Основные осложнения при наркозе.
Средства, влияющие на ЦНС.
На ЦНС влияют следующие группы препаратов:
- общие анестетики (средства для наркоза);
- снотворные средства;
- противосудорожные средства;
- анальгетики (обезболивающие средства);
- психотропные средства.
СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА.
Общие анестетики (средства для наркоза) – вещества, которые при введении в организм различными путями вызывают обратимую утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при сохранении жизненно важных функций организма.
Классификация средств для наркоза:
Делятся на 2 группы в зависимости от способов введения:
1. Ингаляционные:
Летучие жидкости:
- эфир для наркоза – Aether pro narcosi (диэтиловый эфир)
- фторотан – Phthorothanum (наркотан, флуотан, галотан)
- энфлуран - Enfluranum
- изофлуран - Isofluranum
- метоксифлуран (пентран)
- трихлорэтилен – Trichloraethylenum (трилен)
- хлорэтил – Aethylii chloridum (этилхлорид)
- севофлуран
- десфлуран
Газообразные вещества:
- закись азота – Oxydum nitrosum
- циклопропан (триметилен)
2. Неингаляционные:
Производные барбитуровой кислоты:
- тиопентал – натрий – Thiopentalum natrium (пентотал)
- гексенал – Hexenalum (гексобарбитал)
Небарбитуровые препараты:
- кетамин - Ketaminum (кеталар, калипсол)
- предион - Predionum
- пропанидид – Propanididum (сомбревин)
- натрия оксибутират – Natrium oxybutyricum
- пропофол (диприван)
Виды наркоза:
Разделяют в зависимости от путей введения:
1. Ингаляционный – через дыхательные пути;
2. Неингаляционный – средство вводят внутривенно;
С целью более быстрого введения в наркотическое состояние, уменьшения отрицательных эффектов применяют введение комбинации средств для наркоза
3. Смешанным называется наркоз, при котором одновременно применяют смесь средств для наркоза (эфир + закись азота);
4. Комбинированный наркоз – сочетание ингаляционного наркоза с неингаляционным;
5. Потенцированный – наркоз с применением веществ, усиливающих действие средств для наркоза;
6. Нейролептанальгезия – комбинация нейролептиков (дроперидол) с наркотическими анальгетиками (фентанил). При этом сознание сохраняется.
СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.
Эфир для наркоза:
Самое распространенное и сравнительное безопасное средство. Форма выпуска: флаконы по 140 мл.Применяется редко. Является эталоном, по которому сравнивают другие ингаляционные средства для наркоза.
Обладает высокой активностью при достаточно малой токсичности, что позволяет получить любую глубину наркоза и хорошее расслабление мышц при достаточном содержании кислорода во вдыхаемой смеси. Поступление эфира в организм зависит от объема легочной вентиляции, скорости кровообращения и концентрации его паров во вдыхаемом воздухе.
Стадии эфирного наркоза (стр. 361, рис.14):
Выделяют 4 основные стадии:
1. Стадия анальгезии (оглушения) – это начальная стадия наркоза. Характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении других видов чувствительности и сознания. Длится 1 – 3 минуты. Может использоваться для проведения нетравматических кратковременных операций (вскрытие флегмон, абсцессов, панарициев, удаление тампонов и дренажей, смены повязок). Все процессы в норме, слегка понижен тонус мышц.
2. Стадия возбуждения – проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, нарушения ритма дыхания, неосознанных попыток встать с операционного стола. Сознание полностью утрачено. Рефлекторная активность и тонус скелетной мускулатуры повышены. Наблюдается тахикардия, повышение артериального давления, гипергликемия, расширение зрачков (возбуждение СНС). Стадия является нежелательной. Длится 15 – 20 мин. Особенно выражена у алкоголиков. Никакие хирургические вмешательства в эту стадию не допускаются.
3. Стадия хирургического наркоза – симптомы возбуждения постепенно ослабевают, наступает торможение коры и нижних отделов ЦНС (спинной мозг). Дыхание становится регулярным и глубоким, давление нормализуется, пульс урежается. Снижается тонус мышц.
4. Стадия восстановления (пробуждения) - выведение больного из наркоза начинается сразу после прекращения ингаляции общего анестетика. Функции организма восстанавливаются в обратном порядке. Пробуждение происходит через 20 – 40 минут и сменяется посленаркозным сном.
Влияние эфира на системы и органы:
Дыхание: существенно не угнетает дыхание. При передозировке – паралич дыхательного центра.
Сердечно – сосудистая система: Повышает ударный и минутный объем сердца, учащается пульс, сужаются периферические сосуды.
Печень: влияет неблагоприятно.
Почки: угнетающее действие (уменьшение почечного кровотока, клубочковой фильтрации и отделения мочи).
Обмен веществ: увеличение уровня сахара в крови, молочной и пировиноградной кислоты, реакция крови смещается в кислую сторону.
Недостатки: выраженная стадия возбуждения, раздражение слизистых дыхательных путей, удушье при введении в наркоз, обильная секреции бронхиальных желез, рвота в послеоперационном периоде.
