Бейспецификалық жаралы колит
Бейспецификалық жаралы колит (БЖК)– себебі белгісіз, тоқ ішектің кілегей қабығының некрозды қабынып, жара, геморрагия және ірің түзуімен сипатталатын ауру.
БЖК тарау жиілігі – 100 000 тұрғынға 40-80 ауру адам келеді, 20-40 жастағы адамдар басым ауырады, әйелдер еркектермен салыстырғанда 1,5 есе жиі ауырады.
Этиологиясы және патогенезі. БЖК себебі белгісіз. БЖК дамуында инфекциялық қоздырғыштардың (бактериялардың, саңырауқұлақтардың, қарапайымдардың), дәрілердің, тамаққа аллергияның, стрестің маңызы бар деген пікір бар.
Аурудың патогенезінде дисбактериозға, иммунологиялық реактивтіліктің өзгеруіне, вегетативтік және гастроинтестинальдық эндокриндік жүйенің дисфункциясына маңыз береді.
Дисбактериоз жергілікті токсикалық және аллергиялық әсер көрсетеді, ішек қабырғасының өткізгіштігін арттырады; сау адамда бұрын микроорганизм болмайтын бөліктерде олардың пайда болуы қалпына келу процестеріне кедергі тудырады.
Вегетативтік және гастроинтестинальдық гормональдық жүйенің дисфункциясы ішек функциясының нейро-гормональды реттелуін бұзады, кілегей қабықтың бактериялық антигендер мен белок молекулаларын өткізгіштігін күшейтеді.
Микробтық және басқа антигендер тоқ ішектің кілегей қабығына еніп, онда тоқ ішекке қарсы антиденелердің түзілуін тудырады, оның өзі протеолиз өнімдерімен және ішек микрофлорасы метаболизмінің басқа өнімдерімен қосылып, ішек қабырғасының иммундық және иммундық емес қабынуын тудырады.
Иммундық механизмдер патологиялық процеске басқа органдар мен жүйелердің (тері, көз, ауыз қуысы, тірек – қимыл аппараты, қан жүйесі) қосылуын қамтамасыз етеді.
БЖК дамуында тұқым қуу бейімділігінің де белгілі маңызы болады.
Патоморфологиясы. Жиі жиек ішектің дистальді бөліктері мен тік ішек зақымданады. Панколит 25% жағдайда кездеседі. Қабыну кілегей қабықпен шектеледі. Кілегей қабықта және кілегей асты қабатта полиморфты ядролы қабыну инфильтраты пайда болады. Эпителийдің үдемелі талқандалуы оның бетінде жара пайда болуын тудырады.
Крипталардың нейтрофильдермен инфильтрациялануы ЖБК-ке тән белгі крипталардың микроабсцестерінің қалыптасуымен аяқталады. Процестің созылмалы дамуында ішек деформацияланады – ол қысқарады, тарылады, оның қабырғасы қалыңдайды, ішек бауға немесе қорғасын түтікке ұқсас болады. Кілегей қабықтың жаралануы мен эпителий регенерациясы, грануляциялық тіннің түзілуіне байланысты псевдополиптер деп аталатын түзілістер пайда болады. Стриктура түзілу қаупі туындайды.
Классификациясы
Даму барысы:
Дүлей даму
Жедел
Созылмалы қайталамалы
Созылмалы үздіксіз
Ауырлық дәрежесі:
Жеңіл
Орташа
Ауыр
Зақымданудың тарау аймағы:
Толық колит (ретроградты илеит бар немесе жоқ)
Сол жақ колит
Дистальді колит (проктосигмоидит, проктит)
Қабыну активтілігі (эндоскопия мәліметтері бойынша)
Өте аз
Орташа
Ауыр
Асқынулар:
Жергілікті
Жүйелі
Клиникасы. БЖК-ке төмендегідей симптомдар мен синдромдар тән:
1. Диарея, тоқ ішек қабынғанда су мен натрийдің реабсорбциясы бұзылатындықтан туындайды. Дәретке отыру жиілігі БЖК ауырлық дәрежесіне тәуелді болады, тәулік ішінде дәретке отыру саны 2-ден 40-қа жетеді. Диарея көбіне түнде және таңертең болады. Диареяға әдетте қоса қан, кілегей және ірің болады.
2. Қан кету, тік ішектің кілегей қабығының жаралануымен және ішінде тамыр торы көп борпыл дәнекер тінінің түзілуімен байланысты туындайды. Қосымша болатын кілегей мен ірің – қабыну процесінің белгілері.
3. Іштің ауыруы – БЖК-ң тұрақты белгісі. Іш бүріп ауырады, ауырғандық сигма тәрізді, көлденең – жиек, тік ішек, сирек – соқыр ішек аймағында болады. Ауырғандық үлкен дәрет алдында күшейе түседі, дәретке отырғаннан кейін қояды немесе азаяды. Кейде тамақтан кейін күшейеді.
Диарея, қан кету және іштің ауыруы БЖК-ке тән клиникалық триада деп есептелінеді.
4. Интоксикациялық синдром. БЖК ауыр дамуына тән, оның жедел және дүлей түрінде байқалады. Күшті жалпы әлсіздік, адинамия, дене қызуының көтерілуі (жиі жоғарғы дәрежеге дейін), жүдеу, тәбеттің төмендеуі немесе жойылуы, депрессия күйі, кейігіштік, жылауықтық, эмоциональдық тұрақсыздық болады.
