Хроническая сердечная недостаточность: Учебное пособие /авторы-составители - Н.И.Максимов, Б.Л.Мультановский. – Ижевск, 2003. – 67с.

Целевая установка: Углубить и систематизировать знания по этиологии. патогенезу, клинике, диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Рассматриваемые вопросы:

1. Этиология ХСН.
2. Патогенез ХСН.
3. Современная классификация ХСН.
4. Клиника ХСН.
5. Диагностика ХСН и ее причин.

6. Современное лечение ХСН.

Контрольно-ситуационные задачи.

1. Назовите наиболее частую причину хронической сердечной недостаточности в настоящее время:

1) Ревматические пороки сердца

2) ИБС

3) Артериальная гипертония

4) кардиомиопатия

5) миокардиты и кардиомиодистрофии

ответ – 2.

2. При каком заболевании сердца развитие сердечной недостаточности является следствием нарушения диастолической функции миокарда?

1) инфаркт миокарда

2) гипертрофическая кардимиопатия

3) дилятационная кардиомиопатия

4) миокардит

5) ревматический митральный порок

ответ – 2.

3. Нормальным значением кардиоторакального индекса является:

1) более 33%

2) не менее 55%

3) не более 50%

4) не более 45%

5) не менее 53%

ответ – 3.

4.При проведении теста с 6-минутной ходьбой пациент прошел 350 метров. Какому функциональному классу ХСН это соответствует?

1) ФК-0

2) ФК-I

3) ФК-II

4) ФК-III

5) ФК-IV

Ответ: 3.

5. Из перечисленных ниже ингибиторов АПФ пролекарствами являются все, кроме:

1) Периндоприла

2) Эналаприла

3) Фозиноприла

4) Трандолаприла

5) Лизиноприла

Ответ: 5

6. Противопоказанием к назначению бисопролола у больных ХСН является:

1) Сахарный диабет

2) Гиперхолестеринемия

3) Синдром Рейно

4) Компенсированный гипотиреоз

5) Симптомная брадикардия

Ответ: 5

Литература для подготовки

1. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: руководство для врачей. – М, 1989. – 592 с.

2. Мешков А.П. Заболевания суставов. Диагностика и лечение. Н.Новгород, 1994. – 180 с.

3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практикующих врачей /Под общ. ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова. – М, 2003. –507 с.

4. Е.Л.Насонов, А.А.Баранов, Н.П.Шилкина. Васкулиты и васкулопатии. – Ярославль, 1999, 616 с.

5. Чиркин А.А. Окороков А.Н., Гончарик Н.И. Диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных. – Мн.: Беларусь, 1993. – 688 с.

6. Цит. по: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей. М., Медицина, 1994 – 544с.

7. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (Формулярная система). Выпуск VIII. – М., 2007, 936с

Учебное пособие №5.

Статины в клинической практике.Ижевск, 2007. (94 стр.)

Авторы составители: И.В. Логачева, Е.Н. Шустова.

Пособие утверждено УМО РФ.

Рассматриваемые вопросы:

1. Строение и функции липидов и липопротеидов.
2. Классификация гиперлипедимий.
3. Современные методы лечения атеросклероза.
4. Фармакокинетические и фармакодинамические особенности статинов.
5. Использование статинов у больных острым коронарным синдромом.
6. Использование статинов у больных метаболическим синдромом.
7. Использование статинов у отдельных групп населения.
8. Приложения №10, посвященные тактике, показаниям и противопоказаниям применения статинов.

Учебное пособие №6. (А.С. Димов).

Ситуационные задачи по кардиологии

(составил аспирант КГТ ГОУ ВПО ИГМА Д.В.Ополонский)

ЗАДАЧА №1

Больной М., 57 лет.

Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на стабильное повышение АД в пределах 140-160/85-90 мм рт ст. при ЧСС 75-80/мин, частые головные боли. В течение последнего года до 2-3 раз в неделю АД повышается до 180/90 мм рт ст., повышение сопровождается головными болями в затылочной и височных областях, головокружениями, «мушками» перед глазами. При ходьбе более 5 км в нормальном темпе одышка и боли в груди не беспокоят. Регулярно лекарственные препараты не принимает, в экстренных случаях использует эналаприл 5 мг с хорошим эффектом. Курит 25 лет до 15-20 сигарет в день, периодически употребляет алкоголь, работает инженером, ведет малоподвижный образ жизни. Отец страдал артериальной гипертензией с 35 лет, перенес ОНМК, мать умерла от онкологического заболевания.

Объективное исследование. Состояние удовлетворительное, ИМТ – 32 кг/м², окружность талии 110 см, незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 73/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: п/а крови и мочи без патологии, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин – 0,065 ммоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, общий ХС – 7,4 ммоль/л, триглицериды – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л, C-реактивный белок 1,5 мг/дл, фибриноген 4,5 г/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 73/мин., нормальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография грудной клетки: атеросклероз аорты, перибронхиальный фиброз.

ЭХО-КГ: Ve > Vа, атеросклероз аорты, КДО ЛЖ 120 мл, ФВ ЛЖ 70%, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 9 мм, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм.

Величина комплекса «интима-медиа» 0,8 мм.

Холтер ЭКГ: ритм синусовый, средняя ЧСС 75/мин., аритмии и ишемии нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Современные принципы классификации артериальной гипертензии. Дайте характеристику артериальной гипертензии I стадии.

5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.

Ответы:

1. Артериальная гипертензия I стадии, 3 степени, очень высокий риск.

2. СМАД; исследование глазного дна (изменения сосудов глазного дна); УЗИ почек и надпочечников; УЗИ почечных артерий; определение микроальбуминурии; исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга; ренография с раздельным исследованием функции обеих почек; определение дисфункции эндотелия.