Сравнительная характеристика других препаратов:
Фторотан:
Наиболее сильный анестетик. В 3 раза сильнее эфира. Наркоз наступает через 3 – 5 минут. Период введения проходит спокойно, не сопровождается чувством удушья. Не раздражает слизистых оболочек, не усиливает секрецию бронхиальных желез, подавляет кашлевой и гортанный рефлексы. Пробуждение быстрое, рвота и посленаркозная депрессия практически отсутствуют.
Недостатки: гипотония, отрицательное влияние на печень.
Энфлуран, изофлуран:
Новые фторсодержащие анестетики. В 1,5 – 2 раза активнее эфира. Наркоз наступает через 7-8 мин после начала ингаляции. Анальгезия выражена слабо, период введения не сопровождается возбуждением. Наркоз хорошо управляем. Изофлуран может раздражать слизистые дыхательных путей, но удушья не вызывает. Пробуждение быстрое, послеоперационные осложнения отсутствуют.
Действие на органы: умеренно угнетают дыхание, ослабляют сократимость миокарда, снижают артериальное давление, не оказывают неблагоприятного воздействия на печень, почки и обмен веществ.
Закись азота («веселящий газ»):
Анестезия наступает почти моментально, без стадии возбуждения (может наблюдаться у алкоголиков и молодых физически крепких людей). Выделение закиси азота и пробуждение больного происходят также очень быстро. Используется при амбулаторных операциях. Обладает слабым наркотическим действием. Для достижения хирургического наркоза комбинируется с более сильными анестетиками (барбитуратами, эфиром, фторотаном).
Закись азота вводят путем ингаляции вместе с кислородом (70-80 % азота закиси и 20-30 % кислорода). Это действие используется для оказания первой помощи больным с обширными травмами, инфарктом миокарда, при родах.
Действие на органы: не раздражает дыхательные пути, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез. Не вызывает чувства удушья. Существенно не влияет на сердечно – сосудистую систему. Не оказывает отрицательного действия на печень и обмен веществ.
Форма выпуска: металлические баллоны по 10 л.
Циклопропан– неблагоприятно действует на сердце, усиливает секрецию бронхиальных желез, вызывает спазм бронхов. Взрывоопасен, требует специальной аппаратуры.
Метоксифлуран и трихлорэтилен – обладают высокой наркотической активностью, но угнетают дыхательный центр и оказывают токсическое действие на миокард, печень, почки. Используют в основном их анальгезирующие свойства при ожогах, перевязках, родах. Для наркоза применяют редко в малых концентрациях.
Десфлуран и севофлуран – используют в настоящее время. В наибольшей степени приближаются к идеальным средствам для наркоза.
Преимущества и недостатки ингаляционных средств для наркоза:
«+»: наркоз легко управляем, достаточная глубина наркоза;
«-»: раздражение дыхательных путей, послеоперационная рвота, стадия возбуждение, наличие необходимой специальной аппаратуры, невозможность точного дозирования.
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ.
Чаще всего используется внутривенный путь, редко – внутримышечный и прямокишечный.
Производные барбитуровой кислоты.
Поскольку фармакологические свойства барбитуратов весьма сходны, они будут рассотрены на примере тиопентала-натрия, как наиболее широко применяемого анестетика.
Тиопентал –натрий– при внутривенном введении действие проявляется через 10-15с. До 80-90% введенной дозы обратимо связывается с белками плазмы. Эта фракция вещества не проникает через клеточные мембраны и в фармакологическом эффекте не учавствует. Наркотическое действие обусловлено свободной фракцией тиопентала натрия в крови. Максимальное его количество сразу после введения обнаруживают в органах с богатым кровоснабжением (мозг, сердце, почки, печень). В последующие 10-20 мин происходит перераспределение препарата и до 80% его переходит в органы с относительно бедным кровоснабжением (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, соединительная ткань и т.д.). В результате этого концетрация тиопентала натрия в мозгу резко падает и наступает пробуждение больного, а анестетик депонируется в жировых депо, откуда затем медленно возвращается в кровь, обуславливая посленаркозную депрессию.
В отличие от тиопентала гексенал быстро инактивируется в печени и депонирования его в значительных количествах не происходит.
Действие тиопентала-натрия на отдельные органы и системы:
Нервная система – хорошо проникает ГЭБ, наркотический эффект развивается быстро и незаметно для окружающих, без стадии возбуждения (анестезиолог следит за выражением лица и дыханием – вначале исчезает мимика, больной как бы засывает, перестает отвечать на вопросы, нижняя челюсть отвисает, введение общего анестетика прекращают). Затрагиваются все отделы ЦНС, как при эфирном наркозе. В отличие от эфира и закиси азота, тиопентал и его аналоги, почти лишены аналгезирующего действия.
Дыхание – сильнее угнетает дыхательный центр, чем эфир. При этом наблюдается уменьшение как частоты, так и глубины дыхания.