5. Дистрофиялық синдром. Жүдеу, терінің қуқыл тартуы мен құрғақтығы, гиповитаминоздар, шаштың түсуі, тырнақтардың өзгеруі байқалады.
6. Жүйелік белгілер синдромы:
а) полиартрит (буын деформациясы жоқ): сирақ – асық буыны, тізе буыны, бунақтараралық буындар зақымданады; сирек – спондилоартрит және сакроилеит байқалады;
б) тері мен кілегей қабықтар: түйінді эритема, гангренозды пиодермия, аяқтың жаралары, афталы стоматит, тіл шетінің жаралануы, түйінді дерматит түрінде зақымданады;
в) көздің зақымдануы конъюнктивиттер, ириттер, увеиттер, эписклериттер белгісін береді;
г) бауырдың зақымдануы: майлы дистрофия, созылмалы гепатит, бауыр циррозы белгілері болады;
д) нефроз синдромы кездеседі;
е) аутоиммундық тиреоидит анықталады;
ж) аутоиммундық гемолитикалық анемия байқалады.
Пальпация кезінде сигма тәрізді, көлденең – жиек және соқыр ішектердің бойында ауырғандық анықталады. Аурудың асқынусыз дамуында ішперденің тітіркену және іш қабырғасы бұлшық еттерінің тартылу белгілері болмайды.
БЖК клиникасы аурудың даму ауырлығы дәрежесіне тәуелді болып келеді, ал даму ауырлығының дәрежесі өз кезегінде қабыну процесінің таралу көлеміне тәуелді болады.
Аурудың жеңіл дәрежесі проктит пен проктосигмоидит түрінде байқалады. Дәретке отыру жиілігі тәулігіне 4 реттен көп болмайды, қан кету нәжістегі қан жолағы түрінде кездеседі. Іш мезгіл-мезгіл ауырады, пальпацияда сигма тәрізді ішектің болмашы ауыратыны анықталады. Дене массасының азаюы 10% төмен. Аурудың жүйелі белгілері мен жергілікті асқынулары болмайды. Еңбекке қабілеттілік сақталған. Жалпы белок > 65 г/л., ЭТЖ < 26 мм/сағ., Нв > 111 г/л, гематокрит > 0,35.
Аурудың орташа ауыртпалықты дәрежесінде тоқ ішектің сол жағының толыққа жақын дерлік бөлігі зақымданады. Нәжісте қан, ірің және кілегей аралас болады, дәретке отыру жиілігі тәулігіне 5-6 ретке дейін, іш бүріп ауырады, іштің ауыруы дефекация алдында күшейе түседі. Ішектен қан кету айқын болып келеді. Дене массасының азаюы 10-20% құрайды. Дене қызуы субфебрильді деңгейде, пульс жиілігі 1 минутта 10-ға дейін. Аурудың жүйелік белгілері мен интоксикация белгілері болады. Еңбекке қабілеттілік төмендейді, немесе толық жойылады. Қан сарысуының жалпы белогі 65-60 г/л, ЭТЖ 26-30 мм/сағ., Нв – 105-111 г/л, гематокрит 0,25-0,34. Емге жақсы көнеді.
Аурудың ауыр түрі тоқ ішек түгел және түгелге дерлік зақымданғанда байқалады. Тоқтамсыз диареяның тәулік ішіндегі жиілігі 6 рет жоғары болады, қан көп кетеді. Науқас адамды азапқа салатын тенезмдер, іштің жайылмалы ауыруы бой көрсетеді. Жоғарғы дәрежелі, кейде сепсистік қызба болады. Жүйелі зақымдану белгілері мен жергілікті асқынулар белгілері байқалады. Интоксикация, дегидратация, анемия белгілері анықталады. Дене массасының азаюы > 20%. Қан сарысуының жалпы белогі < 60 г/л, ЭТЖ > 30 мм/сағ., Нв < 105 г/л, гематокрит < 0,25. Консервативтік ем барлық жағдайда тиімді бола бермейді.
Жаралы колиттің даму барысы. Жедел даму барысы сирек кездеседі, түгел (толық) колитте байқалады. Ауру тез басталады, тез үдейді, асқынулар ерте пайда болады. Ауыр диарея, ішектен ауқымды қан кету байқалады. Титықтап жүдеу, интоксикация белгілері анықталады. Ауру 1-3 ай ішінде өліммен аяқталады (летальді шешілу).
Аурудың дүлей даму (фульминантты) түрі тоқ ішек толық зақымданғанда және жүйелі зақымдану белгілері тез дамығанда байқалады. Ауру кенет басталады, клиникалық белгілері өте тез өріс алады (бірнеше күн немесе 1-2 апта ішінде). Ауыр диарея, көлемді ішектен қан кету, жоғары дәрежелі қызба, ауыр интоксикация болады, жиі өмірге қауіпті асқынулар дамиды.
6 ай бойы ремиссия болмаса, аурудың ондай даму барысын созылмалы үздіксіз даму деп анықтайды. Аурудың бұл түрінде қайталауы бірінен – кейін бірі болады, ремиссия қысқа мерзімді болып келеді, өте тез жүйелі зақымдану процесі қалыптасады, асқынулар жиі кездеседі.
Созылмалы қайталамалы даму барысы ауру дамуының ең жиі түрі, ол ремиссиялардың 3-6 айға және одан да ұзаққа созылуымен сипатталады.
