Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
2-я неделя ВУР:начинается закладка сердца из двух самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Она закреплена вверху артериальными стволами, внизу - развивающимися венозными синусами.
3-я неделя ВУР:вследствие быстрого роста в длину трубка начинает изгибаться в виде буквы S, при этом примитивное предсердие и артериальный проток, находившиеся вначале на противоположных концах сердечной трубки, сближаются, а пути притока и оттока смыкаются.
4-я неделя ВУР:сердце становится двухкамерным (как у рыб) с клапанами между венозным синусом и предсердием. Начинает формироваться проводящая система сердца.
5-я неделя ВУР: идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится трехка-мерным (как у амфибий)
6-7-я неделя ВУР: происходит разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, а желудочка - на правый и левый. Одновременно формируется проводящая система сердца (с 4-й недели), кроме основных путей (синоатриального, атриовентрикулярного узлов, пучков Гиса, Бахмана, Венкебаха, Тореля) закладываются добавочные (Махайма, Кента, Джеймса и др.). К рождению ребенка происходит инволюция добавочных пучков, и лишь у 0,2-0,1% детей они остаются.
Система кровообращения плода - замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери. Движение крови плода происходит за счёт сокращений его сердца.
С 11-12-й недели кровообращению способствуют дыхательные движения плода, так как возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся лёгких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца.
· В плаценте: капиллярная сеть ворсинок хориона сливается в пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь плоду
· В теле плода: пупочная вена направляется к нижнему краю печени и на уровне её ворот делится на две ветви:
1. Впадает в воротную вену
2. Впадает в венозный (аранциев) проток - в одну из печёночных вен или нижнюю полую вену. Таким образом, печень, служащая у плода органом кроветворения, получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены
· В нижней полой вене насыщенная кислородом кровь смешивается с венозной, оттекающей от нижней части туловища плода, и поступает в правое предсердие.
· Через овальное окно межпредсердной перегородки смешанная кровь попадает в левое предсердие, направляемая развитой у плода заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка).
· Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а затем - в аорту.
· Верхнюю половину тела плода (в том числе головной мозг) кровоснабжают ветви дуги аорты (общие сонные и подключичные артерии), отходящие от неё до впадения артериального протока, что обеспечивает лучшую оксигенацию.
· Кровь с высокой концентрацией СО2 от верхней части тела плода поступает в правое предсердие по верхней полой вене.
· Через правое предсердно-желудочковое отверстие эта кровь проходит в правый желудочек, а затем - в лёгочный ствол.
· Вследствие высокого сопротивления сосудов малого круга кровообращения кровь из лёгочной артерии поступает не в лёгкие, а в артериальный (боталлов) проток и далее - в нисходящую аорту ниже места отхождения от неё левой подключичной артерии.
· В аорте к смешанной крови, поступившей из левого желудочка, прибавляются новые порции венозной крови, затем эта смешанная кровь поступает к органам и стенкам тела плода.
· Все органы плода получают смешанную кровь, причём более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности, менее оксигенированная - в лёгкие и нижнюю половину тела.
· Кровь нисходящей аорты по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть ворсинок хориона.
Наиболее важные особенности фетального кровообращения:
• наличие плацентарного кровообращения;
• нефункционирующий малый круг кровообращения;
• поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами);
• значительное превышение минутного объёма большого круга кровообращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объё- мом малого круга (нефункционирующие лёгкие);
• обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности);
• практически одинаковое (низкое) АД в лёгочной артерии и аорте.
Адаптацию плода к условиям плацентарного кровообращения в течение всего внутриутробного периода обеспечивают следующие факторы:
• увеличение дыхательной поверхности плаценты;
• увеличение скорости кровотока;
• нарастание содержания Hb и эритроцитов крови плода;
• наличие HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду;
• низкая потребность тканей плода в кислороде
При рождении ребёнка происходит существенная перестройка системы кровообращения
• Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать, постепенно превращаясь в связки.
• Закрываются фетальные отверстия (артериальный проток, овальное окно).
