Расчет необходимой дозы дефицитного фактора
| Форма гемофилии | Формула расчета разовой дозы препарата |
| Тяжелая форма гемофилии А | X = V x L x 0,5 |
| Среднетяжелая и легкая форма гемофилии А | X = M x (L/P) x 0,5 |
| Тяжелая форма гемофилии В | X = M x L x 1,2 |
| Среднетяжелая и легкая форма гемофилии В | X = M x (L/P) x 1,2 |
X – доза фактора свертывания крови для однократного введения, МЕ;
M – масса больного, кг;
L – процент желаемого уровня фактора в плазме реципиента;
P – исходный уровень фактора у больного до введения препарата.
При конкретных клинических ситуациях проводят следующие лечебные мероприятия.
При остром гемартрозе в начальной стадии вводится фактор VIII/IX в дозе10 ЕД/кг, в поздней стадии – 20 ЕД/кг каждые 8-12 часов.
Дополнительно проводится иммобилизация конечности до полного исчезновения болевого синдрома, анальгезия (не наркотическими средствами), последующее активное восстановление функции с помощью физиотерапии (электрофорез на сустав с аминокапроновой кислотой № 10, далее – с лидазой № 10 для профилактики контрактур).
Показания для пункции сустава при гемофилии в настоящее время значительно сужены. Пункции проводят после УЗИ, позволяющего четко локализовать место кровоизлияния и количество излившейся крови. При обширном гемартрозе показана аспирация крови из сустава с последующим введением в полость сустава гидрокортизона гемисукцината в дозе 4-6 мг/кг (купирует воспаление, ускоряет рассасывание белка, подавляет развитие соединительной ткани, уменьшает проницаемость капилляров).
При повторных гемартрозах и гематуриях больным со 2-й и большей стадией гемофильной артропатии показан 2-3-недельный курс лечения преднизолоном. При последних стадиях артропатии возможна хирургическая операция – синовэктомия. При 2-й стадии артропатии у детей старше 5 лет используется рентгенотерапия (разовая доза 0,5 Гр, суммарная – 4-5 Гр, сеансы проводятся через день).
При гематомах концентраты АГГ вводят в дозе 20 ЕД/кг каждые 8-12 часов в течение 3-4 суток, назначается постельный режим и ограничение физической нагрузки. Возможно проведение физиотерапии по схеме лечения гемартроза.
При кровотечении из языка и полости рта АГГ вводят из расчета 10 ЕД/кг каждые 8-12 часов. Дополнительно назначаются антифибринолитики (трансамча) и фибриновый клей, теплая протертая пища.
При удалении зубов АГГ вводится из расчета 10-15 ЕД/кг (постоянных резцов) или 20 ЕД/кг (коренных зубов). Дополнительно назначается антифибринолитики (аминокапроновая кислота) и фибриновый клей.
При порезах и травмах в качестве первой помощи используют тампоны с гемостатиком (тромбин, гемостатическая губка, фибриновый клей, грудное молоко, свежее мясо), сосудосуживающие (адреналин). При необильных носовых кровотечениях рекомендуют закапывать в нос десмопрессин 4 раза в день и принимать внутрь эпсилон-аминокапроновую кислоту по 50 мг/кг 4 раза в день.
Опасные для жизни кровотечения требуют введения АГГ по 50 ЕД/кг каждые 6-8 часов или по 50ЕД/кг в час непрерывно.
При кишечном кровотечении концентрат фактора первые 5 дней вводится по 60 ЕД/кг каждые 6-8 часов, 6-7 день по 40 ЕД/кг каждые 6-8 часов, 8-10 день по 30 ЕД/кг каждые 6-8 часов. Первые 3 дня вводятся антифибринолитики – трансамча внутривенно капельно на физиологическом растворе в суточной дозе детям до 1 года 0,15-0,4 г, 2-3 лет 0,3-0,7 г, 4-6 лет 0,5-1,3 г, 7-14 лет 0,8-2,0 г; аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора на физрастворе в дозе 0,05 г/кг новорожденным и грудным детям, 0,1 г/кг старшим детям (не более 10-15 г в сутки).
При почечном кровотечении концентрат фактора в дозе 40 ЕД/кг каждые 6-8 часов вводится в течение 5 дней, одновременно дается преднизолон в дозе 2 мг/кг в сутки с последующей быстрой отменой за 2-3 дня.
При внутричерепном кровоизлиянии концентрат фактора вводится первые 7 дней в дозе 80 ЕД/кг 2-3 раза в день, следующие 7 дней – по 60 ЕД/кг 1-2 раза в день, следующие 7 дней – по 30 ЕД/кг 1 раз в день. Первые 7 дней одновременно вводятся антифибринолитики. Проводится дегидратация под контролем ЭЭГ, глазного дна и общемозговой симптоматики – фуросемид (лазикс) 1-3 мг/кг в сутки, диакарб 1 мг/кг в сутки по схеме (прием 3 дня, перерыв 1 день), триампур 1 мг/кг в сутки ежедневно. Назначаются противосудорожные препараты - фенобарбитал в суточной дозе до 2 лет 5 мг/кг, в 2-4 года 5-10 мг/кг, в 4-7 лет 10 мл/кг, в 7-10 лет 20 мг/кг, старше 10 лет 30-50 мг/кг, курс до 3 месяцев. С 3-й недели лечения, после купирования острых явлений, подключаются ноотропные препараты – ноотропил (пирацетам) 2 мг/кг в сутки, аминолон или гамалон, витамины группы В.
