Лабораторные критерии ЛДЖ и ЖДА

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У ДЕТЕЙ

Целью терапии ЖДА является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа.

Показаниями для госпитализации являются снижение уровня Hb ниже 70 г/л и отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 20 дней.

Основные принципы лечения ЖДА сформулированы Л.И.Идельсоном (1981) и не потеряли своей актуальности до настоящего времени:

1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.

2. Терапию ЖДА проводят преимущественно пероральными препаратами железа.

3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня Hb.

4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям (уровень Hb менее 40 г/л).

Питание – сбалансированное, с обязательным включением продуктов, богатых железом и витаминами. Детям первого года с факторами риска по развитию ЖДА целесообразно ранее введение прикорма, включающего овощные блюда и гомогенизированное пюре (овощное с мясом, овощное с печенью). Следует помнить о необходимости введения детям фруктовых и овощных соков, начиная со 2-го месяца жизни.

Вероятность развития выраженной и тяжелой ЖДА повышается с возрастом, достигая пика в 12-23 месяца, что объясняется сочетанием повышенной потребности в железе, ускоренным физическим ростом и низким содержанием железа в пищевом рационе. Фактор питания в развитии железодефицитных состояний особенно значим для детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин. Эти группы используют и теряют железа больше, чем другое население; данное обстоятельство делает их особо уязвимыми в отношении развития железодефицитных состояний.

Содержание железа в пищевых продуктах является важным, но ни в коей мере ни единственным фактором, определяющим выбор продукта. Биологическая доступность железа из различных продуктов в огромной степени отличается друг от друга. Одной из причин этого феномена является то, что гемовое (из продуктов животного происхождения) и негемовое (из продуктов растительного происхождения) железо, поступающее с пищей, всасывается в кишечнике независимыми путями. Гемовое железо всасывается в неизмененном виде, и всасываемость его достигает 37%. Негемовое железо всасывается гораздо хуже (1-5%) и требует для усвоения взаимодействия с другими веществами.

Основная часть железа, поступающего с пищей, находится в негемовой форме. Наилучшими источниками биологически доступного железа являются мясо и рыба (могут вводиться в рацион ребенка с возраста 7 месяцев). Важным преимуществом мясных и рыбных продуктов является то, что они способны улучшить усвоение негемового железа из растительных продуктов и фармакологических железосодержащих препаратов.

Содержание железа в 100 г съедобной части продуктов

Помимо мясного белка, способностью существенно улучшать усвоение негемового железа обладает аскорбиновая кислота. Витамин С способствует восстановлению трехвалентного железа и переходу его в более усвояемое двухвалентное состояние, а также образованию комплекса аскорбат-железо, который легко всасывается в кишечнике.

Содержание витамина С в 100 г съедобной части продуктов

Ежедневно в рацион питания следует включать продукты, способствующие лучшему всасыванию железа – с высоким содержанием аскорбиновой, лимонной, яблочной кислот (сухой и свежий шиповник, красный и зеленый сладкий перец, черная смородина, петрушка, укроп, морковь, тыква, помидоры, капуста). Кроме того, улучшают всасывание железа кисломолочные продукты – айран, биолакт, творог, ряженка.

Максимальное всасывание железа в кишечнике из пищевых продуктов для молочных продуктов и яиц 50%, зерновых, бобовых, овощей, фруктов, ягод – 5-10%, рыбы – 15%, мяса – 30%, риса, шпината – 1%, печени – 12-16%, телятины – 22%.

Суточная потребность в железе для детей 0,5-1,2 мг, для мужчин 10 мг, для женщин 18 мг, для беременных 20 мг, для кормящих грудью матерей 25 мг.

Усвояемость железа в кишечнике угнетается танинами, фитинами и фосфатами пищевых продуктов. В частности, коровье молоко ингибирует всасывание железа за счет наличия в нем большой концентрации фосфатов. В то же время, хорошая всасываемость железа из грудного молока, достигающая 49%, объясняется низким содержанием кальция и высоким содержанием лактоферрина.