Қосымша тексерулер.Жалпы қан анализі: қан көп кеткенде жедел постгеморрагиялық анемия белгілері анықталады, БЖК-ң созылмалы дамуында созылмалы теміржетіспеушілік анемия белгілері, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі болады.
Несептің жалпы анализі: БЖК ауыр даму барысында протеинурия, микрогематурия анықталады.
Қанның биохимиялық анализі: жалпы белоктың, альбуминнің азаюы анықталады, глобулиннің көбеюі мүмкін.
Копрограмма. Макроскопияда ботқа тәрізді, сұйық нәжіс анықталады, нәжісте қан, ірің, кілегей болады. Микроскопиялық тексергенде: эпителий көп болады. Нәжісте еріген белокты анықтау реакциясы (Трибуле реакциясы) оң мәнді болады. Бактериологиялық тексергенде дисбактериоз анықталады.
Эндоскопия (ректороманоскопия, колоноскопия) және биоптатты гистологиялық зерт-теу: эндоскопиялық өзгерістердің 3 дәрежелі ауырлығы анықталады.
Жеңіл дәрежесінің белгілері: кілегей қабықтың жайылмалы гиперемиясы, тамыр суретінің болмауы, эрозиялар, бірен – саран беткей жаралар, гистологиялық процесс басым тік ішекте орналасқан.
Орташа ауыртпалықты дәрежесінің белгілері: «түйіршікті» кілегей қабық, кілегей қабықтың жанасқанда жеңіл қанайтындығы, көптеген, бір-бірімен қосылмайтын, кілегеймен, фибринмен, іріңмен жабылған беткей жаралардың болуы, патологиялық процестің басым тоқ ішектің сол жақ бөлігінде орналасуы анықталады.
Ауыр дәреже белгілері: тоқ ішектің кілегей қабығының ауыр некроздық қабынуы, ауыр іріңді экссудация, спонтанды қан құйылу, микроабсцесстер, псевдополиптер, патологиялық процестің тоқ ішектің барлық бөлігін қамтуы.
Колоноскопия қабыну бөлігінің ұзындығын, тоқ ішектің тарылуын анықтауға көмектеседі.
Биоптатты гистологиялық зерттегенде қабыну инфильтраттары кілегей қабығы мен кілегей асты қабатта анықталады.
Рентгенологиялық тексеру (ирригоскопия) белгілері: ісіну, кілегей қабықтың түйіршікті болып көрінуі (БЖК-ң ерте белгісі), псевдополипоз, гаустрацияның болмауы, ригидтілік, ішектің тарылуы, ішектің қысқаруы мен қалыңдауы, жара ойықтарының болуы.
Асқынулар.БЖК-те болатын асқынулар:
1. Тоқ ішек перфорациясы.
2. Тоқ ішектің токсикалық дилатациясы.
3. Ішектен қан кету.
4. Тоқ ішек стриктурасы.
5. Қабыну полиптерінің пайда болуы.
6. Тоқ ішек рагі.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Диагноз критерийлері:
1. Дәреттің «ауруға тән» өзгерістері: жиі, ботқа тәрізді немесе сұйық нәжіс, онда қанның, іріңнің аралас болуы;
2. Копрологиялық белгілер: нәжісте қан, кілегей, ірің болу, нәжістің таңқұрай сілікпесі типті болуы, еріген белокты анықтау реакциясының (Трибуле реакциясының) айқын оң мәнді болуы;
3. Эндоскопиялық белгілер: тамыр суретінің болмауы, жанасқанда жеңіл қансыра-ғыштық, микроабсцесстер, мөлшері мен түрі әр түрлі жаралар, псевдополиптер;
4. Ирригоскопиялық белгілер: тоқ ішектің қысқаруы, гаустрацияның болмауы, ішектің су құбырының түтігіне ұқсас болуы (ішек контурының түзуленуі).
Бейспецификалық жаралы колитті дизентериялық және амебалық колиттен, Крон ауруынан, ишемиялық колиттен және псевдомембранозды колиттен айыра білу керек.
Дизентериялық колит пен БЖК-ке ортақ белгілер: жедел басталу, қан аралас диарея, іштің ауыруы, дене қызуының көтерілуі, интоксикация, кейде артралгия. БЖК-тен өзгешелігі дизентерияда кілегей қабықтың жайылмалы қансырағыштығы, жанасу қансырағыштығы, үлкен жаралар болмайды. Шешуші рөльді бактериологиялық тексеру атқарады, дизентерияда нәжіс себіндісінде дизентерия бактериясы табылады. Диагноз қоюға қажет көп мәліметті дизентерия антигенімен қойылған пассивті гемаглютинация реакциясы, шыны үстілік гемаглютинация реакциясы, Цуверкалов аллергенімен қойылған тері – аллергиялық сынамасы береді.
Амебиаз бен БЖК-ң ортақ белгілері: қан және кілегей аралас диарея, дене қызуының көтерілуі, интоксикация белгілері. Белгілі бір эпидемиологиялық анамнез болғанда, колит емге көнбей ұзақ табанды дамығанда амебиаз туралы күдік тууы керек. Жиі тоқ ішек пен бауырдың (абсцесс) қоса зақымдануының, оң жақ пневмонияның, терінің жараланып, өзіндік пигментациялануының бірігуі болатын синдром кездеседі. Амебиазға тән белгілер: таңқұрай сілікпесі түсті нәжіс (нәжісте қан болуы), әйнекке ұқсас кілегейдің нәжісте «бақа балтыры» түрде жиналуы, ректороманоскопияда – шеттері мүжілген терең жаралар, олардың ішінде өзгермеген немесе шамалы ісінген кілегей қабықтың фонында сүзбе тәрізді некрозды масса болады. Амебиаздың диагнозын қоюда шешуші ролді нәжісте, ішектің кілегей қабығының қырындысы мен тінінде амебаның табылуы атқарады; нәжісті «жылы» күйінде, бірнеше рет тексереді.
