АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) – приобретенные анемии, для которых характерно развитие гемолиза в результате выработки аутоантител против АГ эритроцитов или эритрокариоцитов. Шифр D 59 (МКБ-10).
Классификация АГА. Все АГА независимо от клеточной направленности разделяют на идиопатические (без явной причины) и симптоматические, когда аутоиммунный гемолиз развивается как одно из проявлений общего аутоиммунного заболевания (гемобластоз, СКВ, НЯК, ревматоидный артрит, хронический гепатит, иммунодефицит, злокачественные опухоли).
В зависимости от объекта уничтожения АНА разделяются на 2 группы:
1. АГА с АТ к АГ эритроцитов периферической крови. На основании серологических исследований в этой группе выделяют:
А). АГА с тепловыми АТ (неполными тепловыми агглютининами и тепловыми гемолизинами), которые реагируют с эритроцитами при температуре не менее 37° (80-90%).
Б). АГА с холодовыми АТ, реагирующими с эритроцитами при температуре менее 37° (10%).
В). АГА с двухфазными гемолизинами, которые в первую (холодовую) фазу (при охлаждении организма) фиксируются на эритроцитах, а во вторую (тепловую) фазу (при согревании организма до 37°) вызывают гемолиз.
2. АГА с АТ против АГ эритрокариоцитов костного мозга. Примером такой АГА является парциальная красноклеточная аплазия (синдром Дайемонда-Блекфана).
Этиология АГА. Основной гипотезой, объясняющей возникновение АГА, является гипотеза срыва иммунологической толерантности (ареактивности) к собственным АГ (эритроцитам). Под иммунологической толерантностью понимают отсутствие иммунного ответа на собственные неизмененные клетки организма (такая толерантность закладывается в эмбриональном периоде).
По современным представлениям, срыв иммунологической толерантности связан с наследственным дефицитом Т-лимфоцитов–супрессоров, блокирующих включение В-лимфоцитов в процесс антителообразования (при дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты могут реагировать образованием АТ на любые АГ, похожие на собственные, или на собственные неизмененные АГ с развитием аутоиммунного процесса. Кроме этого, обсуждается вопрос о дисбалансе в системе выработки антиидиопатических АТ, включающих Т-помощников, ответственных за выработку первичных АТ.
Предполагается, что при АГА с тепловыми АТ срыв иммунологической толерантности связан с попаданием в организм похожего АГ (вырабатываются поликлональные АТ (Ig G или A), а при АГА с холодовыми АТ имеет место соматическая мутация (вырабатываются моноклональные АТ, Ig М).
Патогенез АГА. Неполные тепловые агглютинины (Ig G, реже А) фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинации. Однако они нарушают активность клеточных ферментов, изменяют проницаемость мембраны эритроцитов для ионов натрия, а к их Fc-фрагменту фиксируются макрофаги в селезенке и (реже) в печени, отщепляющие от эритроцитов часть мембраны. Эритроциты уменьшаются в размерах, превращаясь в микросфероциты. Далее часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами селезенки и печени, часть – лизируется комплементом внутри сосудистого русла (имеет место и внутриклеточный, и внутрисосудистый гемолиз). При этом темпы деструкции клеток зависят от количества АТ на клеточной поверхности.
Тепловые гемолизины (Ig G) фиксируются на эритроцитах с активацией комплемента, лизирующего их внутри сосудистого русла (основной гемолиз – внутрисосудистый, хотя макрофаги селезенки и печени также участвуют в уничтожении эритроцитов).
Полные холодовые агглютинины (Ig М, активизирующие комплемент) вызывают агглютинацию эритроцитов in vitro и in vivo при понижении температуры: на холоде происходит склеивание эритроцитов в участках тела с наиболее низкой температурой, в капиллярах пальцев рук и ног (возникает синдром Рейно). При этом возникают структурные повреждения мембран эритроцитов – при соединении с мембраной 5-го компонента комплемента образуются «дырки», видимые под электронным микроскопом. Кроме этого, АТ класса Ig М вызывают агглютинацию эритроцитов, так как преодолевают электростатические силы, вызывающие в норме отталкивание эритроцитов, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.