Яйца и такие продукты, как яичный порошок, яичный альбумин, хотя и содержат достаточно высокие уровни железа, отрицательно влияют на обеспечение железом, так как содержат фосвитин, который не только связывает железо, но и ингибирует его всасывание из кишечника.

Угнетают всасывание железа в кишечнике и такие часто употребляемые продукты, как чай, кофе и какао. Так, употребление чая снижает усвоение железа из продуктов смешанного завтрака почти на 50%. Употребление кофе снижает всасываемость железа до 40%. Учитывая данные факты, диетологи рекомендуют употреблять эти напитки не ранее чем через 1-1,5 часа после еды. Из рациона детей чай должен быть полностью исключен.

Исходя из этого, тормозящие всасывание железа продукты (хлеб, бобовые, крупы, молоко, сыр, чай, зеленые лиственные овощи, шпинат, яйца) должны употребляться в сочетании с мясом и продуктами, содержащими большие количества аскорбиновой кислоты. Прорастание и ферментация злаковых и бобовых улучшает биодоступность железа за счет уменьшения содержания фитата, препятствующего всасыванию железа. Питье фруктового сока увеличивает усвоение железа из яиц и хлеба.

Разработаны комбинации блюд, улучшающие всасывание железа в кишечнике:

Заметное влияние на сохранность и доступность железа из продуктов питания оказывают условия кулинарной обработки и хранения. Тепловая обработка снижает уровень железа в продуктах питания на 5-25%. В процессе длительного хранения продукты теряют от 17 до 51% содержащегося в них железа, а глубокое замораживание приводит к потере 15-20% микроэлемента.

В Центральной Азии высокий уровень анемии обусловлен сочетанием нескольких факторов. Исследования показывают, что уровень употребления мяса населением довольно низок из-за дороговизны продукта. Также низок уровень употребления населением продуктов, богатых витамином С. В то же время чай, оставаясь недорогим продуктом, заменил употребление таких напитков, как фруктовые соки и молоко. Еще более ухудшает положение то, что в данном регионе люди часто едят продукты, богатые железом (мясо, хлеб), в сочетании с продуктами, угнетающими всасывание железа (чай).

Раннее введение прикорма продуктами, небогатыми железом или угнетающими его всасывание, является проблемой питания детей раннего возраста.

В то же время нельзя в лечении ЖДА нельзя использовать только диету (из пищи максимально может всосаться 2,5 мг железа в сутки, из солевого лекарственного железа – в15-20 раз больше).

Медикаментозная терапия ЖДА. В настоящее время все препараты железа делятся на 2 группы:

1. Ионные железосодержащие препараты закисного (двухвалентного) железа (солевые и полисахаридные соединения железа) для перорального применения.

2. Неионные соединения – препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (феррум-лек, мальтофер, мальтофер фол) для перорального и парентерального применения.

При пероральном применении всасывание железа из препаратов 1-й группы (сульфат, фумарат или глюконат железа) происходит в двухвалентной форме посредством пассивной диффузии. В мукозных клетках слизистой оболочки кишечника двухвалентное железо окисляется ферооксидазой -1, переходя в трехвалентное, которое связывается с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа (это железо по необходимости используется в синтезе Hb, миоглобина, железосодержащих ферментов). Компоненты пищи и лекарства затрудняют всасывание солевых препаратов железа, в связи с чем целесообразно назначать их за 1-2 часа до или после еды (однако это усиливает повреждающее действие двухвалентного железа на слизистые кишечника вплоть до некроза). При плохой переносимости препараты принимаются во время еды (способ приема, рекомендуемый гематологами КНЦОМиД), хотя всасывание лекарственного железа при этом ухудшается. Препараты солевого двухвалентного железа нельзя запивать чаем и молоком, так как это снижает эффективность усвоения железа из ЖКТ. Нельзя сочетать прием препаратов железа с медикаментами, нарушающими их всасывание (тетрациклины, препараты кальция, левомицетин, пенициллин, антациды).