Крон ауруы (тиісті тарауды қараңыз).
Ишемиялық колит шажырқай тамырлары атеросклерозды зақымдағанда тоқ ішектің қанмен қамтамасыздығының бұзылуына байланысты бой көрсетеді. Ауру жасы 60-тан жоғары, ЖИА, қант диабетімен, аяқ тамырларының зақымдануымен ауыратын науқас адамдарда кездеседі. Мезгіл-мезгіл сол жақ мықын аймағында күшті ауырғандық, оған қоса жүрек айну мен құсу болады, ауырғандықтан кейін болған дәретте ішінде қан аралас борпық масса болады. Тоқ ішек бойында пальпация кезінде күшті ауырғандық анықталады. Белгілі бір уақыттан кейін ішек стриктурасы дамуына байланысты жартылай ішек түйнеуі белгілері көрініс береді. Ауыру ұстамасы кезінде ішек гангренасы мен перитонит дамуы мүмкін. Ишемиялық колиттің диагнозын қоюда маңызды ролді рентгенологиялық, эндоскопиялық және ангиографиялық тексерулер атқарады. Ирригоскопия кезінде көбінде талақ бұрышы тұсында ауруға тән белгілер анықталады: «бас бармақ ізі», ішек қабырғасында псевдодивертикулдар түзілуіне байланысты ішектің шетінде қапшық тәрізді бұлтималар көрінеді. Колоноскопияда аурудың алғашқы кезінде – көкшіл – көк түсті түйіндер, соңғы сатыларында – жаралар көрінеді. Кілегей қабықты гистологиялық тексергенде ұсақ қан құйылулар, инфарктілер, ішінде гемосидерин бар көптеген макрофагтар табылады. Селективті шажырқай ангиографиясында: артерияның стенозы мен толық окклюзиясы, дистальді орналасқан артерияның тарамдарын контраст затпен толтырғанда басты артерияның контрастыланбауы, негізгі сабаудың контраст затпен кештеу ретроградты толуы. БЖК-тен айырмашылығы ишемиялық колитте тік ішек өте сирек зақымданады.
Псевдомембранозды колит тік және жиек ішектің кілегей қабығында ақшыл – сары түсті түймедақтар – псевдомембраналар түзілумен сипатталады. Көбіне антибиотиктар (линкомицин, клиндамицин, ампициллин және басқалары) немесе басқа дәрілер қабылдағанда және хирургиялық операциядан кейін пайда болады. Соңғы кезде псевдомембранозды колит Clostridium dificile өндіретін токсиндер әсерінен туындайды деген пікір бар. Антибиотик қабылдағаннан 1-2 апта өткен соң немесе оларды беруді тоқтатқаннан кейін сулы дәрет, кейде қан араласқан болып келетін дәрет бой көрсетеді, тәулік ішінде үлкен дәретке отыру жиілігі 20-ға жетеді, ауру адам көп сұйықтық жоғалтады, тұз – су алмасуы бұзылады. Ауру ішек перфорациясы және перитонит дамуы түрінде асқынуы мүмкін. Диагнозды эндоскопиялық тексеру әдісімен қояды: ісінген кілегей қабық фонында түймедақтар немесе таспа тәрізді мембраналар көрінеді. Гистологиялық тексергенде бездердің киста түрінде өзгергендері мен кеңігендері көрінеді, кілегей өндірілуі көбейген. Кілегей қабықта фибринозды жамылғы болады, оның құрамында фибрин, кілегей, безді эпителий фрагменттері және сегментядролы лейкоциттер болады. Кейде диагноз қоюға нәжісте Clostridium dificile табу мен нәжісте осы микробтың цитотоксинін анықтау көмектеседі.
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың клиникалық түрін; 2) тоқ ішек бөліктерінің зақымдану дәрежесін; 3) ауырлық дәрежесін; 4) аурудың фазасын; 5) асқынуларды.
Диагнозды тұжырымдау мысалдары:
1. Бейспецификалық жаралы колит, сол жақ колит, созылмалы түрі. Қайталама даму барысы, орташа ауыртпалық дәрежеде, өршу (қайталау) фазасы.
2. Бейспецификалық жаралы колит, жедел түрі, толық колит, ауыр дәрежесі, қабыну-дың айқын активтілігі, тоқ ішек дилатациясы.
Емі. Аурудың даму фазасын, клиникалық даму ауырлығын және асқынулардың бар – жоғы еске алынып, комплексті түрде іске асырылады.
Диета ас қорыту жолын химиялық және механикалық қорғайтын болуы керек. Аурудың созылмалы түрінің қайталауында №4 диета белгіленеді. Аурудың ауыр дәрежесінде парентеральді қоректендіру қолданылады, қоректік зат ретінде белок препараттары, амин қышқылдарының қоспалары (альвезин, полиамин), глюкоза, липидтік препараттар (интралипид, липофундин), электролиттер ертінділері, витаминдер пайдаланылады.