3. Дифференциальная диагностика проводится с вторичными артериальными гипертензиями: болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, заболевания почек (поликистоз, объемные образования), стеноз почечных артерий (вазоренальная артериальная гипертензия), коарктация аорты, неспецифический аортоартериит.

4. Современная классификация артериальной гипертензии: стадия (I, II, III), степень по уровню АД (1, 2, 3) и сердечно-сосудистый риск (1, 2, 3, 4). Для артериальной гипертензии I стадии характерно наличие факторов риска (возраст для мужчин > 55 лет, для женщин > 65 лет; курение; дислипидемия: общий холестерин > 6,5 ммоль/л или ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л или ХС ЛПВП для мужчин < 1,0 ммоль/л, для женщин < 1,2 ммоль/л; семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (в возрасте < 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин); абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин ³ 102 см, у женщин ³ 88 см); С-реактивный белок ³ 1 мг/дл; нарушенная толерантность к углеводам; низкая физическая активность; повышение фибриногена), отсутствие поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и сахарного диабета 2 типа.

5. Мероприятия по изменению образа жизни и непрерывная медикаментозная терапия (аспирин 125 мг/сутки, гипотиазид 12,5 мг/сутки, рамиприл 5 мг/сутки, бисопролол 2,5 мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки) с дальнейшим динамическим наблюдением.

ЗАДАЧА №2

Больной M., 57 лет.

Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на постоянную общую слабость, быструю утомляемость, стабильное повышение АД в пределах 160-170/80-90 мм рт ст. при ЧСС 70-80/мин., частые головные боли. Два-четыре раза в неделю АД повышается до 220/110 мм рт ст., что сопровождается головными болями в затылочной и височных областях, головокружениями, «мушками» перед глазами, сердцебиениями. Повышенное АД отмечает более 5 лет, при ходьбе более 1 км в нормальном темпе появляется легкая одышка, болей в груди при этом не отмечает. Регулярно принимает лекарственные препараты: эналаприл 5 мг 2 раза в сутки, метопролол 25 мг 2 раза в сутки, в экстренных случаях использует нифедипин 10 мг или каптоприл 25 мг с хорошим эффектом. Курит до 15 сигарет в день, периодически употребляет алкоголь, работает слесарем, работа связана с физическим трудом средней интенсивности. Отец страдал с 40 лет артериальной гипертензией, перенес острый инфаркт миокарда.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 30 кг/м², окружность талии 110 см, незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 75/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: п/а крови без патологии, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин – 0,120 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л, общий ХС – 7,4 ммоль/л, триглицериды – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л, микроальбуминурия – 200 мг/сутки.

Инструментальные данные:

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 73/мин., признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография грудной клетки: атеросклероз аорты, перибронхиальный фиброз, увеличение левого желудочка.

ЭХО-КГ: Ve < Vа, атеросклероз аорты, КДО ЛЖ 130 мл, ФВ ЛЖ 67%, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 12 мм, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 12 мм, диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу.

Холтер ЭКГ: ритм синусовый, средняя ЧСС 77/мин., одиночная желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, ишемии нет.

Величина комплекса «интима-медиа» 1,2 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите признаки гипертрофии левого желудочка по ЭКГ.

3. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить?

4. Современные принципы классификации артериальной гипертензии. Дайте характеристику артериальной гипертензии II стадии.

5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.

Ответы:

1. Артериальная гипертензия II стадии, 3 степени, очень высокий риск.

2. а) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), при этом RV4<RV5 или RV4<RV6; RV5,6 > 25 мм или RV5,6 + SV1 ≥ 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (на ЭКГ молодых лиц); б) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6); в) смещение электрической оси сердца влево, при этом RI > 15 мм, R_aVL ≥ 11 мм или R_I + S_III ≥ 25 мм; г) смещение сегмента RS-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL и V5, V6; д) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

3. СМАД; исследование глазного дна (изменения сосудов глазного дна); УЗИ почек и надпочечников; УЗИ почечных артерий; исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга; ренография с раздельным исследованием функции обеих почек; определение дисфункции эндотелия.

4. Современная классификация артериальной гипертензии: стадия (I, II, III), степень по уровню АД (1, 2, 3) и сердечно-сосудистый риск (1, 2, 3, 4). Для артериальной гипертензии II стадии характерно наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка (ЭКГ-критерии: индекс Соколова-Лайона > 38 мм; индекс Корнелля > 2440 мм*мс; ЭХО-КГ-критерии: ИММЛЖ ³ 125 г/м2 для мужчин и ³ 110 г/м2 для женщин); ультразвуковые признаки утолщения артериальной стенки (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ³ 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов; небольшое повышение уровня креатинина сыворотки (для мужчин 115-133 (1,3-1,5 мг/дл), для женщин 107-124 (1,2-1,4 мг/дл) мкмоль/л); микроальбуминурия (30-300 мг/сут., отношение альбумин/креатинин для мужчин ³ 22, для женщин ³ 31 мг/г (для мужчин ³ 2.5, для женщин ³ 3.5 мг/ммоль)), отсутствие ассоциированных клинических состояний и сахарного диабета 2 типа.

5. Мероприятия по изменению образа жизни и непрерывная медикаментозная терапия (аспирин 125 мг/сутки, гипотиазид 12,5 мг/сутки, рамиприл 5 мг/сутки, бисопролол 2,5 мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки) с дальнейшим динамическим наблюдением.

ЗАДАЧА №3

Больной М., 50 лет.

Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на постоянную общую слабость, быструю утомляемость, стабильное повышение АД в пределах 160-170/90-100 мм рт ст. при ЧСС 75-85/мин, частые головные боли, появление отеков голеней по вечерам. 3-4 раза в неделю АД повышается до 200/120 мм рт ст., что сопровождается головными болями в затылочной и височных областях, головокружениями, «мушками» перед глазами, тошнотой. Повышенное АД отмечает более 10 лет. При ходьбе более 1 км в нормальном темпе появляется легкая одышка, болей в груди при этом не отмечает. В прошлом году выполнена ЧТКА с установкой стента «Taxus» по поводу атеросклеротического стеноза передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Регулярно принимает лекарственные препараты: аспирин 100 мг утром, клопидогрель 75 мг/сут., эналаприл 5 мг 2 раза в сутки, метопролол 25 мг 2 раза в сутки, аторвастатин 10 мг утром, в экстренных случаях использует нифедипин 10 мг или каптоприл 25 мг с хорошим эффектом. Страдает сахарным диабетом 2-го типа 5 лет, принимает регулярно метформин 1000 мг/сутки. Перенес ОНМК по ишемическому типу 5 лет назад (лечился в стационаре) с исходом в легкий левосторонний гемипарез. Не курит 5 лет, ранее курил до 20 сигарет в день, периодически употребляет алкоголь, после перенесенного ОНМК признан инвалидом 3 группы. Отец страдал артериальной гипертензией, перенес ОНМК, мать страдала ИБС и артериальной гипертензией.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ - 29 кг/м², окружность талии 110 см, незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 73/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеки голеней. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Инструментальные данные:

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 73/мин., признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография грудной клетки: атеросклероз аорты, перибронхиальный фиброз, увеличение левого желудочка.

ЭХО-КГ: Ve < Vа, атеросклероз аорты, КДО ЛЖ 140 мл, ФВ ЛЖ 63%, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 12 мм, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 12 мм, диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу.

Холтер ЭКГ: ритм синусовый, средняя ЧСС 75/мин., одиночная желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, ишемии нет.

Ультразвуковое исследование сонных артерий: гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки в обеих общих сонных артериях.

Глазное дно: рассеянные геморрагии и экссудаты.

Лабораторные данные: п/а крови без патологии, протеинурия - 500 мг/сутки, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 7,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин – 0,140 ммоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л, общий ХС – 7,4 ммоль/л, триглицериды – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите признаки гипертрофии левого желудочка по ЭКГ.

3. Современные принципы классификации артериальной гипертензии. Дайте характеристику артериальной гипертензии III стадии.

4. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.

5. Нуждается ли больной в хирургической коррекции?

Ответы:

1. Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, очень высокий риск.

2. а) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), при этом RV4<RV5 или RV4<RV6; RV5,6 > 25 мм или RV5,6 + SV1 ≥ 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (на ЭКГ молодых лиц); б) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6); в) смещение электрической оси сердца влево, при этом RI > 15 мм, R_aVL ≥ 11 мм или R_I + S_III ≥ 25 мм; г) смещение сегмента RS-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL и V5, V6; д) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

3. Современная классификация артериальной гипертензии: стадия (I, II, III), степень по уровню АД (1, 2, 3) и сердечно-сосудистый риск (1, 2, 3, 4). Для артериальной гипертензии III стадии характерно наличие ассоциированных клинических состояний (болезни головного мозга: ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, геморрагический инсульт; заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН; заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатининемия > 133 мкмоль/л для мужчин, > 124 мкмоль/л для женщин или > 1.5 мг/дл для мужчин, > 1.4 мг/дл для женщин), протеинурия (> 300 мг/сут); заболевания сосудов: расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий; гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты на глазном дне, отёк соска зрительного нерва) или сахарного диабета 2 типа.

4. Мероприятия по изменению образа жизни и непрерывная медикаментозная терапия (аспирин 125 мг/сутки, гипотиазид 12,5 мг/сутки, рамиприл 10 мг/сутки или эпросартан 600 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, аторвастатин 10 мг/сутки, клопидогрель 75 мг/сутки) с дальнейшим динамическим наблюдением.

5. Больному необходима операция на сосудах сонной артерии (атерэктомия) с целью вторичной профилактики ОНМК.

ЗАДАЧА №4

Больной С., 25 лет.

Переведен в кардиологическую клинику из стационара городской больницы с жалобами на постоянную общую слабость, неритмичность работы сердца, на одышку в покое (усиливается в горизонтальном положении) и ходьбе в медленном темпе до 20-30 метров, практически постоянные головокружения, плохую переносимость жаркой погоды, частую потливость. Незначительные физические нагрузки приводят к усилению вышеописанных жалоб. Вследствие болезни значительно ограничены бытовые нагрузки. В течение последнего года состояние прогрессивно ухудшалось: в начале года ходил в спокойном темпе до 1 км, к концу года не смог преодолевать расстояние в 50 метров. В городской больнице проходил лечение по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. При регистрации ЭКГ выявлена частая политопная и полиморфная желудочковая экстрасистолия. Группы инвалидности нет, женат, имеет дочь, не курит, употребляет до 2 литров пива в неделю. В анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний нет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 3-х лет. С заболеванием сердца наблюдается у кардиолога 3 года с диагнозом «Постмиокардитический кардиосклероз с исходом в дилатационную кардиомиопатию», последние 3 года рекомендованные лекарственные препараты не принимал и отметил постепенное ухудшение состояния здоровья.

Объективное исследование: состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, цианоз губ, бледность кожных покровов. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД = 20/минуту. Тоны сердца аритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются, АД = 100/70, ЧСС = 85. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень + 4 см, безболезненная, отеков ног нет.