В ЖКТ двухвалентные соли железа могут взаимодействовать с компонентами пищи и указанными выше препаратами, резко снижающими абсорбцию железа, что способствует развитию диспепсии (тошнота, чувство переполнения желудка, боли в эпигастральной области, рвота, запор, диарея и даже некроз ЖКТ). Другими побочными эффектами ферротерапии являются появление металлического привкуса во рту, потемнение зубов и десен, кожный зуд, усиление аллергического дерматита.

Препараты 2-й группы (неионные соединения железа) представлены гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа, имеющего большую молекулярную массу, что затрудняет его диффузию через мембраны слизистой оболочки кишечника (она осуществляется путем активного транспорта, чем объясняется невозможность передозировки этих препаратов в отличие от солевых соединений железа, которые всасываются по градиенту концентрации). При насыщении организма железом всасывание железа из препарата полностью прекращается. Данные препараты с компонентами пищи и медикаментами не взаимодействуют, что позволяет использовать их, не нарушая режим питания и сопутствующей терапии. Кроме того, неионная химическая структура и активный транспортный механизм исключают развитие указанных выше побочных эффектов.

Нередко в состав препаратов железа для перорального приема входит аскорбиновая кислота, способствующая абсорбции медикаментозного железа. В то же время, по современным представлениям, эта добавка повышает риск развития диспепсии.

При отсутствии специальных показаний нет необходимости назначать одновременно с препаратами железа витамины В₆ и В₁₂, фолиевую кислоту.

Методика перорального лечения препаратами железа. Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов в жидкой форме (капли, сироп) – феррум лек, мальтофер, гемофер, актиферрин. С особой осторожностью нужно начинать лечение у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, так как ферротерапия может активизировать условно-патогенную грамотрицательную сидерофильную флору с развитием диспепсии (в этом случае необходимо одновременное назначение эубиотиков).

Линекс - эубиотик, содержащий комплекс из 3-х видов живых бактерий: бифидобактерии, лактобактерии и энтерококки. Состав линнекса позволяет применять его одновременно с антибиотиками и другими лекарствами. Для грудных детей и детей до 2 лет: по 1 капсуле 2 раза в день; от 2 до 12 лет по 1 капсуле 3 раза в день; для детей старше 12 лет: по 2 капсуле 3 раза в день.

Детям старшего возраста и подросткам лучше всего назначать феррум лек в таблетках и препараты типа гемофера пролонгатума, тардиферона и ферроградумета, которые медленно всасываются и хорошо переносятся больными.

Кратность применения пероральных препаратов железа – 3 раза в сутки (увеличение частоты приема не увеличивает транспорт железа и захват его из кишечника, но ведет к развитию диспепсии).

После выбора препарата железа и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу. В связи с тем, что в различных препаратах содержится неодинаковое количество железа, расчет проводится только по элементарному (активному) железу.

Зная концентрацию элементарного железа в препарате и вычислив его суточную дозу, легко определить количество капель, миллилитров, таблеток, капсул, драже, необходимые для приема. Препараты железа для перорального применения назначаются в 2 этапа, из расчета 2 мг элементарного железа на кг массы тела в сутки ежедневно в течение 3 месяцев (первый этап), с последующим переходом на поддерживающую дозу в режиме саплементации в течение 6 месяцев (второй этап).

1 этап (лечебная доза). Детям до 2 лет рекомендуется сульфат железа в сиропе по 2,5 мл 3 раза в день, детям от 3 до 4 лет – по 5,0 мл 3 раза в день, детям старше 5 лет – сульфат железа с фолиевой кислотой по 1 таблетке 2 раза в день. Препараты железа запиваются соком или кипяченой водой (запрещается запивать чаем, кофе).

Характеристики пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

Характеристики комбинированных пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

По рекомендациям Н.А.Коровиной с соавторами (2001), целесообразно назначение первоначальной дозы препарата в объеме 1/2-1/3 от терапевтической (1-1,5 мг/кг элементарного железа в сутки для детей раннего возраста) с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7-14 дней, что уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии при назначении солевых соединений железа (назначение неионных соединений железа таких мер предосторожности не требует, лечение сразу начинается с полной терапевтической дозы).