БЖК-те қолданылатын базисті препараттар 3 топқа бөлінеді:
1) 5-аминосалицил қышқылының препараттары – сульфасалазин, мезалазин (сало-фальк, спазминол, мезакол, тирокол және басқалары);
2) глюкокортикоидтық гормондар;
3) иммундық супрессорлар.
Аурудың жеңіл түрінде әдетте емді күнге сульфасалазиннің 2 г беруден бастайды (0,5 г күнге 4 рет, тамақ алдында 1 сағат бұрын сілтілі сұйықтықпен – минералды су, сүт, сода қосып ішу керек). Дәріні жақсы көтерсе, дозаны 6-8 г дейін көбейтуге болады. Науқас адам күйінің жақсаруы емнің 5-8 күні байқалады. Емнің міндетті жағдайы – аурудың қайталауының алдын алу үшін ұзақ уақыт (2 жылға дейін) дәрінің сүйемел дозасын (1,5-2,0) қабылдау. Ұзақ қабылдау үшін таңдамалы дәрі болып табылатын препарат мезалазин, ол сульфасалазинге қарағанда жағымсыз әсерлерді (диспепсиялық әсер, агранулоцитоз, гемолиз, метгемоглобинемия, қызыл жегілік синдром, аллергиялық пневмонит, еркектердің тұқымсыздығы) сирек береді.
Сол жақ колитте сульфасалазинді микроклизма түрінде (препараттың 1-3 г физиологиялық ертіндінің 50-100 мл ертеді) немесе балауыз түрінде (препараттың 0,5-1,0 какао майымен қосып, түнге қарай салады, 3-4 апта бойы) қолданады.
Салазопиридиннің 5% суспензиясының 30 мл тік ішекке тәулігіне 1-2 реттен 1-2 ай бойы жібереді. Тік ішекке жіберумен қатар препаратты ішке қабылдайды.
2 апта емделгеннен кейін нәтиже болмаса, емге глюкокортикоидтарды қосады.
Глюкокортикоидтарды қолдану көрсетпелері:
1) жедел басталу;
2) аурудың ауыр, өмірге қауіпті түрлері;
3) салазопиридинмен 2 апта емдегеннен кейін нәтиже болмаған аурудың орташа дәрежелі түрлері;
4) басқа емдеу әдістері тиімсіз болып келетін аурудың созылмалы түрлері;
5) аурудың жүйелі зақымдану (ішектен тыс) белгілері;
6) салазопрепараттарды көтере алмау.
Аурудың орташа ауыртпалықты түрінде преднизолонның 40 мг нәтиже болғанға дейін беріп, кейін препарат дозасын біртіндеп азайтып барып беруді тоқтатады. БЖК-тің дистальдық түрінде преднизолонды алғашында тік ішекке тамшылатып жібереді: физиологиялық ертіндінің 30-50 мл-інде ерітілген препараттың 20-30 мг немесе 15 мг балауыз түрінде ертеңгілік және кеште дәреттен кейін тік ішекке салады.
Сульфасалазин немесе салазодин күнге 2 г ішке қабылданады (мезалазин 1 г күнге).
Қосымша болатын дисбактериозды емдеу керек.
Аурудың ауыр түрінде науқас адам шұғыл стационарға жатқызу керек.
а) гидрокортизонның 125 мг күнге 4 реттен 5 күн бойы венаға жіберіп, кейін ішке қабылдауға көшу. 3-4 аптадан кейін клиникалық нәтижеге қол жеткікізгеннен кейін преднизолонның дозасын азайта бастап (3-5 күнде 5 мг-ға азайтады), препаратты беруді тоқтатқанға дейін жеткізеді. Преднизолонның дозасын 30 мг/күнге жеткізгеннен кейін аминосалицилаттар қосылады.
б) гидрокортизонды (125 мг) немесе преднизолонды (20 мг) күнге 2 рет тік ішекке жібереді.
в) жүдеген адамға және операцияға әзірлеу сатысындағы науқасқа парентеральдық қоректендіру қолданылады.
г) дегидратацияны азайту үшін венаға сұйықтық жібереді.
д) егер гемоглобин 100 г/л төмен төмендесе, қан құяды.
е) жаралы колиттің резистентті түрінде иммуносупрессорлар қолданылады: метотрексат (25 мг б/етке аптасына 2 рет) немесе циклоспорин А (сандиммун) 3,5-5 мг ішке қабылдайды.
ЖБК емінде көрсетілген емдеу әдістерінен басқа жалпы шаралар қолданылады: гипербариялық оксигенация, дисбактериозды емдеу, ферменттік препараттар, седативтер, транквилизаторлар және т.б., жылытылған балық майын немесе өсімдік майын (шабдалы, зәйтүн, бүрген, итмұрын майы) микроклизма түрінде қолдану.
Шұғыл көмек көрсетпелері (геми – немесе толық колонэктомия):
1) Токсикалық дилатация.
2) Перфорация.
3) Ауқымды қан кету.
4) БЖК ауыр түрінде стероидтарды 5 күн бойы венаға еккеннен нәтиже болмаса.
5) Рентгенологиялық тексергенде кілегей аралшықтарының анықталуы, түспейтін 38°С жоғары дене қызуы, 24 сағат бойы қарқынды ем қолданғанда қарамастан дәретке отыру жиілігінің 8 реттен жоғары болуы.
6) Басқа симптомдармен қоса кездесетін газбен керілген көптеген ішек тұзақтарының болуы.