Двухфазные гемолизины (Ig G, АТ Доната-Ландштейнера) реагируют с эритроцитами (оседают на их поверхности) и связывают комплемент на холоду (ниже 15°С), а вызванный комплементом лизис наступает только при последующем отогревании до 37°С, что ведет к внутрисосудистому гемолизу и гемоглобинурии после переохлаждения (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).
Клиническая картина АГА. 50% АГА с тепловыми АТ – идиопатические, остальные – симптоматические (ДБСТ, вирусные гепатиты).
АГА с неполными тепловыми агглютининами. При тепловых АТ наблюдается гемолиз различной степени, но, как правило, вызывающий побледнение, желтуху, потемнение мочи и кала и явную спленомегалию. Клиническая картина одинакова при идиопатической и симптоматической формах. Начало может быть острым или постепенным.
Острое начало характеризуется внезапным появлением резкой слабости, иногда поясничных болей, сердечных болей, одышки, сердцебиения, часто отмечается гипертермия. Очень быстро развивается желтуха (основание для предварительного диагноза «гепатит»).
Постепенному началу предшествуют артральгии, боли в животе, субфебрильная температура, «больные более бледны, нежели желтушны» (Ю.Лорие). Самочувствие не нарушено, нет одышки и сердцебиения, несмотря на выраженную анемизацию, так как есть время для адаптации.
Среди основных признаков болезни выделяют общие симптомы (бледность, головокружение, одышка, увеличение сердца, систолический шум на верхушке и в V точке, тахикардия), а также характерные для ГА признаки – желтуха, увеличение печени (58%) и селезенки (2/3 случаев).
В периферической крови при острых кризах Hb падает ниже 50 г/л, в большинстве случаев – до 60-70 г/л (при хроническом течении – до 90 г/л). Анемия чаще нормохромная (или умеренно гиперхромная). Содержание ретикулоцитов повышено (у большинства 2-10%, иногда – до 30-87%). При тяжелом течении, при поражении костного мозга, число ретикулоцитов может снижаться до 0,1-0,3%. Чаще обнаруживается микросфероцитоз, при тяжелом течении – фрагментированные, разрушенные эритроциты.
Осмотическая стойкость их чаще снижена (тем больше, чем больше выражен микросфероцитоз). При острой идиопатической АГА отмечается гиперлейкоцитоз 50-70 тыс. в 1 мкл со сдвигом до промиелоцитов, при хронической – незначительное повышение. Тромбоциты не изменены или несколько снижены (тромбоцитопения отмечается при сочетании АГА с аутоиммунной тромбоцитопенией).
Общий билирубин повышен за счет непрямого до 25-45 мкмоль/л, иногда – до 60 мкмоль/л.
В мочевом осадке иногда увеличено содержание уробилина. В кале обнаруживается, как правило, значительное количество стеркобилина.
В миелограмме: красный росток гиперплазирован, но при выраженных кризах число эритрокариоцитов уменьшается (большое количество АТ разрушает и эритроциты, и эритрокариоциты).
Основным серологическим лабораторным тестом, подтверждающим наличие АГА, является проба Кумбса (предложена английскими иммунологами в 1945 г.). Фиксированные на эритроцитах неполные тепловые АТ (Ig G) обычно определяют прямой пробой Кумбса. Антиглобулиновая антисыворотка, полученная путем иммунизации кроликов g-глобулинами человека, не вызывает агглютинации (склеивания) отмытых нормальных эритроцитов. Присоединение антиглобулиновой сыворотки к эритроцитам с неполными АТ на своей поверхности ведет к укрупнению белковых молекул, поскольку на эритроцитах осаждаются иммунокомплексы АГ-АТ, где АГ – неполный тепловой агглютинин нам поверхности эритроцита (Ig G), а АТ – антиглобулиновый Ig сыворотки. Укрупнение белковых молекул приводит к склеиванию и осаждению эритроцитов (агглютинации). Проба Кумбса оценивается в + (+, ++, +++, ±).