В настоящее время для оральной терапии среднетяжелой ЖДА и ЖДА тяжелой степени предлагаются следующие дозировки 1 этапа лечения (в мг элементарного железа):

При ЖДА легкой степени тяжести дозировка препаратов железа составляет 0,5-1 мг/кг элементарного железа в сутки.

В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доза может быть вдвое меньше указанной.

Актиферрин – соединение сульфата железа (II) и аминокислоты D.L-серина (улучшающего абсорбцию железа). Формы выпуска: капсулы по 113,85 мг и 34 мг элементарного железа (+ 129 мг D.L-серина), сироп во флаконе по 100 мл - 171 мг / 5 мл и 34 мг / 5 мл (+ 129 мг D.L-серина), капли по 30 мл – 47,2 мг / 1 мл и 9,48 мг / 1 мл (+ 35,6 мг D.L-серина). Способ применения и дозы определяются возрастом:

Феррум лек (железа III гидроксид полиизомальтозный комплекс) является высокоэффективным ферропрепаратом для лечения ЖДА. Препарат содержит железо, близкое к естественному соединению железа ферритину. Феррум лек не имеет побочных действий, не образуются свободные радикалы, не вызывает диспепсических явлений, не окрашивает десен и зубов, может применяться независимо от пищевого режима и приема лекарственных средств. Препарат имеет приятный вкус, охотно принимается детьми, что важно для проведения длительной терапии. Феррум лек можно назначать сразу в полной терапевтической дозе, что сокращает сроки госпитализации и лечения. Рекомендуемые дозы: детям младше 12 лет 3 мг/кг однократно, детям до 1 года с постепенным повышением дозы с 10 капель до 1 чайной ложки. Детям старше 1 года препарат можно назначать сразу в полной терапевтической дозе. Пациентам старше 12 лет назначается 100 мг Феррум лек 1 раз в день при ЖДА I и II степени, при лечении ЖДА тяжелой степени – 100 мг 2 раза в день. После достижения нормального уровня Hb терапия должна продолжаться еще 2 месяца в половинной дозе для восполнения запасов железа в организме.

Терапевтический эффект при лечении пероральными препаратами железа проявляется постепенно: вначале исчезает или уменьшается мышечная слабость (железо начинает активно использоваться миоглобином мышц), в первые 7-10 дней улучшается самочувствие, нормализуется аппетит, на 8-12 день лечения повышается содержание ретикулоцитов периферической крови, Hb постепенно или скачкообразно нормализуется на 4-6 неделе лечения (к 20-25 дню лечения регистрируется прирост Hb до 125 г/л и эритроцитов до 4,0 млн. в 1 мкл). Нормализация гематологических показателей не является признаком устранения дефицита железа, необходимо создать стабильные запасы микроэлемента в депо, для чего лечение продолжают на 2-м этапе.

2 этап(поддерживающая доза) – после нормализации Hb и эритроцитов дается поддерживающая доза в режиме саплементации, по R.Stoltzfus, M.Dreyfuss (International Nutritional Anemia consultative Group WHO/UNICEF), 1998.

Методика парентерального лечения препаратами железа. Применение парентеральных препаратов железа должно ограничиться специальными показаниями: состояние после резекции желудка, тонкого кишечника; синдром мальабсорбции (нарушенного кишечного всасывания); неспецифический язвенный колит; хронический энтероколит; социальные причины (недобросовестное отношение больного к врачебным назначениям).

До начала терапии обязательно определяются возможности транспорта железа в сыворотке крови – СЖ, ОЖСС, КНТ, сывороточный ферритин. Для парентерального применения используют препараты трехвалентного железа в комплексе с органическими растворителями (фербитол, феррум лек). Вводятся они внутримышечно, реже внутривенно. Одновременное использование препаратов железа внутрь и внутривенно запрещено!

Введенное парентерально трехвалентное железо быстро попадает в кровь, где связывается с сидерофилином: чем больше анемизирован ребенок, тем больше емкость сидерофилина, транспортирующего железо в органы кроветворения (костный мозг) и депо (печень, селезенка). При недостаточном содержании сидерофилина (вследствие снижения печеночного синтеза или потерь с мочой) в крови увеличивается концентрация свободного железа, являющегося капилляротоксическим ядом! В связи с этим при тяжелой печеночной или почечной патологии, гемохроматозе и артериальной гипертензии парентеральные препараты железа противопоказаны.