Лабораторные данные: Hb 110 г/л, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 4,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин – 0,140 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, общий ХС – 4,0 ммоль/л, триглицериды – 1,2 ммоль/л, микроальбуминурия – 200 мг/сут., клубочковая фильтрация - 40 мл/мин.

Инструментальные данные:

Рентгенография грудной клетки: признаки дилатационной кардиомиопатии, центральный венозный застой.

ЭХО-КГ: НМК II-III, НТК II, КДО ЛЖ 367 мл, КСО 312 мл, ФВ ЛЖ 15-25%, в полости левого желудочка пристеночный тромб 37*26 мм, диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, признаки легочной гипертензии.

Холтер ЭКГ: ритм синусовый со средней ЧСС 80/мин., редкая одиночная и парная наджелудочковая экстрасистолия, частая (полиморфная и политопная) одиночная, парная и групповая желудочковая экстрасистолия, периоды би-, три- и квадригеминии, короткие пароксизмы желудочковой тахикардии.

В кардиологической клинике выставлен диагноз: ДКМП с ФВ=15-25%, КДО=367 мл, КСО=312 мл, НМК II-III, НТК II, пристеночный тромб левого желудочка 37*26 мм. Нарушения ритма сердца (V класс по Лауну): пароксизмы желудочковой тахикардии, частая полиморфная и политопная желудочковая э/систолия, периоды би-, три- и квадригеминии, групповая н/желудочковая э/систолия. ХСН IIБ (застой в легких клинически, застойная печень, центральный венозный застой в легких рентгенологически, легочная гипертензия, застойная почка), ФК3-4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия рубцевания.

Вопросы:

1. Объясните принципы терапии данного заболевания с указанием названий лекарственных препаратов и ориентировочных дозировок.

2. Представьте классификацию нарушений ритма сердца по Лауну.

3. Возможные осложнения ДКМП и прогноз.

4. Современные принципы хирургического лечения данного заболевания.

5. Существует ли проблема трансплантации сердца в России?

Ответы:

1. Мероприятия по изменению образа жизни, антиаритмическая терапия, лечение ХСН, метаболическая терапия, реологическая терапия, хирургические и электрофизиологические методы лечения. Ориентировочная медикаментозная схема: гипотиазид 12,5 мг утром, дигоксин ¼ таб. 2 раза в сутки, триметазидин 70 мг/сутки, периндоприл 2 мг/сутки, кордарон 200 мг/сутки (понедельник – пятница, суббота и воскресение – перерыв), карведилол 12,5 мг/сутки, верошпирон 75 мг/сутки, панангин 6 таб./сутки.

2. Классификация желудочковых аритмий B.Lown и M.Wolf (1971): 1. Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы – менее 30/час; 2. Частые экстрасистолы – более 30/час; 3. Полиморфные экстрасистолы; 4. Повторные формы экстрасистол: 4А – парные, 4Б – групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии); 5. Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).

3. Прогноз заболевания вне зависимости от методов лечения и их эффективности неблагоприятный. Возможные осложнения ДКМП: внезапная сердечная смерть, эмболия.

4. Имплантация обычных ЭКС (двухкамерная стимуляция сердца), сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца), постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, операция трансплантации сердца, установка искусственных желудочков сердца, установка микротурбин в полость левого желудочка, операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом. На сегодня в специальных исследованиях доказано, что постановка искусственного левого желудочка превосходит все терапевтические методы лечения, главным ограничением метода для России является высокая стоимость.

5. Существует: - отсутствие достаточного количества донорских сердец; - проблема отторжения пересаженного сердца, требующая мощной и крайне дорогой иммуносупрессивной терапии; - болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющая эффективного лечения. Считается, что трансплантация сердца не имеет серьезного будущего и, как подтверждение тому – пик использования этой методики в США пришелся на 1994 год, после чего количество вмешательств неуклонно уменьшается. Активно развиваются методы использования аппаратов вспомогательного кровообращения, клонирование органов и др. технологии.

ЗАДАЧА №5

Больной М., 45 лет.

Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на впервые возникшие около 3-х часов назад интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, одышку, общую слабость, холодный пот, однократную рвоту съеденной пищей. Употребление в пищу некачественных продуктов отрицает. В анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Больной страдает артериальной гипертензией около 5 лет, адаптирован к АД 160/100 мм рт ст. Лекарственные препараты регулярно не принимает, за медицинской помощью не обращался. Курит до 20 сигарет в день, отец умер от инфаркта миокарда, мать страдает артериальной гипертензией.

Объективное исследование: Больной беспокоен, бледен, отмечается повышенная влажность кожных покровов, акроцианоз, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 150/90 мм рт ст., ЧСС 90/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: лейкоциты - 12,5*10⁹/л, повышение содержания миоглобина и тропонинов T и I, КФК-МВ - 75 МЕ/л, уровни АСТ и АЛТ в нормальных пределах.

Инструментальные данные:

ЭКГ – куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии и слияние его с зубцом Т в отведениях III и аVF.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Объясните патогенез развития заболевания.

5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.

Ответы:

1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задне-диафрагмальной локализации (c Q, с подъемом сегмента ST).

2. ЭХО-КГ, исследования с радионуклидами (перфузионная сцинтиграфия).

3. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода, болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечно-суставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.

4. Острое снижение коронарного кровотока с полной окклюзией сосуда, обусловленное развитием окклюзирующего внутрисосудистого тромба. Причиной внезапного тромбообразования в русле коронарной артерии является нестабильная атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с большим рыхлым липидным ядром и тонкой соединительнотканной покрышкой, содержащей большое количество макрофагов (пенистых клеток).

5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока: тромболитическая терапия (альтеплаза, стрептокиназа, ретеплаза, ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, метализе), возможен интракоронарный тромболизис; транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, гепарин, тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины.