Отрицательная проба Кумбса не исключает диагноз АГА – причинами отрицательной реакции могут быть малое количество АТ на поверхности эритроцитов (мягкое течение болезни) или тяжелый гемолизный криз с разрушением всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно большое количество АТ. В таких случаях применяются модификации пробы Кумбса:
Непрямая проба Кумбса: отмытые эритроциты здорового донора смешивают с сывороткой больного и оставляют на 30 минут. Если в сыворотке больного имеются АТ к эритроцитам, они фиксируются на эритроцитах донора, после чего последние начинают давать положительную прямую пробу Кумбса.
Агрегат-гемагглютационная проба: используются эритроциты донора, покрытые агрегированными белками иммунной сыворотки (антиглобулинами к тепловым АТ на поверхности эритроцитов), что увеличивает вероятность встречи любых двух исследуемых эритроцитов через АТ. Это объясняется огромной массой тест-эритроцита донора, нагруженного большим количеством АТ, по сравнению с единичной молекулой специфического антиглобулина. Чувствительность прямой пробы Кумбса с применением агрегат-гемагглютинации повышается в 128 раз, непрямой – в 100 раз.
АГА с тепловыми гемолизинами. Встречаются реже, чаще начало мягкое, больной слегка желтушен (меньше, чем при агглютининовой форме). Селезенка увеличена у 43% больных, но, как правило, немного. Почти у половины больных увеличена печень.
Характерно выделение черной мочи в связи с гемоглобинурией и возможными тромботическими осложнениями (возможны приступы болей в животе, связанные с тромбозами мелких брыжеечных сосудов; поясничные боли).
Картина крови аналогична таковой при АГА с неполными тепловыми агглютининами.
Серологическая диагностика основана на определении тепловых гемолизинов в крови больного. Прямая проба Кумбса часто оказывается отрицательной, поэтому в диагностике используется сахарозная проба, основанная на разрушении эритроцитов комплементом.
В классическом (первом) варианте пробы к эритроцитам больного добавляют свежую сыворотку одногруппного донора и раствор сахарозы в кислом буфере – комплемент сыворотки донора разрушает нагруженные тепловыми гемолизинами (аутоантителами, Ig G) эритроциты больного с картиной гемолиза. Во втором варианте пробы сыворотку больного смешивают с эритроцитами донора и определяют, приводит ли это к гемолизу в присутствии сахарозы. В третьем варианте сыворотка больного инкубируется с собственными эритроцитами.
При АГА с тепловыми гемолизинами наиболее резкий гемолиз наблюдается при третьем варианте сахарозной пробы, так как в сыворотке больного имеются АТ (гемолизины), которые лучше всего фиксируются к поверхности собственных эритроцитов, в первом варианте гемолиз выражен меньше, во втором – бывает не всегда. Нередко оказывается положительной агрегат-гемагглютационная проба.
Дифференциация проводится прежде всего с неиммунной ГА (болезнь Маркиафавы-Микели), при которой также отмечается появление черной мочи (гемолиз здесь связан с дефектом мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации). Для уточнения диагноза ставят три варианта сахарозной пробы: в отличие от АГА с тепловыми гемолизинами при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы-Микели) резко положителен первый вариант, отрицателен – второй, слабо выражен гемолиз – в третьем.
АГА с полными холодовыми агглютининами. Начало болезни постепенное – больные жалуются на слабость, недомогание, снижение работоспособности, непереносимость холода. После холодового воздействия отмечается посинение, потом побеление пальцев рук и ног, ушей, кончика носа (синдром Рейно), у некоторых больных вместо этих изменений после холода регистрируется крапивница. После длительного пребывания на холоде возможна гангрена пальцев. Могут быть увеличенными печень и селезенка.
В периферической крови уровень Hb в большинстве случаев 80-100 г/л, но может быть и более низким. Аутоагглютинация эритроцитов, характерная для этой АГА, отмечается сразу, после взятия крови, и мешает определить количество эритроцитов и СОЭ. Отмечается аутоагглютинация в мазке, при хранении в холодильнике или при комнатной температуре эритроциты агглютинируют в пробирке (такая агглютинация обратима, полностью исчезает при подогревании).
Содержание сывороточного билирубина нормальное или незначительно повышено.
При исследовании белковых фракций крови у ряда больных обнаруживается отдельная фракция (М-градиент), которая и представляет собой холодовые АТ (Ig M).
