II. Интранатальная диагностика.
- Мониторинг частоты сердечных сокращений плода.
- Обнаружение мекония в околоплодных водах.
- Определение рН и рО2в крови, взятой из кожи головы плода.
- Определение рН и рО2в артериальной и венозной крови, взятой из сосудов пуповины плода.
III. Диагноз асфиксии новорожденного устанавливается на основании:
- Величины оценки по шкале Апгар.
- Показателей рН, рО2и рСО2крови, взятой из пупочной вены, а лучше артерии во время или сразу после проведения реанимационных мероприятий.
- Величины дефицита оснований как величины тяжести метаболического ацидоза и степени компенсации, достигнутой в результате первичной реанимации.
IV. Необходимость оценки других систем организма:
- Сердечно-сосудистая (ЭКГ, АД, ЧСС, рентгенография органов грудной клетки).
- Мочевыделительная система (определить исходный уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, СКФ, минутный или суточный диурез, относительную плотность мочи, антидиуретический гормон).
- Печень (определение печеных ферментов, уровня билирубина и факторов свертывания крови).
- Головной мозг (общий осмотр направленный на неврологический статус, нейросонография, энцефалография, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс).
- Контроль за осмолярностью плазмы и уровнем электролитов, КОС, глюкозы в сыворотке крови.
Диагноз асфиксии формулируется следующим образом: Асфиксия новорожденного умеренной (тяжелой) степени.
Если в анамнезе, имеет место, наличие длительной антенатальной гипоксии плода и ребенок родился с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7 и ниже баллов, диагноз может быть сформулирован как: Асфиксия новорожденного умеренной (тяжелой) степени на фоне внутриматочной гипоксии плода.
Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению. Выделяют клинический, лабораторныйи аппаратный мониторинг.
Клинический мониторинг: контроль массы тела (2 раза в сутки); динамика неврологического и соматического статуса; учет объема жидкости (питание, инфузия) и состава (калораж, белки, углеводы, жиры); учет объема всех потерь жидкости; контроль диуреза; оценка симптома «белого пятна» при каждом осмотре.
Аппаратный мониторинг: регистрация ЧСС, АД, ЧД, ЦВД, сатурации.
Лабораторный мониторинг:клинический анализ крови +Нt,Tr, ретикулоциты, цветной показатель; КОС и электролиты (К,Na,Mg,Ca); биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, СРБ, билирубин по фракциям, трансаминазы, креатинин, мочевина), клинический анализ мочи; осмолярность крови и мочи; коагулограмма (АПТВ, ПТИ, тромбиновое время, время кровотечения, фибриноген); посевы биологических секретов; обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости; УЗИ головного мозга и органов брюшной полости; ЯМР.
Лечение:
Наиболее ответственным шагом к уменьшению тяжести последствий асфиксии является первичная реанимация в родильном зале. Стратегически важным при проведении первичной реанимации должно быть стремление достигнуть возможно большей оценки по шкале Апгар к 5-20-й минутам жизни. Это объясняется тем, что величина оценки по шкале Апгар на 5-й минуте оказывает существенное влияние на тяжесть состояния ребенка в постреанимационном периоде и вероятность развития неврологических последствий гипоксии.
Для возникновения метаболической катастрофы требуется время. Обычно оно ограничивается минутами или несколькими часами после рождения ребенка. Использование этого краткого промежутка времени, когда наступающие изменения в головном мозге носят обратимый характер, является залогом профилактики церебральных расстройств. Большое значение имеет своевременная и рациональная первичная реанимационная помощь, которая базируется на строгом соблюдении общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как А В С – реанимация, где:
А – airway– освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей.
B–breath– дыхание, обеспечение вентиляции – искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ).
C–cordial,circulation- восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Принцип А:
1) обеспечение правильного положения новорожденного (головной конец должен быть приспущен на 15 градусов, со слегка запрокинутой головой);
2) отсасывание содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях из трахеи (аспирация околоплодными водами);
3) проведение эндотрахеальной интубации и санации нижних отделов дыхательных путей.
Принцип В:
1) проведение тактильной стимуляции (при отсутствии крика в течение 10-15 секунд после рождения ребенок переносится на реанимационный стол);
2) использование струйного потока кислорода;
3) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких (если необходимо) с помощью мешка Ambu,Penlon,Laerbal,BlueCrossи маски или мешка и эндотрахеальной трубки. Правильно подобранная маска закрывает рот, нос и край подбородка, но не закрывает глаза.
Принцип С:
1) непрямой массаж сердца;
2) введение медикаментов.
Для определения объема первичной реанимации новорожденных традиционно пользуются оценкой состояния ребенка по шкале Апгар. Наиболее информативным является определение параметров, составляющих «кардиореспираторный» компонент шкалы: число сердечных сокращений, характер дыхания, цвет кожных покровов.
При оценке: ЧСС – 2 балла, дыхание – 2 балла, цвет кожи – 1 балл – проведения реанимации не требуется.