Характеристики парентеральных препаратов железа

При наличии тяжелой ЖДА лечение следует начинать с внутривенного введения препаратов железа №№ 3-5, а затем переходить на внутримышечные инъекции.

Формула. Курсовая доза (мг) = Р х (78 – 0,35 х Hb), где Р – масса ребенка (кг), Hb – фактический Hb (г/л). Суточная доза элементарного железа составляет для детей от 1 до 12 месяцев до 20 мг, от 1 до 3 лет 25-40 мг, старше 3 лет – 40-50 мг.

После окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь.

Парентеральные препараты железа лучше использовать не ежедневно, а с интервалом 1-2 дня. При этом в первые 1-3 дня суточная доза элементарного железа уменьшается наполовину для учета индивидуальной реакции пациента на лечение. На курс обычно проводится 7-15 инъекций.

Нежелательные эффекты пероральной ферротерапии в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются нетяжелыми диспепсическими нарушениями – быстро появляется металлический привкус, темнеет зубная эмаль, развиваются тошнота, диарея, чувство переполнения желудка, рвота, запор. В редких случаях возможен некроз слизистой оболочки кишечника.

Неионизированные препараты железа подобных побочных эффектов не вызывают (возможно лишь чувство переполнения желудка).

После парентерального введения препаратов железа у некоторых детей со сниженным уровнем сидерофилина в крови возникают нежелательные эффекты, связанные с увеличением свободного железа в крови: происходит снижение тонуса мелких артериол и венул, повышается их проницаемость, что клинически проявляется покраснением кожи лица, шеи, приливом крови к голове и грудной клетке (дальнейшее введение препаратов железа таким детям противопоказано).

Токсические эффекты пероральной ферротерапии связаны с передозировкой: возникают кровавая рвота и понос, вследствие падения периферического сосудистого сопротивления и транссудации жидкости снижается ОЦК с падением АД и тахикардией. Повышенная проницаемость сосудов объясняет проникновение эритроцитов не только в просвет желудка и кишечника, но и в ткани мозга, легких, миокард, результатом чего может быть летальный исход.

Для оказания помощи ребенку с острой интоксикацией препаратами железа назначается дефероксамин (десферал), удаляющий железо из ферритина и гемосидерина и выводящий соединения железа с мочой (на железо Hb и железосодержащих ферментов не влияет).

Дефероксамин выпускается в ампулах с 500 мг сухого порошка. При остром отравлении препаратами железа дается внутрь (10-20 ампул растворяют в питьевой воде) по 5-10 г, может вводиться внутримышечно и внутривенно капельно по 60-80 мг/кг в сутки в виде 10% раствора в воде для инъекций.

При отсутствии дефероксамина может назначаться тетацин-кальций. Выпускается в ампулах 10% раствора по 20 мл.

Вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе или 5% глюкозе по 30-75 мг/кг в сутки, разделив на 2 инфузии с интервалом 4-8 часов.

К переливанию эритроцитарной массы при ЖДА прибегают лишь по жизненным показаниям – внутривенно капельно из расчета 10-15 мл/кг. Переливание цельной крови противопоказано.

ПРОФИЛАКТИКА ЖДА У ДЕТЕЙ

Меры по профилактике ЖДА должны предусматривать, кроме улучшения социально-экономического положения населения, проведение различных вмешательств, направленных на снижение распространенности железодефицитных состояний.

Экспертами ВОЗ сформулированы основные мероприятия профилактики ЖДС:

1) Увеличение потребления населением железа за счет профилактики препаратами железа, употребление пищи, богатой железом, применение средств, увеличивающих всасываемость железа и обогащение железом пищевых продуктов;

2) Лечение гельминтозов и инфекций, таких как нематодозы, малярия и шистосомоз;

3) Восполнение дефицита основных питательных веществ.

