РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА ДАЙВЕРОВ

Наименование курса: _________________________________________

Подтверждаю, что перечисленные выше дайверы успешно прошли обучение по указанному курсу и продемонстрировали знания и навыки, полностью соответствующие стандартам.

Инструктор: __________________________ № __________ Подпись: ________________ Дата: ___________

Приложение 5

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

(конфиденциальная информация)

Перед подписанием внимательно прочитайте

Данное заявление является документом, информирующим вас о возможном риске, связанном с подводными погружениями и требованиях, предъявляемых к вам в процессе обучения. Ваша подпись необходима для допуска вас к занятиям, проводимым:

Инструктором: ________________________

в учебном центре: _____________________

в городе: ___________, стране: ___________

Прочитайте и выясните для себя все вопросы, прежде чем подписать этот документ. Вы должны заполнить данное заявление, включая раздел «История болезни» для допуска к занятиям. Если вы несовершеннолетний, необходима также подпись родителя.

Дайвинг – это интересное и, вместе с тем, серьезное занятие. Соблюдение всех правил и приемов гарантирует вашу безопасность. Однако, несоблюдение этих требований опасно.

Для безопасных погружений вам не следует иметь чрезмерный вес или плохое самочувствие.

Ваши органы дыхания и система кровообращения должны быть здоровы. Все воздушные полости организма должны быть в порядке. Человек, имеющий больное сердце, хронический насморк или простуду, эпилепсию, астму, какие-либо серьезные проблемы со здоровьем, или находящийся под воздействием алкоголя или наркотиков, погружаться не должен. Если вы принимаете лекарства, проконсультируйтесь у врача и инструктора до начала занятий. Вам также необходимо будет изучить важнейшие правила безопасности, касающиеся дыхания и выравнивания давления под водой. Неправильное обращение с водолазным снаряжением может привести к серьезным заболеваниям. Вы должны быть проинструктированы по его эксплуатации под непосредственным контролем квалифицированного инструктора.

Если у вас возникнут дополнительные вопросы относительно этого Медицинского заявления или раздела Истории болезни, обсудите их с инструктором.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Целью этой анкеты является выяснить, надо ли вам пройти обследование у вашего врача перед тем, как приступить к занятиям дайвингом. Положительный ответ на какой-либо из вопросов не означает отстранение вас от занятий. Положительный ответ говорит о том, что существует некая предрасположенность, которая может отразиться на вашей безопасности при погружениях и, поэтому, вам следует получить консультацию у вашего врача.

Пожалуйста, ответьте Да или Нет на следующие вопросы, касающиеся вашего прошлого и нынешнего состояния здоровья. Если вы сомневаетесь, отвечайте Да. Если какой-либо из этих пунктов имеет к вам отношение, мы будем вынуждены попросить вас проконсультироваться с врачом прежде, чем приступить к погружениям.

____ Находитесь ли вы в состоянии беременности?

____ Принимаете ли вы регулярно лекарства?

____ Вы старше 45 лет плюс одно или более из нижеперечисленного?:

· Постоянно курите

· Имеете высокий уровень холестерина

· Имеете наследственные заболевания сердца

Имеете ли сейчас или имели в прошлом…?

____ Астма, трудности с дыханием

____ Частые приступы аллергии

____ Хронический насморк, бронхиты

____ Любые формы легочных заболеваний

____ Пневмоторакс

____ Хирургические операции на грудной клетке

____ Клаустрофобия или агорафобия

____ Проблемы поведенческого характера

____ Эпилепсия, припадки, конвульсии

____ Частые мигрени, головные боли

____ Потеря сознания, обмороки

____ Частые проявления морской болезни и т.п.

____ Водолазные заболевания и декомпрессионные расстройства

____ Повторяющиеся проблемы со спиной

____ Повторные хирургические вмешательства

____ Диабет

____ Послеоперационные проблемы со спиной, конечностями

____ Малая подвижность

____ Гипертония или прием медикаментов от нее

____ Любые болезни сердца

____ Сердечные приступы, инфаркты

____ Стенокардия или операция на сердце, сосудах

____ Операции на ухе или пазухах

____ Болезни уха, потери слуха

____ Проблемы с заложенностью в ушах при полетах

____ Кровотечения и другие отклонения, связанные с кровью

____ Любые типы грыжи

____ Язва или хирургия язвенных заболеваний

____ Наркологическая или алкогольная зависимость

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 4
• 567
• Далее ⇒