ЗАДАЧА №6

Больной К., 44 года.

Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, одышку, общую слабость, холодный пот. Жалобы возникли впервые в жизни около 3-х часов назад на фоне психоэмоционального стресса. Самостоятельно принимал корвалол и валидол без эффекта. На фоне оказанной помощи на этапе СМП отметил незначительное улучшение. Больной страдает артериальной гипертензией около 10 лет, адаптирован к АД 150/80 мм рт ст. Лекарственные препараты принимает нерегулярно, за медицинской помощью не обращался. Курит до 15 сигарет в день, отец страдал артериальной гипертензией и умер от ишемического инсульта в 50 лет, мать страдает ИБС, артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа.

Объективное исследование: больной в удовлетворительном состоянии, ИМТ – 32 кг/м², окружность талии 110 см. Регистрируется повышенная влажность кожных покровов, акроцианоз, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 150/80 мм рт ст., ЧСС 84/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет, симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: лейкоциты - 10,5*10⁹/л, повышение содержания миоглобина и тропонинов T и I, КФК-МВ - 65 МЕ/л, уровни АСТ и АЛТ в нормальных пределах.

Инструментальные данные:

ЭКГ: отрицательные зубцы Т в отведениях V2-V5.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития данного заболевания.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Перечислите принципы современной классификации инфаркта миокарда.

5. Укажите принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.

Ответы:

1. Острый мелкоочаговый (без Q, без подъема сегмента ST) инфаркт миокарда передней локализации. Острое снижение коронарного кровотока с частичной окклюзией сосуда, обусловленное развитием внутрисосудистого тромба, возможен спонтанный частичный тромболизис при полной окклюзии. Причиной внезапного тромбообразования в русле коронарной артерии является нестабильная атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с большим рыхлым липидным ядром и тонкой соединительнотканной покрышкой, содержащей большое количество макрофагов (пенистых клеток).

2. ЭХО-КГ, исследования с радионуклидами (перфузионная сцинтиграфия).

3. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода, болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечно-суставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.

4. Классификация инфаркта миокарда: глубина и обширность некроза (крупноочаговый не трансмуральный с патологическим зубцом Q, крупноочаговый трансмуральный с патологическим зубцом QS, мелкоочаговый «не Q – инфаркт миокарда без патологического зубца Q), локализация (левый желудочек, правый желудочек, предсердия), периоды (прединфарктный, острейший, острый, подострый, постинфарктный), особенности клинического течения (затяжной, рецидивирующий, повторный; неосложненный, осложненный; типичный, атипичный).

5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока: тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины.

ЗАДАЧА №7

Больной К., 55 лет.

Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, одышку, общую слабость, холодный пот. Жалобы возникли внезапно около 14 часов назад, носили постепенно нарастающий характер. После приема нитроглицерина п/язык состояние кратковременно улучшалось. На фоне оказанной помощи на этапе СМП отметил лишь незначительное улучшение. Больной страдает стабильной стенокардией напряжения около 2 лет, артериальной гипертензией – около 10 лет, адаптирован к АД 120/80 мм рт ст. Лекарственные препараты принимает регулярно, посещает кардиолога 1 раз в 6 месяцев. Курит до 25 сигарет в день, отец и мать страдали ИБС и артериальной гипертензией.

Объективное исследование: больной беспокоен, ИМТ – 28 кг/м², окружность талии 105 см, бледность и повышенная влажность кожных покровов, акроцианоз, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 150/80 мм рт ст., ЧСС 84/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: лейкоциты - 11,5*10⁹/л, повышение содержания миоглобина и тропонинов T и I, КФК-МВ - 150 МЕ/л, АСТ – 300 Ед/л, АЛТ – 125 Ед/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ: зубец QS в V1-V3, куполообразный подъем ST в V1-V3.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Все ли сделал врач-кардиолог, который курировал данного больного?

3. Объясните патогенез развития заболевания.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.

Ответы:

1. Острый трансмуральный передний инфаркт миокарда (с Q, с подъемом сегмента ST).

2. Данному больному необходимо было провести коронарную ангиографию, по результатам которой выполнить операцию АКШ (МКШ) или стентирование.

3. Острое снижение коронарного кровотока с полной окклюзией сосуда, обусловленное развитием окклюзирующего внутрисосудистого тромба. Причиной внезапного тромбообразования в русле коронарной артерии является нестабильная атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с большим рыхлым липидным ядром и тонкой соединительнотканной покрышкой, содержащей большое количество макрофагов (пенистых клеток).

4. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода, болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечно-суставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.

5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока: тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины.

ЗАДАЧА №8

Больной К., 52 года.

Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, одышку, общую слабость, холодный пот. Жалобы возникли внезапно около 14 часов назад, носили постепенно нарастающий характер. После приема нитроглицерина п/язык состояние кратковременно улучшалось. На фоне оказанной помощи на этапе СМП отметил лишь незначительное улучшение. Больной страдает стабильной стенокардией напряжения около 4 лет, артериальной гипертензией - около 10 лет. Адаптирован к АД 120/80 мм рт ст. Лекарственные препараты принимает регулярно, посещает кардиолога 1 раз в 6 месяцев. Курит до 20 сигарет в день. Отец и мать страдали ИБС и артериальной гипертензией.

Объективное исследование: больной беспокоен, ИМТ – 29 кг/м², окружность талии 108 см. Бледность и повышенная влажность кожных покровов, акроцианоз. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 160/90 мм рт ст., ЧСС 84/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: лейкоциты - 11,5*10⁹/л, повышение содержания миоглобина и тропонинов T и I, КФК-МВ - 50 МЕ/л, АСТ – 80 Ед/л, АЛТ – 60 Ед/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ: отрицательные зубцы T в V3-V6.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Все ли сделал врач-кардиолог, который курировал данного больного?