7) 5 күн бойы жасалған парентеральды емнен тәуір болып, кейін дәріні ішке қабылдау-ға көшкенде науқастың жалпы жағдайы төмендеп кететін БЖК ауыр түрлері.
Прогнозы. БЖК болжамы аурудың түріне, ауырлық дәрежесіне және процестің тарау деңгейіне тәуелді болады. Аурудың ауыр түрінде ауыр асқынуларға байланысты болжам жағымсыз болады.
Профилактикасы.Спецификалық алдын алу шаралары жоқ. Науқас адамдарды есепке алады. Ремиссия жағдайында жылына 1 рет ректороманоскопия және толық тексеру жүргізіледі. Ауру ұзаққа созылған жағдайда 1 рет колоноскопия жасалады. Аурудың орташа ауыртпалықты және ауыр түрінде науқас адамды дәрігер жылына 2-4 рет қарап, тексереді.
Стационардан шыққаннан кейін науқас адам сульфалазиннің немесе 5-АСК 1,5-2,0 тәулігіне (салазопиридазиннің тәулігіне 0,5-1,0) қабылдауды үздіксіз 2 жыл жалғастырады. Бұл емдермен қатар жалпы әлдендіру емі, тұтқыр дәрілер, антидиареялық дәрілер (көрсетпелерге қарай) қолданылады. Қажеттігіне қарай глюкокортикоидтар қолданылады.
Крон ауруы
Крон ауруы (КА)– асқазан – ішек жолының созылмалы бейспецификалық қайтала-малы гранулематозды ауруы, асқазан – ішек жолы қабырғасының трансмуральды зақымдануымен және процестің сегментарлы түрде тарауымен сипатталады. Ауруды 1932 ж. сипаттап жазған Crohn және оның қаламдастары. Аурудың әр түрлі аты бар: терминальды илеит, регионарлық энтерит, тоқ ішектің Крон ауруы. Аурудың тарау жиілігі – 100 000 тұрғынға 30-50 ауру келеді. Көбіне 30-40 жастағылар ауырады, әйелдер мен еркектер бірдей жиілікпен ауырады.
Этиологиясы және патогенезі. Аурудың себебі белгісіз. Аурудың дамуында маңызы бар деп инфекцияны, тағамдық аллергияны, құрамында таза қант көп диетаны және генетикалық бейімділікті есептейді.
Крон ауруының патогенезінде жетекші орын аутоиммунды механизмдерге беріледі. Бұл болжамдар бойынша қабыну процесі асқазан – ішек жолына қарсы Jg G класының аутоантиденелері мен тоқ ішектің кілегей қабығының антигеніне қарсы сенсибилизацияланған лимфоциттердің түзілуіне байланысты дамиды. Крон ауруында болатын ішектен тыс белгілер де ауто-иммундық механизмдерге байланысты туындайды.
Көптеген авторлардың байқауына қарағанда, Крон ауруының даму механизмдері БЖК патогенезіне өте ұқсас болып келеді.
Патоморфологиясы. Жиі патологиялық процесс мықын ішегінің терминальді бөлігі мен тоқ ішектің өрлеме бөлігінде (40%) орналасады, 30% жағдайында патологиялық процеске тек қана жіңішке ішек және 30% жағдайда тек қана тоқ ішек қатысады. Макроскопиялық қарағанда ішек қабырғасы ісінген, қалыңдаған, кілегей қабықтың астында ақшыл төмпешіктер көрінеді. Ішек шажырқайы май жиналуы мен дәнекер тінінің дамуына байланысты қалыңдаған. Регионарлық лимфа түйіндері ұлғайған. Зақымданған аймақта ішектің кілегей қабығы «көшеге төсеген тасқа» ұқсайды, ол жерлерде қалыпты кілегей қабығы терең саңылау тәрізді, кілегей асты қабық пен бұлшық ет қабатына жететін жаралармен алмасып отырады. Осы жерлерде жыланкөздер, абсцесстер және ішек стриктурасы табылады. Ішектің зақымданған жерлері мен сау жерлерінің арасында айқын шекара болады. Микроскопиялық тексергенде кілегей асты қабықты лимфоциттер мен плазматикалық клеткалар басым инфильтрацияланған трансмуральды қабыну, кейін фиброз анықталады. Крон ауруына тән белгі – ішек қабырғасының барлық бөлігінде, сонымен қатар шажырқайда және лимфа түйіндерінде көп ядролы алып клеткалардан тұратын гранулемалардың болуы.
Классификациясы:
1. Энтерит
2. Колит
3. Энтероколит
Клиникасы. Клиникалық белгілер аурудың түрі мен патологиялық процестің орнына байланысты бой көрсетеді.
Аурудың жедел түрінде патологиялық процесс мықын ішегінің терминальді бөлігінде орналасады және оң жақ іш астының үдемелі ауыруымен, жүрек айну, құсумен, қалтырап тоңумен, дене қызуының көтерілуімен, қан аралас іш өтуімен және метеоризммен сипатталады. Пальпацияда іштің төменгі оң жағында ісік тәрізді, ауыратын түзіліс анықталады. Қанда лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі болады.
Крон ауруының созылмалы түрінің белгілері процестің орнымен байланысты болады.
Жиі патологиялық процесс мықын ішегінің төменгі бөлігі мен тоқ ішектің бастапқы бөлігінде орналасады, басқа жағдайларда тек жіңішке ішек немесе тек тоқ ішек зақым-дануы мүмкін.