Профилактику можно проводить на уровне популяции, в группах риска и на индивидуальном уровне. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику ЖДС. Под первичной профилактикой понимают устранение факторов риска развития заболевания. Вторичная профилактика включает раннее выявление и лечение заболевание. Третичная профилактика подразумевает уменьшение осложнений заболевания.

Профилактика ЖДА должна начинаться еще до рождения ребенка в антенатальном периоде: всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных препаратов железа или поливитаминов, обогащенных железом. Лучше всего применять препараты двухвалентного железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей нервную систему плода. Необходимо достаточное пребывание беременной на свежем воздухе и полноценное сбалансированное питание.

К мероприятиям постнатальной профилактики ЖДА у детей относятся:

1. Рациональное питание. Использование фортифицированной (обогащенной железом) муки для приготовления пищи.

2. Саплементация (дополнительный прием) препаратов железа.

Дозировка препаратов железа для профилактики ЖДА (саплементации)

3. Детям из группы риска (недоношенные, близнецы, быстрорастущие, с внутриутробной гипотрофией, родившиеся от матерей с ЖДА) профилактика проводится с 2-хмесячного возраста из расчета 2 мг/кг в сутки элементарного железа в течение 12 месяцев, в сочетании с витамином Е (по 5-10 мг в сутки) и фолиевой кислотой (60 мкг – 1 мг в сутки) тремя курсами по 10 дней.

4. Девочкам пубертатного периода и женщинам детородного возраста с ЛДЖ рекомендуется назначать 60 мг элементарного железа в сутки еженедельно.

5. Кормящим матерям, страдающим ЛДЖ и ЖДА в течение первых 1,5-3 месяцев лактации необходимо назначить препараты железа внутрь в дозе 30-100 мг элементарного железа в сутки, под контролем анализов крови матери и ребенка.

Для детей с неотягощенным анамнезом первые 3-4 месяца жизни материнское молоко является единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме. Однако, уже к 5-6 месяцам жизни ребенка количество железа, поступающего в организм с грудным молоком, становится недостаточным. Это объясняется тем, что грудное женское молоко в этот период лактации содержит не более 0,5 мг железа в 1 литре, а усваивается железа еще меньше, около 0,25 мг из 1 литра. В то же время суточная потребность ребенка в железа в этот период составляет 1 мг в сутки. Следовательно, у ребенка первых месяцев жизни интенсивно расходуются запасы железа и исчерпываются к 5-6 месяцам. Поэтому для адекватного поступления железа в организм детей, получающих грудное вскармливание, предусмотрено расширение диеты и введение в рацион с возраста 6-7 месяцев мясного пюре. Альтернативным вариантом может считаться профилактическое назначение ферропрепаратов.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать адаптированные смеси, содержащие железо. Адаптированные смеси для детей первого полугодия жизни, приготовленные на основе коровьего молока, содержат железо в количестве, достаточном для покрытия суточной физиологической потребности, в среднем от 5 до 8 мг на 1 литр (НАН-1, НАН-2, Нутрилон, Мамекс, Фрисолак и др.). Существуют также специальные смеси, обогащенные железом (до 10-12 мг на 1 литр), они предназначены для детей от 0 до 12 месяцев (Семилак с железом, СМА с железом, Энфамил с железом и др.). Однако следует помнить, что адсорбция железа из смесей на коровьем молоке в 5 раз ниже, чем из женского молока. К тому же у детей первых 3-х месяцев жизни гемопоэз осуществляется еще, в основном, за счет использования эндогенного железа - невсосавшееся железо может стать причиной усиления жизнедеятельности сидерофильной условно патогенной микрофлоры кишечника. Вследствие этого детям, находящимся на искусственном вскармливании, не показано раннее, до 4-месячного возраста, назначение смесей, обогащенных железом.

Недоношенным, детям от многоплодной беременности, родившимся с крупной массой тела или имеющим бурные темпы массо-ростовой прибавки, с 3-го месяца жизни до конца 1-го полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе по элементарному железу 1-1,5 мг/кг в сутки.

• ⇐ Назад
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 101112
• 13
• 14
• 15
• 16
• 17
• 18
• 19
• Далее ⇒