При отсутствии рекомбинантного фактора используется криопреципитат. Для остановки начинающегося кровоизлияния в сустав, при гематомах, небольших ранах (с наложением нескольких швов) достаточно перелить криопреципитат в дозе 25-30 ЕД/кг. При кровотечениях из языка, шеи, нижней части лица и дна полости рта вливание криопреципитата начинается с дозы 35-50 ЕД/кг. При внутричерепных кровоизлияниях, гематомах со сдавлением нервов препарат вводится в дозе 50 ЕД/кг. Повторное введение в той же дозе надо сделать через 6-8 часов и далее 2 раза в день (4-5 дней) и ежедневно в сутки (4-5 дней). Период полужизни VIII фактора при первом введении криопреципитата 4-8 часов, при повторных – 12-36 часов.
Применение десмопрессина DDAVP может достаточно высоко поднять уровень VIII фактора (в 2-8 раз выше базового уровня) у пациентов с легкой и средней формой гемофилии А. Препарат эффективен при уровне VIII фактора 5% или более. Одна внутривенная инфузия 0,3 мкг/кг массы тела может повысить уровень VIII фактора в 3-6 раз. Обычно десмопрессин растворяют не менее, чем в 50-100 мл физиологического раствора и вводят медленной внутривенной инфузией в течение 20-30 минут. Быстрая инфузия может привести к тахикардии, гиперемии, тремору и дискомфорту в желудочно-кишечном тракте. Максимальный эффект наступает через 90 минут после завершения инфузии. Частое повторное применение может привести к снижению эффекта. До начала любых инвазивных процедур необходимо дать пациенту заменитель концентрата FVIII или десмопрессин.
Для лечения гемофилии В должна использоваться только свежезамороженная плазма, если концентраты FIX не доступны. Начальная доза составляет 15-20 мл/кг. Используется также концентрат протромбинового комплекса (КПК).
Предпочтение отдается очищенному фактору IX. Пузырьки с концентратом FIX доступны в примерных дозах от 300 до 1200 ЕД в каждом. Расчетные дозы FIX определятся по формуле: V = М х 40, где V – доза FIX, М – масса пациента 40 –желательный уровень (%). Период полураспада FIX составляет приблизительно 18-24 часа.
Очищенный фактор IX в значительной степени гарантирует защиту от развития у пациентов тромбозов, ДВС-синдрома, которые могут вызываться большими дозами КПК.
Стационарное плановое ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ включает реконструктивно-восстановительные операции, ортопедическую и хирургическую реабилитацию больных с рецидивирующими гемартрозами и тяжелой деформирующей артропатией.
Наиболее часто у больных гемофилией проводят синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного, тазобедренного и других суставов. Показанием к проведению синовэктомии (открытая, артроскопическая) является II-III стадии артропатии. Показанием к корригирующей остеотомии является наличие контрактур, вальгусной и варусной деформаций. Тотальное эндопротезирование показано при наличии болей при статической нагрузке и движениях, обусловленными деформирующими изменениями в суставах, а также при патологических переломах.
Гемостатическая терапия при оперативных вмешательствах у больного гемофилией направлена на нормализацию свертывания крови и коррекцию вторичных нарушений гемостаза, обусловленных травмой. Ведущее значение имеет заместительная гемостатическая терапия препаратами факторов свертывания крови.
Дозу препарата, необходимую для повышения концентрации FVIII до желаемого уровня, рассчитывают по формуле: Х = (M x L) / 1,3. Х – доза препарата, необходимая для повышения концентрации FVIII до желаемого уровня (МЕ), М – масса тела больного (кг), L – уровень, до которого требуется повысить FVIII (%), 1,3 – эмпирический коэффициент.
В гемостатической терапии при хирургических вмешательствах выделяют три периода: операционный, ближайший послеоперационный (катаболическая фаза), выздоровление (анаболическая фаза).
Подготовка больного к операции состоит из введения за 15-20 минут до начала хирургического вмешательства концентрата фактора свертывания крови в количестве, рассчитанном по вышеприведенной формуле. Во время операции проводят общепринятые мероприятия, необходимые для поддержания гемодинамики и газообмена.
Катаболическая фаза продолжается от 1 до 5 дней в зависимости от характера хирургического вмешательства. Об ее окончании свидетельствует полное прекращение болей в послеоперационной ране, нормализация температуры тела, стойкое удлинение полупериода биологической активности фактора VIII или IX.
Период выздоровления включает время с момента окончания катаболической фазы до завершения основных репаративных процессов в поврежденных тканях. Для большинства операций на мягких тканях он составляет 14 дней, при костных операциях – 21 день. При гнойных процессах его продолжительность может варьировать в значительных пределах. Требуется тщательный контроль состояния раны. После заполнения раны нормальными грануляциями кровоточивость тканей прекращается.
Тактика гемостатической терапии во время операции и катаболической фазы меняется в зависимости от характера и степени риска хирургического вмешательства. Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводится в амбулаторных условиях на фоне гемостатической терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов проводится в условиях стационара: одномоментно удаляется не более одного зуба. В связи с повышенным риском любой местной анестезии рекомендовано применение общей анестезии.