Аурудың барлық симптомдарын жалпы, ішектен тыс және жергілікті симптомдар деп бөледі.
Крон ауруының жалпы симптомдарына (процестің локализациясына тәуелсіз) қызба, диарея, іштің ауыруы, дене массасының азаюы жатады.
Қызба субфебрильді деңгейде болады, оған қоса әлсіздік, тез шаршағыштық және анорексия байқалады.
Көп жағдайда іш өтуіне қоса қан кету болмайды.
Іштің ауыруы аппендицитті еске түсіреді, бірақ анамнез мәліметтері аппендициттегідей болмайды.
Дене массасының азаюы әдетте диареямен, анорексиямен байланысты болады.
Ішектен тыс белгілер аурудың кез келген орнында кездеседі, бірақ көбіне тоқ ішек зақымданғанда кездеседі және оларды 3 топқа бөлуге болады:
1. Ішектегі патологиялық процестің активтілігімен байланысты белгілер: афтозды стоматит, түйінді эритема, конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит, артриттер (ірі буындар), некрозды пиодермия.
2. Болжам бойынша HLA B 27 генотипімен байланысты белгілер: анкилоздаушы спондилоартрит, сакроилеит, увеит, бірінші ретті склероздаушы холангит.
3. Ішектің өзінің зақымдануымен тікелей байланысты белгілер:
- бүйрек тастары (несеп қышқылы алмасуының бұзылуы және оксалаттардың ішекте шамадан тыс сіңуімен байланысты туындайды);
- мальабсорбция синдромы;
- өт тастары (мықын ішегінде өт қышқылдарының реабсорбциясының бұзылуы);
- екінші ретті амилоидоз (ұзаққа созылған қабыну және іріңді процесс).
Патологиялық процесс жіңішке ішекте орналасқанда пальпаторлы орны анықталмайтын іштің шаншуға ұқсас емес ауыратыны анықталады, афтозды жаралар мен мальабсорбция симптомдары (жіңішке ішектегі жайылмалы процесте немесе жіңішке ішек резекциясында) болады. Сипап тексергенде оң жақ мықын аймағында ісікке ұқсас түзіліс анықталады.
Крон ауруының жіңішке ішек зақымданатын түрінде аурудың жүйелі белгілері сирек болады.
Процесс тоқ ішекте орналасқанда тамақтан кейін және дефекация алдында іштің төменгі жағында колика тәрізді (шаншу) ауырғандық байқалады, ол қимылдағанда күшейе түседі, жартылай сұйық нәжісті ауыр диарея (дәретке отыру тәулігіне 10-12 ретке жетеді) және тенезмдер болады.
Науқас адамды қарағанда артқы тесік сфинктерінің спазмы болмайды, сыртқы тесіктің аздап ауыратын көптеген тілмелері, ішкі және сыртқы жыланкөздері анықталады; сигма тәрізді ішек көбіне бұрау (жгут) тәрізді көрінеді (оның қабырғасының инфильтрациясына байланысты).
Қосымша тексерулер.Ректороманоскопия арқылы алынған биоптатты гистологиялық тексергенде тік ішектің кілегей қабығында ауруға тән гранулемалар анықталады (көзге көрінетін өзгеріс болмаған жағдайдың өзінде).
Рентгенологиялық тексеру үшін контраст затты зонд арқылы Трейц жалғамасының аржағына жіберу керек. Мұндай жағдайда стриктураларды, жылан көздерді, дилатацияларды, соқыр ішек деформациясын, ісік тәрізді түзілістерді, кілегей қабық жараларын, бір – бірімен қосылып жатқан жаралар мен олардың арасында сақталған кілегей қабық бөліктерін («көшеге төсеген тастар»), ішектің тарылғанын, қысқарғанын, баугин жапқышының қалыңдағанын көруге болады.
Ирригоскопия ішектен қан кету жоқ кезде жасалады, оның алдында ректосигмоскопия жасау керек.
Колоноскопияда кілегей асты қабаттың ісінгені, тамыр суретінің болмайтыны, ұсақ афтозды жаралар мен кейін терең саңылау тәрізді тілмелер көрінеді. Биоптатта туберкулез типті гранулемалар, жиі созылмалы қабыну инфильтраты анықталады.
Нәжісті тексеру ішектің себебі белгілі ауруларын жоққа шығару үшін орындалады.
Қанды тексергенде анемия, ЭТЖ өсуі, тромбоциттердің көбеюі, қан сарысуында альбуминдердің азаюы анықталады.
Крон ауруының асқынулары:
1. Жара перфорациясы (көбіне жабылған перфорация).
2. Тоқ ішектің жедел токсикалық дилатациясы.
3. Ішектен қан кету.
4. Жыланкөздер.
5. Стриктуралар.
6. Малигнизация.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Диагноз қою критерийлері:
1. Ішек диспепсиясы: іш өту, іш қату, мальдигестия синдромы.
2. Перианальдық өзгерістер: тілмелер, жыланкөздер, абсцесстер.
3. Оң жақ мықын аймағында ісік тәрізді түзілістің болуы.
4. Рентгенологиялық белгілер: жаралар, жыланкөздер, «көшеге төселген тастар» сияқ-ты кілегей қабық суреті, ішектің сегментті зақымдануы.
5. Эндоскопиялық және гистологиялық белгілер: көрініп тұрған жаралар, гранулемалар және басқа спецификалық элементтер.
