Заявление о выдаче первичное свидетельства (справки) о расторжении брака

Прошу выдать (выслать) повторное свидетельство (справку)
о расторжении брака (супружества).
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия ________ Имя ________ Отчество (при его наличии) ____________
Брак расторгнут с ___________________________________________________
(Ф.И.О. (при его наличии) супруга/супруги)
Место регистрации расторжения брака _________________________________
(район, город, регистрирующий орган)
Время регистрации расторжения брака _________________________________
(число, месяц, год)
Документ необходим в связи с ________________________________________
(указать причину)
«___» __________ 20__ год Подпись заявителя ________________________

Приложение 1
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»

Форма

Заявление принято «____» ________ 20___ года и зарегистрировано в
журнале за № ________________
Регистрация расторжения брака (супружества) назначена
на «____» ___________ 20__ года
Подпись _____________________

В ___________________________________
(наименование регистрирующего органа)
от __________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________
фамилия заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
_____________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
____________________________________
фамилия заявителя)
проживающей по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________

Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)

Просим (прошу) зарегистрировать расторжение брака (супружества) на
основании решения _____________________________________________ суда
(наименование суда, дата и номер решения суда)
о расторжении брака (супружества).
Сообщаем (ю) следующие сведения о расторгающих брак (супружество):

		Он	Она
1.	Имя	__________________	__________________
2.	Отчество (при его наличии)	__________________	__________________
3.	Фамилия: до расторжения	__________________	__________________
	после расторжения	__________________	__________________
4.	Дата рождения, возраст	«_____» _______ года исполнилось _____ лет	«_____» _______ года исполнилось _____ лет
5.	Место рождения	__________________	__________________
6.	Национальность	__________________	__________________
7.	Гражданство	__________________	__________________
8.	Юридический адрес	__________________	__________________
9.	С какого года проживает	__________________	__________________
10.	Образование	__________________	__________________
11.	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования)	__________________	__________________
12.	В каком по счету браке состояли	__________________	__________________
13.	Где заключен расторгаемый брак (супружество) (номер и дата записи акта о заключении брака (супружество)	__________________	__________________
14.	Сумма государственной пошлины, подлежащая взысканию	__________________	__________________
15.	Дети до 18 лет (имя, отчество (при его наличии), фамилия)	__________________	__________________
16.	Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано)	__________________	__________________

К заявлению прилагаем (ю): __________________________________________

Подписи лиц, расторгнувших брак (супружество):
Он _______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она ______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» ___________ 20___ года

Предупреждена (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно
статье 491 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях» налагается административное взыскание.
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«____» _________ 20___года приняты к рассмотрению ________ документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____________________________________________________________________
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________ 20__ года

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»

Форма

Заявление принято «____»________20___ года и зарегистрировано в
журнале за № ________________
Регистрация расторжения брака (супружества) назначена
на «____» ___________ 20__ года
Подпись _____________________

Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)

Мы нижеподписавшиеся, по взаимному согласию просим расторгнуть
брак (супружество). Несовершеннолетних детей и споров в связи с
разделом имущества не имеется.

		Он	Она
1.	Имя	__________________	__________________
2.	Отчество (при его наличии)	__________________	__________________
3.	Фамилия	__________________	__________________
4.	Дата рождения, возраст	«_____» _______ года исполнилось _____ лет	«_____» _______ года исполнилось _____ лет
5.	Гражданство	__________________	__________________
6.	Место рождения (город, селение, район, область, край, республика)	__________________	__________________
7.	Национальность	__________________	__________________
8.	Образование	__________________	__________________
9.	Где и кем работает (если не работает, то указать источник существования)	__________________	__________________
10.	В каком по счету браке состояли	__________________	__________________
11.	Где заключен расторгаемый брак (супружество), номер и дата акта о заключении брака	__________________	__________________
12.	Какую фамилию желает носить после расторжения брака (супружества) (добрачную или принятую при регистрации брака)	__________________	__________________
13.	Причина расторжения брака (супружества)	__________________	__________________
14.	Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано)	__________________	__________________

С условиями и порядком расторжения брака (супружества) ознакомлены. Мы предупреждены о том, что за нарушением правил записи актов гражданского состояния в соответствии со статьей 491 Кодекса "Об административных правонарушениях" налагается административное взыскание.
Подписи лиц, расторгающих брак (супружество):
Он ______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она _____________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» ______________ 20___ года
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)

---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«______» _____________ 20___ года приняты к рассмотрению _____________
документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____________________________________________________________________
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________ 20__ года

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы
____________________________

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»

Направлено ______________________________
ответ ожидается «____» ___________ 20__ года

«____» _____________ 20__ года получен ответ об отсутствии спора, о
наличии спора, ответ не получен (нужное подчеркнуть)

Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)
на основании вступившего в законную силу решения суда о
признании супруга безвестно отсутствующим, либо
недееспособным, также с лицами, осужденными приговором суда
за совершение преступления к лишению свободы на срок не
менее трех лет

Прошу расторгнуть брак (супружество) с ______________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________________________________________
фамилия)
На основании решения/приговора ________________________________ суда
(наименование суда)
о ________________________ от «____» _________ 20__ года № __________

Сведения о расторгающих брак (супружество):

		Он	Она
1.	Имя	__________________	__________________
2.	Отчество (при его наличии)	__________________	__________________
3.	Фамилия: до расторжения	__________________	__________________
	после расторжения	__________________	__________________
4.	Дата рождения, возраст	__________________	__________________
5.	Национальность	__________________	__________________
6.	Гражданство	__________________	__________________
7.	Юридический адрес	__________________	__________________
8.	С какого года проживает	__________________	__________________
9.	Образование	__________________	__________________
10.	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования)	__________________	__________________
11.	В каком по счету браке (супружестве) состояли	__________________	__________________
12.	Где заключен расторгаемый брак (супружество) (номер и дата записи акта о заключении брака)	__________________	__________________
13.	Сумма государственной пошлины, подлежащая взысканию	__________________	__________________
14.	Дети до 18 лет (имя, отчество (при его наличии), фамилия)	__________________	__________________
15.	Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано)	__________________	__________________

Почтовый адрес ______________________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия осужденного
_____________________________________________________________________
супруга, опекуна недееспособного супруга, опекуна над имуществом
_____________________________________________________________________
безвестно отсутствующего супруга, указать точный адрес)
К заявлению прилагаем (ю): __________________________________________

Подпись заявителя:
Он ___________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она __________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» _____________ 20___ года

---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«______» _____________ 20___ года приняты к рассмотрению _________
документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____________________________________________________________________
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________20__ года

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы