Почки и мочевыделительная система

История

Стационарного / амбулаторного

больного

(учебная)

Выполнил студент: _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О.

Группа /звено __________________

Проверил преподаватель:

_________________________________

Оценка: __________________________

Замечания:

г. Красноярск

I. Паспортная часть:

Наименование лечебного учреждения _____________________________________

Дата и время поступления / обращения ____________________________________

Дата курации _____________

Отделение _________________________________

Фамилия, имя, отчество

Возраст ______________ Дата рождения __________________________________

Место жительства ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Место учебы или работы

_____________________________________________________________________

Кем направлен больной (при поступлении в стационар)

_____________________________________________________________________

Диагноз при поступлении (в стационаре)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Субъективное обследование

Жалобы на момент обследования(основные и сопутствующие):

Аnamnesis morbi:

(когда началось заболевание; симптомы; течение; причины, вызвавшие заболевание (если возможно); куда обратился больной по поводу заболевания; проводилось ли лечение до поступления в стационар или до обращения в детскую поликлинику и его результат.

Аnamnesis vitae:

перенесенные заболевания (когда, какие, особенности течения заболеваний, осложнения

контакт с инфекционными больными: _________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

вредные привычки (есть/нет, если есть то какие, с какого возраста)

аллергологический анамнез ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Наличие контакта с инфекционными больными:

лихорадящими, желтушными (острые и хронические гепатиты), кишечными расстройствами, высыпаниями, ОРЗ и др. (кратковременный, длительный)

на квартире, соседями по дому, во дворе, на работе, транспорте, в поликлинике, стационаре

(необходимое подчеркнуть, возможные сроки, дата)

Употребление воды из открытых водоисточников: колодец, озеро, река, ручей, родник :и др.

(необходимое подчеркнуть, дата)

Пребывание в эпидемически неблагополучных районах....................................................

за пределами города, края..........................................................................................

за границей..............................................................................................................

(место, возможные сроки, дата)

Контакт с животными и продуктами животного происхождения:

уход за животными, случаи заболеваний среди животных, убой скота, снятие шкур, разделка туш и кожсырья, употребление продуктов животного происхождения мясо, молоко и молочные продукты..............................................................................................................

(необходимое подчеркнуть указать возможные сроки, дату)

Пребывание в эпидемическом очаге...........................................................................

(место, возможные сроки, дата)

Участие в охоте, рыбалке, походах...…………………………………………………………………………………..

(место, возможные сроки, дата)

Обращение за медицинской помощью'.

забор анализов......................................................................................................

инфузии лекарственных средств, переливание крови, трансплантация органов, оперативные вмешательства......................................................................................................

(место, специалист, возможные сроки, дата)

Место проживания……………………………………………………………………………………………………………..
(край. город, за пределы края)

Санитарное состояние квартиры........................……………………………………………………

наличие грызунов, мух, тараканов..................................................………………………………

Санитарное состояние окружающей территории………………………………………...............

водоснабжение централизованное..............................................................................

Характеристика санузла (домашний, надворный); наличие мусоропровода, выгребных ям

(необходимое подчеркнуть, оценить удовлетворительное, неудовлетворительное)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

Употребление пищи из совместной посуды, совместное пользование одеждой, предметами гигиены (бритва, ножницы).....……………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………

Место питания.

дома, в столовой и др...................................................…………………………………………...

продукты куплены в магазине, на рынке,-...........................………………………………………..

употребление в пищу недоброкачественных, неправильно хранившихся продуктов, немытых овощей и фруктов, некипяченого молока, замороженной, сырой, слабосоленой рыбы, шашлыков

(необходимое подчеркнуть указать возможный продукт, дату и место)

Личная гигиена: мытье рук перед едой - соблюдает постоянно, периодически; не соблюдает

(необходимое подчеркнуть)

Последнее посещение бани, парикмахерской, спортзала и др...........................................

(необходимое подчеркнуть, возможные сроки, дата)

Производственные (профессиональные) вредности..................................................……………………………….

характер работы-...……………………………………………………………………………………

Перенесенные в прошлом инфекционные заболевания..................................................

( указать какие, сpоки заболевания, место лечения)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Прививочный анамнез:

вакцины, сыворотки, специфические иммуноглобулины..................................................

(оказать какие, когда, сколько раз, время последней прививки)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Укусы кровососущихнасекомых клещей, комаров, блох, вшей

(место, . время укуса)

Травмы, раневые поверхности, потертости, загрязнение почвой и пр.

(место, время)

Дополнение к эпиданамнезу....................................................

Общее заключение по анамнезу

(Поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?)

III. Status praesens.

Общее состояние ______________,сознание____________,

положение больного_____________,телосложение, конституция_______________

кожа и видимые слизистые _______________________________________________

состояние подкожно-жирового слоя _______________________________________

форма пальцев, изменение волос, ногтей ____________________________________

осмотр лимфоузлов _____________________________________________________

температура тела больного ______________________________________________

осмотр и пальпация суставов, мышц _____________________________________

перкуссия плоских костей _______________________________________________

активные и пассивные движения в суставах _______________________________

Органы дыхания

Осмотр:

форма грудной клетки __________________________________________________,

участие ее в акте дыхания ________________, частота дыхания______________

пальпация:

болезненность при пальпации_____________________________________________

голосовое дрожание_____________________________________________________

характер перкуторного звука_____________________________________________

	Левое легкое	Правое легкое
Спереди	на ____см_____середины ключицы	на ____см______середины ключицы
Сзади	на уровне отростка_________ позвонка	на уровне отростка_______ позвонка

перкуссия:

верхние границы легких:

нижние границы легких

Опознавательные линии	Левое легкое	Правое легкое
Ок Окологрудинная		________межреберье
Сре средне-ключичная		________межреберье
Пе передняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Ср средняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Зад задняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Лоп лопаточная	________межреберье	________межреберье
Ок околопозвоночная	_________позвонок	________позвонок

Подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии_________

Аускультация:

характер дыхания_______________________________________________________

хрипы, крепитацию, шум трения плевры____________________________________

Органы кровообращения

осмотр

осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

_______________________________________________________________________

осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок) ________________

_______________________________________________________________________

пальпация:

определение верхушечного толчка_________________________________________

_______________________________________________________________________

пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.) _______________________________________

_______________________________________________________________________

АД____/______мм рт ст

перкуссия:

границы относительной тупости сердца

граница	межреберье	линия
правая
левая
верхняя

аускультация:

ЧСС__________ сердечные тоны __________________________________________

добавочные тоны, шумы_________________________________________________

Органы пищеварения

осмотр полости рта, языка______________________________________________

осмотр живота:

форма_________ размеры ______________________ симметричность обоих его половин______________наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии _____________________________

_______________________________________________________________________

пальпация живота:

поверхностная (ориентировочная)_________________________________________

_______________________________________________________________________ глубокая пальпация______________________________________________________

край печени_____________________________________________________________

определение границ печени по Курлову______________________________________

_______________________________________________________________________

Почки и мочевыделительная система

осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области__________________

_______________________________________________________________________

пальпация поясницы, по ходу мочеточников _________________________________

_______________________________________________________________________

перкуссия:

симптом Пастернацкого ________________________________________________

определение наличия жидкости в полостях _________________________________

Эндокринная система

увеличение щитовидной железы___________________________________________

_______________________________________________________________________

IV. Status localis .

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________