В моче у некоторых больных находят белок (свободный Hb).
Течение АГА с полными холодовыми агглютининами хроническое, причем клинические проявления более выражены зимой и почти полностью отсутствуют летом. Гемолитических кризов в истинном смысле у большинства больных не бывает, но и выздоровления при идиопатической форме (50% всех холодовых АГА) нет. В то же время заболевание крайне редко имеет летальный исход.
АГА с двухфазными гемолизинами. Считается самой редкой формой АГА, проявляется приступами озноба, лихорадкой, болями в животе, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи через несколько часов после переохлаждения. Иногда, как и при АГА с полными холодовыми агглютининами, выражен синдром Рейно.
Вскоре после переохлаждения бывает продромальный период – боль в спине и в ногах, головная боль, недомогание, затем появляется озноб и через определенное время (от нескольких часов до нескольких минут) – выделение черной мочи. Температура держится несколько часов.
Выделение черной мочи продолжается 1-2 дня. В период криза иногда увеличивается селезенка, появляется желтушность.
В периферической крови вне криза Hb нормальный, зимой при частых кризах содержание Hb может падать до 70-80 г/л с подъемом ретикулоцитоза и раздражением красного кровяного ростка костного мозга. Число лейкоцитов в период криза иногда снижено, изредка небольшая тромбоцитопения.
В моче обнаруживается небольшое количество белка, после криза иногда надолго остается гемосидеринурия.
Наличие двухфазных гемолизинов подтверждается серологической двухфазной холодово-тепловой пробой: в первую фазу сыворотку больного с эритроцитами помещают в холодильник (гемолизины в это время фиксируются на поверхности эритроцитов), во вторую фазу эритроциты перемещают в термостат, где происходит их гемолиз. Проба Кумбса иногда положительна.
Течение и прогноз при АГА. При АГА с неполными тепловыми агглютининами выздоровление и ремиссию после курса преднизолонотерапии удается получить у 10% больных, после спленэктомии – в полной ремиссии остается 63% больных и у 15% наступает значительное улучшение. Таким образом, хороший эффект от проводимого лечения (включая небольшую часть больных, реагирующих на цитостатики) достигает 90%. У небольшого числа больных (3-4%) проводимое лечение эффекта не оказывает, причиной смерти является острый гемолиз или тромботические осложнения (тромбозы мозговых или брыжеечных сосудов).
При АГА с холодовыми АТ самочувствие больных намного лучше, чем при тепловых формах, состояние многие годы остается удовлетворительным, однако достичь ремиссии удается редко.
Лечение АГА. Тактика ведения при АГА зависит от степени тяжести. При этиологической роли тепловых АТ легкие формы требуют заместительной терапии, среднетяжелые – глюкокортикоидной, тяжелые – применения высоких доз стероидов, иммунодепрессантов, переливания консервированной эритроцитарной массы, спленэктомии. При этиологической роли холодовых АТ требуется заместительная терапия, охранительный режим с исключением переохлаждений, возможное назначение высоких доз глюкокортикоидов (ГК), ограничение в применении других лекарственных средств, плазмаферез с целью снижения концентрации ЦИК.
Лечение АГА с неполными тепловыми агглютининами, протекающими наиболее остро, проводится в стационаре. Больные находятся на постельном режиме до полного купирования симптоматики.
Основным средством для купирования гемолитического криза при тепловых формах АГА являются ГК. Дозировка определяется остротой процесса: при впервые выявленной АГА с умеренной анемией и удовлетворительным состоянием больного преднизолон назначается в суточной дозе 1 мг/кг (25-40 мг в сутки), при остром гемолитическом кризе – 2-3 мг/кг в сутки (50-60 мг в сутки). Если доза оказывается недостаточной, ее повышают (иногда до 150 мг в сутки), переходя с перорального на парентеральный прием (при внутримышечном введении доза повышается вдвое, при внутривенном – вчетверо больше, чем при приеме внутрь).
Первыми признаками достаточности дозы преднизолона являются снижение температуры, уменьшение общей слабости, прекращение падения Hb. Только на 3-4 день лечения Hb начинает подниматься и уменьшается желтуха.