Сердечно-сосудистая система - угнетает сосудодвигательный центр. Расширение переферических сосудов приводит к перераспределению крови и некоторому снижению АД.
Печень – не страдает.
Почки – не влияет.
Обмен веществ – снижение основного обмена на 20-30%.
Кетамин (кеталар, калипсол)широко применяются в анестезиологии. Обладает быстрым и непродолжительным (15-20 мин) действием. Наблюдается хорошая аналгезия, мышечный тонус несколько возрастает, глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Выяляется активация сосудодвигательного центра и повышение тонуса симпатоадреналовой системы: увеличивается АД, ЧСС и минутный объем сердца, внутричепрепное и внутриглазное давление. Дыхание существенно не меняется. Оказывает умеренное бронхорасширяющее действие. Не влияет на функции печени и почек. Подвергается быстрой биотрансформации в печени- один из метаболитов – норкетамин – обладает аналгезирующими свойствами.
В посленаркозном периоде – дезориентация, галлюцинации, возбуждение. (Эти явления ослабляются в/в введением сибазона или дроперидола непосредственно перед началом анестезии кетамином).
Используется при кратковременных вмешательствах, не требующих выраженного мышечного расслабления, при обработке ожоговых ран, перевязках, абортах. В комбинации с ингаляционными анестетиками (закись азота, фторотан и др.) может применяется для усиления аналгезии.
Предион (виадрил)Оказывает такое же наркотическое дейсвие, как тиопентал, отличаясь лишь большей терапевтической широтой и замедленным развитием эффекта. Наркоз наступает через 3-5 мин. Малокотоксичен. Не угнетает дыхания, не оказывает неблагоприятного действия на сердечно-сосудистую систему. Подавляет глоточные и ларингеальные рефлексы. Осутствует гипергликемия, в тосм числе и убольных сахарным диабетом. Продолжительность варьируется в широких пределах – от 1-3 ч.
Отрицательная сторона препарата : слабое аналгезирующее, а также раздражающее действие на стенку вен (возможность тромбофлебитов). Поэтому редко исользуется в плановой хирургии.
Применяется в психиатрической практике для купирования психомоторного возбуждения и галлюциноза (белая горячка и др.)
Пропанидид (Сомбревин) – средство для в/в наркоза «сверхкороткого» действия. Наркотический эффект наступает через 20-40 с. Наркоз развивается без стадии возбуждения и продолжается 4-8 мин. Используется при кратковременных операциях в амбулаторных условиях и при диагностических исследованиях (вправление вывихов, снятие швов, удаление зубов и др.) Он практически не оставляет последствий и через 40-60 мин больной может быть отпущен домой.
Натрия оксибутират – представляет собой нормальный метаболит мозга, родственный ГАМК. В отличие от ГАМК он хорошо ппроникает через ГЭБ, при в/в введении вызывает глубокий сон без признаков стадии возбуждения. Лишен аналгезирующей активности. Вызывает небольшое урежение дыхания с увеличением его глубины, брадикардию и незначительное повышение АД.
Применяют лишь в комбинации с сильными аналгетиками и другими общими анестетиками.
Другие неингаляционные анестетики.
Этомидат (гипномидат) и пропофол (диприван)- это новые препараты – обеспечивают быстрое выключение сознания и быстрый выход из этого состояния без последующейф депрессии. Других признаков наркоза (аналгезии, миорелаксации, утраты рефлексов), а также существенных изменений показателей кровобращения и дыхания не вызывают. Капельное введение этих пренпаратов используется для поддержания наркотического сна в течение всей операции.
Основные осложнения при наркозе.
1. Тошнота, рвота. Особенно характерны (40-60%) для общих анестетиков, раздражающих слизистую оболочку верхних дыхательных путей (эфир). Для неингаляциооных анестетиков это осложнение не характерно. С профилактической целью перед наркозом вводят средства с противорвотными свойствами (дипразин).
2. Осложнения со стороны органов дыхания. Не часто, может быть ларинго- и бронхоспазм. Для предупреждения этих осложнений – перед наркозом вводят атропин. Так как ингаляционные анестетики оказывают раздражающее действие слизистой облочки дыхательных путей, то в посленаркозный период могут развиваться ларингиты, фарингиты и воспалительные явления в бронхах. Эфир неередко вызывает рефлекторную остановку дыхания (не представляет опастности, так как по мере накопления в крови СО2 функция дыхательного центра восстанавливается). В отличие от эфирного наркоза при введении барбитуратов всегда является следствием передозировки (прямое угнетение дыхательного центра) – прекращают введение препарата, немедленная интубация и проведение ИВЛ.
3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Остановка сердца - помощь: массаж сердца с применением ИВЛ, внутрисердечное введение адреналина и электрическая дефибрилляция. Может разиваться гипотензия, вызванная неингаляционными препаратами (для коррекции вводят сосудосуживающие средства).
4. Аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока (особенно пропанидида) – используют антигистаминные препараты (дипразин, димедрол) и иметь наготове препараты для борьбы с анафилактическим шоком (адреналин, преднизолон).