2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить.

3. Принципы современной классификации инфаркта миокарда.

4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.

Ответы:

1. Острый мелкоочаговый (без Q, без подъема сегмента ST) инфаркт миокарда передней локализации. Данному больному необходимо было провести коронарную ангиографию, по результатам которой выполнить операцию АКШ (МКШ) или стентирование.

2. ЭХО-КГ, исследования с радионуклидами (перфузионная сцинтиграфия).

3. Классификация инфаркта миокарда: глубина и обширность некроза (крупноочаговый не трансмуральный с патологическим зубцом Q, крупноочаговый трансмуральный с патологическим зубцом QS, мелкоочаговый «не Q – инфаркт миокарда без патологического зубца Q), локализация (левый желудочек, правый желудочек, предсердия), периоды (прединфарктный, острейший, острый, подострый, постинфарктный), особенности клинического течения (затяжной, рецидивирующий, повторный; неосложненный, осложненный; типичный, атипичный).

4. Возможные осложнения: рецидивирующий инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв сердца, эпистенокардитический перикардит, тромбоэмболические осложнения, тромбэндокардит, нарушения со стороны ЖКТ, нарушения мочеиспускания, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера, психические нарушения и др.

5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока: тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины.

ЗАДАЧА №9

Больной К., 42 года.

Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на давящие загрудинные боли без иррадиации при ходьбе в быстром темпе на расстояние более 1 километра или при подъеме на 4 этаж, сопровождающиеся одышкой, общей слабостью и сердцебиениями. Жалобы проходят после 10-20 минутного отдыха. Вышеописанные жалобы отмечает в покое, проходят в течение 40 минут после применения валидола. Жалобы возникли впервые в жизни около 2-х дней назад, связывает с психоэмоциональным стрессом. Больной отмечает повышение АД около 4-х лет, регулярно за АД не следит, при измерении АД цифры обычно 160/90 мм рт ст. Лекарственные препараты (цитрамон, пенталгин) принимает эпизодически при головных болях. Работает заместителем директора строительной компании, работа эмоционально напряженная, ведет малоподвижный образ жизни. Курит до 20-30 сигарет в день. Отец умер от инфаркта миокарда в 50 лет, мать страдает артериальной гипертензией.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 35 кг/м², окружность талии 120 см. Отмечается незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 170/100 мм рт ст., ЧСС 84/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: п/а крови без особенностей, микроальбуминурия – 300 мг/сут., глюкоза крови – 6,8 ммоль/л, общий ХС – 7,4 ммоль/л, триглицериды – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, ЛПВП – 1,07 ммоль/л, АСТ – 30 ЕД/л, АСТ – 32 ЕД/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин крови – 0,085 ммоль/л, мочевина крови – 5,0 ммоль/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90/мин., нормальное положение электрической оси сердца.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить.

3. Приведите современную классификация ишемической болезни сердца. «Новые ишемические синдромы».

4. Объясните патогенез развития заболевания. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5. Принципы терапии заболевания с учетом времени от его развития.

Ответы:

1. Впервые возникшая стенокардия. Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, очень высокий риск. ХСН I, ФК 2.

2. ЭХО-КГ, Стресс-ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ, ВЭМ, коронарная ангиография, перфузионная сцинтиграфия, спиральная томография, определение дисфункции эндотелия.

3. Современная классификация ИБС: а)внезапная коронарная смерть – первичная остановка сердца, связанная чаще с фибрилляцией желудочков; б)стенокардия: стенокардия напряжения (впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная стенокардия напряжения ФК I-IV), прогрессирующая (нестабильная) стенокардия, спонтанная (особая, вазоспастическая, Принцметалла) стенокардия; в)инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый); г)постинфарктный кардиосклероз; д)нарушения сердечного ритма (с указанием формы); е)сердечная недостаточность; ж)безболевая («немая») ишемия миокарда; з)микроваскулярная (дистальная) ИБС (синдром Х); и)новые ишемические синдромы: «оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда.

4. В основе ИБС: атеросклероз коронарных артерий, спазм коронарной артерии, снижение способности коронарных артерий адекватно расширяться, эндотелиальная дисфункция и др. Возможные осложнения: инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, прогрессирование хронической сердечной недостаточности и др.

5. Необходима госпитализация в кардиологический стационар. Оптимально провести коронарную ангиографию с возможным оперативным лечением. Принципы терапии: а) улучшение кровотока в пораженной коронарной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (НПВС, в крайнем случае - морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины.

ЗАДАЧА №10

Больной З., 56 лет.

Обратился в кардиологическую клинику с жалобами на появление сжимающих загрудинных болей до 4-х раз в неделю в 5-6 часов утра, сопровождающихся одышкой, общей слабостью, сердцебиениями, потливостью. Продолжительность приступов около 10-15 минут. Во время приступов принимает валидол или корвалол с незначительным эффектом. В течение дня подобных ситуаций нет, ограничений физической деятельности вследствие болезни не отмечает. Считает себя больным около 3-х месяцев. Страдает артериальной гипертензией около 5 лет, регулярно принимает лекарственные препараты (аспирин, β-блокатор, иАПФ, диуретик), которые удерживают АД в пределах 140/80 мм рт ст., ЧСС 65/мин. Максимальное АД – около 220/100 мм рт ст. Посещает участкового терапевта 1 раз в 6 месяцев для контроля АД. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена, курит до 5 сигарет в день, старается вести активный образ жизни.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 24 кг/м², окружность талии 80 см, незначительный цианоз губ, язык влажный. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 130/80 мм рт ст., ЧСС 67/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: п/а крови и мочи без особенностей, глюкоза крови – 5,6 ммоль/л, общий ХС – 4,8 ммоль/л, триглицериды – 2,0 ммоль/л, АСТ – 30 ЕД/л, АСТ – 32 ЕД/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин крови – 0,085 ммоль/л, мочевина крови – 5,0 ммоль/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75/мин., нормальное положение электрической оси сердца.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития заболевания.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Приведите современную классификацию ишемической болезни сердца. Место велоэргометрии в диагностике и определении функционального класса стабильной стенокардии напряжения.