После нормализации показателей красной крови дозу преднизолона начинают снижать по 2,5-5 мг в сутки, с дозы 30 мг/сутки переходят на снижение по 2,5 мг за 3-5 дней, с дозы 15 мг – по ¼ таб. за 10-15 дней. После нормализации Hb и ретикулоцитоза средняя продолжительность ГК-терапии составляет 2-3 месяца. Лечение ГК отменяется при адекватном уровне Hb, минимальном ретикулоцитозе и отрицательной пробе Кумбса.
К полной ремиссии однократный курс ГК приводит в 3,8% случаев, к стойкой (но с положительной пробой Кумбса) – у 7,3% больных (А.И.Воробьев). У 50% больных лечение дает временный эффект с формированием стероидозависимости: у 25% регистрируется обострение при снижении дозы преднизолона до 15-20 мг в сутки, у 25% - рецидив через несколько недель после полной отмены.
Гемотрансфузии проводятся по жизненным показаниям (сопор, сильная одышка, быстрое падение Hb до 30-40 г/л), отмытая эритроцитарная масса подбирается по непрямой пробе Кумбса. При невозможности срочного подбора по непрямой пробе Кумбса проводят желатиновую пробу: 1 капля эритроцитов донора + 2 капли сыворотки больного + 4 капли 4% раствора желатина с дальнейшей инкубацией в пробирке при Т°48°, после чего добавляют 5 мл физиологического раствора и отмечают визуально или под микроскопом наличие или отсутствие агглютинации. Переливание эритроцитарной массы и особенно цельной крови без индивидуального подбора опасно для жизни больного! Гемотрансфузии не являются методом лечения АГА – после улучшения общего состояния дальнейшие трансфузии отменяют.
При отсутствии или неполном эффекте стероидной терапии альтернативным методом лечения является спленэктомия и цитостатическая терапия. Спленэктомия рекомендуется больным, вынужденным принимать преднизолон более 4-5 месяцев или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышали 2 месяцев. Особенно показана операция детям и молодым людям (удаляется место образования антиэритроцитарных АТ, отдаляются сроки не слишком желательной цитостатической терапии). Полную ремиссию после спленэктомии удается получить редко, но состояние больных улучшается, гемолитические кризы становятся менее тяжелыми и более редкими. Эффективность спленэктомии при гемолизиновых формах АГА меньше, чем при агглютининовых.
Цитостатическая терапия у детей без серьезных показаний крайне нежелательна в связи с возможным мутагенным эффектом. В качестве ЦС применяются 6-меркаптопурин и близкий к нему по структуре азатиоприн (имуран) в дозе 100-200 мг в сутки (в среднем 125 мг в сутки) сроком до 6 месяцев, циклофосфан по 400 мг через день, винкристин по 2 мг 1 раз в неделю.
Для нормализации иммунного ответа используется тималин (полипептидный гормон вилочковой железы) в разовой дозе100-200 мкг/кг, на курс – 7-10 введений препарата.
Доза антилимфоцитарного гамма-глобулина подбирается из расчета 200-300 мкг/кг, на курс 7-8 инъекций.
Лечение АГА с полными холодовыми агглютининами отличается меньшей эффективностью ГК, чем при тепловых формах, но при гемолитических кризах преднизолон все же назначают в дозе 25 мг в сутки. Спленэктомия при этой форме АГА неэффективна.
Прием хлорбутина по 2,5-5 мг в сутки или циклофосфана по 400 мг через день уменьшают непереносимость холода и степень гемолиза, однако после отмены ЦС появляются те же признаки болезни.
Плазмаферез при холодовых АГА проводят с целью снижения концентрации ЦИК, кровь постоянно подогревается, чтобы можно было возвратить эритроциты без агглютинации.
Диспансерное наблюдение при АГА проводится в гематологических центрах. Особое внимание уделяется профилактике интеркуррентных инфекций, медицинскому отводу по профилактическим прививкам. Следует избегать температурных воздействий, приема медикаментов, провоцирующих гемолиз (метилдофа, леводопа, высокие дозы пенициллинов и цефалоспоринов).