• Начинают функционировать лёгочные артерии и вены.
• Синхронное сокращение предсердий переключается на последовательное.
• Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД.
После рождения ребёнка, по мере его адаптации к внеутробным условиям жизни, происходят существенные изменения кровообраще ния, продолжающиеся несколько часов или дней.
• Повышение давления, снижение ЧСС, что обусловлено увеличением сосудистого сопротивления после прекращения плацентарного кровообращения.
• Кровоток через лёгкие возрастает примерно в 5 раз (начало дыхания). Ко второму месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через лёгкие начинает проходить весь объём сердечного выброса (во внутриутробном периоде только 10%). При этом увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и, соответственно, повышается левожелудочковый выброс. В то же время лёгочные сосуды новорождённых сохраняют способность резко суживаться в ответ на гипоксемию, гиперкапнию или ацидоз.
• После начала лёгочного дыхания (у здорового новорождённого к 10-15-му часу жизни) благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно.
• Закрытие артериального протока и уменьшение сопротивления сосудов малого круга сопровождается снижением давления в лёгочной артерии и правом желудочке.
• Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно. Примерно в 3 мес происходит его функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает к краям овального окна. Формируется целостная межпредсердная перегородка.
Венозный проток и пупочные сосуды зарастают к концу 2-й недели жизни.
Обычно к 6-й неделе жизни закрывается артериальный (боталлов) проток, к 2-3 месяцам - венозный (аранциев) проток, к 6-7 месяцам - овальное окно в межпредсердной перегородке.
Размеры и масса сердца
· Величина сердца у новорождённого относительно больше, чем у взрослого, и составляет 0,8-0,9% массы тела (у взрослых - 0,4-0,5%). Увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в тече- ние первых 2 лет жизни, в 5-9 лет и во время полового созревания.
· Правый и левый желудочки у новорождённых примерно одинаковы по величине, толщина их стенок составляет около 5 мм, а стенок предсердий - около 2 мм. В последующем миокард левого желудочка растёт быстрее, чем правого. Стимуляторами роста левого желудочка служат возрастающие сосудистое сопротивление и АД.
· Различные отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет более интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - всё сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.
Форма сердца
· Форма сердца у новорождённых шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими раз- мерами предсердий. Верхушка сердца закруглена. После 6 лет форма сердца приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым.
· Относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными.
Положение сердца
· Сердце у новорождённого расположено высоко и лежит поперечно
· Проекция сердца на позвоночный столб локализуется между TIV и TVIII.
· Нижняя граница сердца у новорождённых и детей первого года жизни расположена на один межрёберный промежуток выше, чем у взрослых. Верхушка сердца у новорождённых проецируется в IV левом межрёберном промежутке, кнаружи от среднеключичной линии и образована двумя желудочками, а с 6 мес - только левым желудочком. Верхняя граница сердца у новорождённых находится на уровне первого межреберья, а за первый месяц жизни опускается до II ребра. Проекция клапанов находится выше, чем у взрослых. Левая граница сердца выходит за среднеключичную линию, а правая - за правый край грудины, анатомически его ось расположена горизонтально.
· В конце первого года жизни положение сердца начинает изменяться и к 2-3 годам постепенно переходит в косое, что связано с опусканием диафрагмы, увеличением объёма лёгких и грудной клетки, а также уменьшением размеров вилочковой железы. Постепенно проекция верхушки сердца к 1,5-2 годам смещается в пятое межреберье, верхняя граница к 2 годам снижается до второго межреберья, с 7 до 12 лет - до III ребра.
Строение сердца
· В миокарде у новорождённого соединительная, и в том числе эластическая ткань, развита слабо. Мышечные волокна тонкие, содержат большое количество ядер. К 10 годам гистологическая структура ана-
· логична таковой у взрослых. Эндокард в целом отличается рыхлым строением, относительно малым содержанием эластических элементов. Перикард у новорождённых плотно облегает сердце, подвижен, так как грудино-перикардиальные связки развиты слабо.