При оценке: ЧСС – 2 балла, дыхание – 1 балл, цвет кожи – 1 балл – необходимо после тщательной санации верхних дыхательных путей проводить вспомогательную вентиляцию легких с помощью маски 40% кислородом 2-5 минут.
При оценке: ЧСС – 2(1) балла, дыхание – 1 балл, цвет кожи – 0 баллов – высока вероятность аспирационного синдрома, о чем будет свидетельствовать наличие в околоплодных водах или в ротоглотке мекониального содержимого. Необходимо провести контрольную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД) под контролем прямой ларингоскопии, оценить характер содержимого в катетере. При отсутствии содержимого или скудном количестве аспирата можно проводить масочную вентиляцию. Наличие обильного количества околоплодных вод, крови, зеленое окрашивание содержимого требуют санации ТБД и решения вопроса интубации трахеи и проведения ИВЛ. Наличие густого мекония в ТБД, затрудняющего эффективную санацию, требует проведения лаважа ТБД теплым физиологическим раствором 0,5 мл/кг и проведения ИВЛ. Кратность проведения лаважа легких определяется характером полученных промывных вод (без примеси мекония).
При оценке: ЧСС – 1(2) балла, дыхание – 0 баллов, цвет кожи – 0 баллов – необходима интубация трахеи, санация ТБД и взятие ребенка на ИВЛ.
Оценка ЧСС и тактика действия.
1. При ЧСС менее 80-100 ударов в 1 минуту – требуется проведение закрытого массажа сердца с проведением вентиляции легких. При увеличении ЧСС продолжить вентиляцию. Для сохранения адекватной циркуляции усилия при проведении закрытого массажа легких должны быть такими, чтобы ЧСС была 120 ударов в минуту. Соотношение вентиляции и непрямого массажа 1:3.
2. В случае отсутствия эффекта в течение 10 секунд на фоне проводимых реанимационных мероприятий или при ЧСС 80-60 ударов в 1 минуту и подачи 100% кислорода, непрямой массаж сердца и вентиляция должны быть продолжены. В этой ситуации показаны:
1) интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких,
2) введение медикаментов через эндотрахеальную трубку: 0,01% раствора адреналина 0,1-0,3 мл/кг (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 9 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% растворе глюкозы), либо через пупочный катетер: 0,01% раствора адреналина или атропина (ликвидирует синусовую брадикардию) в дозе 0,1-0,3 мл/кг. При достижении ЧСС более 80 ударов в минуту закрытый массаж сердца прекращается. Вентиляцию продолжают до тех пор, пока ЧСС не достигнет 100 ударов в минуту и у новорожденного не появится самостоятельное дыхание.
Если ЧСС остается менее 100 ударов в минуту: 1) повторить введение адреналина, при необходимости это можно делать каждые 5 минут, но не более 3 введений; 2) необходимо ввести препараты восполняющие ОЦК если есть признаки гиповолемии (бледность кожных покровов на фоне ингаляции 100% кислорода, слабый пульс при хорошем сердечном ритме, артериальная гипотония, мышечная гипотония, симптом «белого пятна» 3 сек и более, падение ЦВД, отсутствие эффекта от проводимых реанимационных мероприятий) или острой кровопотери. Дозировка выбранного препарата (5% альбумин, 5% раствор глюкозы, 0,9% физиологический раствор, 6% инфукол) составляет 10-15 мл/кг в вену пуповины в течение 5-10 минут. При отсутствии эффекта - введение преднизолона 1-2 мг/кг или гидрокортизона 5-10 мг/кг.
Реанимационные мероприятия в родзале прекращаются, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проводимых адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.
Прогноз:
Прогноззависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возрастает, прогноз для жизни благоприятный. В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут наблюдаться синдромы гипо- и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, диэнцефальные нарушения и др.
БИЛЕТ №22
1 вопрос : Структура заболеваемости новорожденных
Болезни новорожденных по проценту выявления:
1. болезни органов дыхания
2. отдельные состояния возникающие в перинатальном периоде
3. Инфекционные болезни
4. Болезни глаза
5. Болезни кожи и ПЖК
6. Болезни крови и кроветворных органов
7. Врожденные пороки
Значительное снижение показателей перинатальной, неонатальной и младенческой смертности за последние десятилетия связано с внедрением в акушерскую практику новых методов диагностики, лечения и профилактики (ультразвуковое исследование, мониторное наблюдение за состоянием плода, расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода и др.), разработкой и внедрением протоколов первичной реанимационной, диагностической и патогенетической медицинской помощи новорожденным в родильном стационаре, реанимационном и отделениях выхаживания и лечения новорожденных. В структуре причин неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности ведущие места занимают состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденная и наследственная патология и перинатальные инфекции. В группе патологии, обозначенной как «состояния, возникающие в перинатальном периоде», наиболее значимое место занимает хроническая гипоксия и острая асфиксия новорожденных, респираторные заболевания и состояния и родовые травмы.