғары) эмболэктомия жасаудың абсолюттік шарты деп есептеледі.
Өкпе артериясын зонд арқылы тексеру селективті ангиопульмонографияжасау үшін де қолданылады. Өкпе артериясының тромбоэмболиясында ангиопульмонограммада көрінетін белгілерді екі топқа бөлуге болады: морфологиялық белгілер(толу кемістігі, тамыр тұқылы мен ампутациясы) және функциональдық белгілер(олигемия, контраст заттың асимметриялы жиналуы, контраст заттың өкпенің төменгі аймақтарында жиналуы).