5. Назначьте лечение с указанием названий и дозировок лекарственных препаратов.

Ответы:

1. Вазоспастическая стенокардия. Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, очень высокий риск. В основе патогенеза – выраженный спазм крупных коронарных артерий вплоть до их полной транзиторной окклюзии, в результате спазма развивается трансмуральная ишемия миокарда. Спазм обычно развивается ранним утром на пике активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. ЭХО-КГ, Стресс-ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ, ВЭМ, коронарная ангиография, перфузионная сцинтиграфия, спиральная томография, определение дисфункции эндотелия.

3. Дифференциальная диагностика: стабильная стенокардия, инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода, болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечно-суставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.

4. Современная классификация ИБС: а)внезапная коронарная смерть – первичная остановка сердца, связанная чаще с фибрилляцией желудочков; б)стенокардия: стенокардия напряжения (впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная стенокардия напряжения ФК I-IV), прогрессирующая (нестабильная) стенокардия, спонтанная (особая, вазоспастическая, Принцметалла) стенокардия; в)инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый); г)постинфарктный кардиосклероз; д)нарушения сердечного ритма (с указанием формы); е)сердечная недостаточность; ж)безболевая («немая») ишемия миокарда; з)микроваскулярная (дистальная) ИБС (синдром Х); и)новые ишемические синдромы: «оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда. Определение ФК по ВЭМ: I ≥ 125 Вт, II – 75-100 Вт, III – 25-50 Вт, IV £ 25 Вт.

5. Лечение вазоспастической стенокардии аналогично лечению нестабильной стенокардии, акцент в терапии – на блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин, лацидипин, реже – пролонгированные формы нифедипина). Необходима госпитализация в кардиологический стационар. Оптимально провести коронарную ангиографию. Принципы терапии: а) улучшение кровотока в пораженной коронарной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Анальгезия (НПВС, в крайнем случае - морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы с осторожностью (могут усилить коронарный спазм), антагонисты кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины.

ЗАДАЧА №11

Больной Х., 49 лет.

Доставлен в кардиологическую клинику бригадой СМП с жалобами на остро возникшие около 12 часов назад интенсивные сжимающие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку, выраженную одышку и общую слабость, обильный холодный липкий пот, головокружение, сердцебиение. Дышать больной может только в положении сидя, периодически беспокоит приступообразный малопродуктивный кашель. Вышеописанные жалобы отмечает впервые в жизни, бронхолегочные и сердечно-сосудистые заболевания отрицает. АД не контролирует, регулярно лекарственные препараты не принимает, курит до 30 сигарет в день. Работает арматурщиком в строительном тресте. Отец умер от инфаркта миокарда, мать страдает артериальной гипертензией.

Объективное исследование: больной беспокоен, возбужден, ортопноэ, «клокочущее» дыхание, избыточная «липкая» влажность кожных покровов, диффузный пепельно-серый цианоз кожных покровов, яркий цианоз кожи лица и шеи. Язык влажный, обложен белым налетом, Дыхание в легких везикулярное жесткое, большое количество влажных хрипов над всеми легочными полями, ЧДД 35/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 100/50 мм рт ст., ЧСС 120/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: NTproBNP > 300 пг/мл, BNP > 100 пг/мл, лейкоциты - 12,5*10⁹/л, повышение содержания миоглобина и тропонинов T и I, КФК-МВ – 300 МЕ/л, АСТ – 400 Ед/л, АЛТ – 200 Ед/л, глюкоза крови – 7,3 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, креатинин – 0,125 ммоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ: зубец QS в V2-V6, куполообразный подъем ST в V2-V6.

Рентгенография грудной клетки: альвеолярный отек легких.

ЭХО-КГ: КДО 180 мл, ФВ ЛЖ 38%.

Пульсоксиметрия: при дыхании комнатным воздухом насыщение артериальной крови кислородом <90%.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития заболевания. Основные причины развития острой сердечной недостаточности.

2. Представьте классификацию острой сердечной недостаточности по Killip и Forrester.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания. Вероятный прогноз для данного больного.

5. Укажите новые лекарственные препараты и технологии в лечении острой сердечной недостаточности, которые стали доступными практическим врачам в последние годы.

Ответы:

1. Острый трансмуральный передний инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, альвеолярный отек легких. Патогенез: тромбоз коронарной артерии, некроз большого участка миокарда левого желудочка, резкое снижение сократительной функции левого желудочка, активация нейро-гуморальных систем. Основные причины развития острой сердечной недостаточности: декомпенсация ХСН, обострение ИБС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ, ИМ правого желудочка), гипертонический криз, остро возникшая аритмия, тяжелая патология клапанов сердца, тяжелый острый миокардит, тампонада сердца, расслоение аорты, несердечные факторы (недостаточная приверженность лечению, перегрузка объемом, инфекции, тяжелый инсульт, обширное оперативное вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома), синдромы высокого сердечного выброса (септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови).

2. Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при инфаркте миокарда применяются классификации Killip T., 1967 и Forrester JS., 1977. Killip: стадия I – нет признаков сердечной недостаточности, стадия II – сердечная недостаточность (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких), стадия III – тяжелая сердечная недостаточность (явный отек легких, влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей), стадия IV – кардиогенный шок (САД £ 90 мм рт ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость). Forrester (учитывает клинические признаки, наличие застоя в легких, снижение систолического индекса и повышенного давления заклинивания легочной артерии): группа I – норма, группа II – отек легких, группа III – гиповолемический шок, группа IV – кардиогенный шок.

3. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, острый панкреатит, пневмония, астматический статус, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.

4. Принципы терапии: лечение в условиях реанимационного отделения под постоянным мониторингом АД, ЧСС, температуры тела, ЧДД и ЭКГ, пульсоксиметрии, ЭХО-КГ, показателей биохимического и электролитного обмена. Возможны: катетеризация артерии, центральной вены, легочной артерии. Оксигенотерапия, морфин, вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия, незиритид – рекомбинантный BNP человека), иАПФ, диуретики, β-адреноблокаторы, инотропные средства (допамин, добутамин, милринон, левосимендан), вазопрессорные препараты (адреналин, норадреналин), сердечные гликозиды, антикоагулянты. Реваскуляризация миокарда (ЧТКА или ЧТКА со стентированием), имплантация обычных ЭКС (двухкамерная стимуляция сердца), сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца), операция трансплантации сердца, установка искусственных желудочков сердца, установка микротурбин в полость левого желудочка, внутриаортальная баллонная контрпульсация. Прогноз неблагоприятный.

5. Новым на российском рынке является препарат «Симдакс» (левосимендан) – увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. Сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца), установка искусственных желудочков сердца, установка микротурбин в полость левого желудочка и др.

ЗАДАЧА №12

Больной В., 53 года.

Находится на стационарном лечении в кардиологической клинике в отделении острого инфаркта миокарда с диагнозом «Острый крупноочаговый передний инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия». Поступил в клинику в первый день развития заболевания. На фоне проводимой медикаментозной терапии в покое жалоб не отмечал, АД и ЧСС держались в нормальных пределах. На 7 день от начала заболевания в состоянии покоя стали беспокоить давящие загрудинные боли с иррадиацией под левую лопатку до 5-6 раз в сутки, сопровождающиеся одышкой, общей слабостью, потливостью, сердцебиением. Вышеописанные жалобы усиливались при незначительной физической нагрузке (ходьба по палате, до туалета). Дополнительный прием короткодействующих нитратов кратковременно облегчал состояние. На фоне развития ангинозных приступов регистрировал повышение АД до 170/90 мм рт ст. при ЧСС 80-90/мин.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное, ИМТ – 28 кг/м², окружность талии 90 см. Незначительный цианоз губ, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 130/80 мм рт ст., ЧСС 67/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: лейкоциты - 7,5*10⁹/л, СОЭ 20 мм/час, повышение содержания тропонинов T и I, уровень миоглобина крови в норме, КФК-МВ – 15 МЕ/л, АСТ – 30 Ед/л, АЛТ – 20 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин – 0,085 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ во время болевого приступа: депрессия сегмента ST до 2-х мм и увеличение степени инверсии зубца Т в зоне перенесенного инфаркта.

Холтер ЭКГ: эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Объясните патогенез развития данного состояния.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какие патологические изменения можно при этом выявить.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Приведите классификацию нестабильной стенокардии по C.M. Hamm и E. Braunwald.

5. Принципы консервативного и хирургического лечения данного заболевания. Вероятный прогноз для данного больного.

Ответы:

1. Ранняя постинфарктная стенокардия. В основе патогенеза лежит рецидивирующая ишемия миокарда чаще всего в тех же зонах, которые подверглись некротическим изменениям при формировании инфаркта миокарда.

2. ЭХО-КГ, коронарная ангиография.

3. Дифференциальная диагностика: в основном - рецидивирующий инфаркт миокарда; далее - болезни пищевода и других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, острый панкреатит, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.

4. Классификация нестабильной стенокардии (С. Hamm, Е. Braunwald):

5. Принципы терапии: а) улучшение/восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока: тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, АКШ и МКШ. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины. В зависимости от успешности терапии прогноз может быть разным.

ЗАДАЧА №13

Больной В., 58 лет.

Находится на стационарном лечении в кардиологической клинике в отделении острого инфаркта миокарда с диагнозом «Острый крупноочаговый передний инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия». Поступил в клинику в первый день развития заболевания. На фоне медикаментозной терапии в покое жалоб не отмечал, АД и ЧСС держались в нормальных пределах. На 8 день от начала заболевания в состоянии покоя отметил интенсивную сжимающую боль за грудиной с иррадиацией под левую лопатку. Боль сопровождалась одышкой, общей слабостью, потливостью, сердцебиением. Дополнительный прием короткодействующих нитратов и в/в введение НПВС состояния не облегчили.

Объективное исследование: больной возбужден, ИМТ – 29 кг/м², окружность талии 90 см. Цианоз губ, акроцианоз, язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное жесткое, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 150/90 мм рт ст., ЧСС 77/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков ног нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные данные: лейкоциты - 9*10⁹/л, СОЭ 25 мм/час, повышение содержания тропонинов T и I, уровень миоглобина крови повышен, КФК-МВ – 65 МЕ/л, АСТ – 40 Ед/л, АЛТ – 30 Ед/л, глюкоза крови – 6,5 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, креатинин – 0,085 ммоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л.

Инструментальные данные:

ЭКГ во время болевого приступа: элевация сегмента ST до 2-х мм в зоне перенесенного инфаркта.

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 45