Қабыну процесі он екі елі ішекте орналасқанда Крон ауруын туберкулез бен саркоидоздан, жіңішке ішекте орналасқанда – лимфомадан, аденокарциномадан, иерсиниозды илеиттен, бейстероидты қабынуға қарсы дәрілер әсерінен пайда болған стриктурадан, тоқ ішекте орналасқанда – жаралы ишемиялық колиттен, инфекциялық колиттен, карциномадан, қатерсіз жарадан ажырата білу керек.
Он екі елі ішек туберкулезі көбіне фиброзды – кавернозды және өкпенің созылмалы диссеминациялы туберкулезімен ауыратын адамдарда кездеседі. Аурудың клиникасында сулы іш өту, қызба, жүдеу, анемия болады. Нәжісте қан, кілегей болады. Он екі елі ішек туберкулезінің мынандай түрлері болады: туберкулездік жара, ішек стенозын тудыратын аурудың гипертрофиялық немесе ісік тәрізді түрі және аралас түрі.
Туберкулезге тән морфологиялық белгілері: 1) пилоро-дуоденальді бөлік қалың, борпық, ісінген, ақшыл – маржан түсті дәнекермен жабылған; 2) жаралы инфильтрат айқын шектелмеген; 3) оның беті ұсақ түйіршікті болып келеді; 4) өте көп лимфа түйіндері он екі елі ішектің алғашқы бөлігін терең деформациялап, тарылтады, сүйтіп стеноз белгілерін тудырады. Пилородуоденал бөлігінің туберкулезі жиі 20-30 жастағы еркектерде кездеседі. Асқазанның шайынды суы мен нәжісте туберкулез микобактериясы табылады.
Саркоидоз – созылмалы жайылмалы қатерсіз гранулематоз, лимфа түйіндері, оның ішінде асқазан мен он екі елі ішектің лимфа түйіндері зақымданатын жүйелі ауру болып табылады. Он екі елі ішектің саркоидозына тән белгі болмайды. Оны жергілікті ісік немесе полипоз түрінде табады. Сирек гастродуоденальдық қан кету түрінде асқыну береді. Диагнозды ауруға тән спецификалық гранулемаларды табуға және оң мәнді Квейм реакциясына қарап (тері ішіне еккен саркоидтық суспензия орнында 1-1,5 айдан кейін саркоидтық гранулема пайда болады) қояды.
Тоқ ішектің қатерлі лимфомасы сирек кездеседі, көбіне ол илеоцекальді жапқыш аймағында табылады. Соқыр ішек аймағында сипап тексергенде ісік анықталады. Диагнозды фиброколоноскопия және биопсия жолымен анықтайды.
Жіңішке ішек рагі сирек кездеседі, жиі диарея болады. Тоқ ішек рагі баяу дамиды және лимфа түйіндері мен алыс орналасқан органдарға метастазды кеш береді. Аурудың ерте белгілеріне іштің ауыруы (процестің париетальді ішпердеге көшуімен байланысты), іштің қатты шұрылдауы және ішекте «аударылып құйылу» сезімі, іште салмақ сезіну және керіп ауыру (ішек дискомфорты), тәбеттің төмендеуі, кекіру, жүрек айну, құсу, іш қатуға бейімділік немесе іш қату мен іш кетудің кезектесулері жатады. Науқас адамның кейбірінің нәжісінде қан байқалады.
Тоқ ішектің оң жақ бөлігі зақымданғанда болатын аурудың ерте белгілеріне ішек дискомфорты, жалпы интоксикация мен анемия жатады, сол жақ бөлігі зақымданғанда – ішек түйнелу белгілері басым болады.
Ісік жөнінде күдік мынандай жағдайларда туу керек: тоқ ішек зақымдануы синдромының жақында пайда болуы, нәжісте қан болуы, көп жылдан бері ішек ауруымен ауыратын адамның ауруының клиникалық белгілерінің өзгеруі. Қатерлі ісікке аурудың басты белгілерінің табанды түрде үдей түсуі мен қолданылған емнен нәтиже болмауы тән. Диагноз қоюда шешуді рөльді ирригоскопия (қос контрастылау керек) және эндоскопия (ректороманоскопия мен колоноскопия) атқарады.
ИерсиниоздыJersenia interocolitica тудырады. Иерсиниозға іштің бүріп ауыруы, сасық иісті, тәулігіне 10 ретке дейін болатын сұйық нәжіс, нәжісте кілегей, сирек жағдайда қан болуы тән. Ауру жедел қызбадан, интоксикация белгілерінен басталады. Катаральдық симптомдар (жөтел, тұмау, тамақтың қышуы), дизуриялық белгілер, аурудың 2-4 тәулігінде кеудеде, қолбасында, санда пайда болатын, ұсақ нүкте тәрізді немесе дақ тәрізді бөртпелер байқалады. Ауру 5-7 тәуліктен кейін сауығумен аяқталады.
Реконвелесценция кезінде (ауру басынан 7 апта өткеннен кейін) ірі буындар зақымдалған полиартрит, оған қоса қызба, миалгия, кейде түйінді эритема байқалады. Кейде миокардит, Рейтер синдромының белгілері қоса кездеседі.
Иерсиниоздың диагнозы серологиялық әдіспен дәлелденеді: аурудың басынан екі апта өткеннен кейін титрі 1:200 тең және одан да жоғары иерсинияларға қарсы антиденелер табылады.
Крон ауруы мен БЖК екшеу-іріктеу диагнозының белгілері 46-кестеде келтірілді.
Кесте