Систематическая десенсибилизация
Систематическая десенсибилизация представляет собой постепенное преодоление привычек к реакциям невротической тревоги. У пациента вызывают физиологическое состояние, несовместимое с тревогой, обычно релаксацию, после чего подвергают его действию раздражителя, вызывающего слабую тревогу. После привыкания к слабому раздражителю сила его увеличивается, пока на чрезвычайно сильный раздражитель пациент не научится реагировать как на слабый, с последующим полным исчезновением тревоги. Метод сходен с техникой кормления кошек в присутствии вызывающих тревогу раздражителей возрастающей интенсивности. Систематическая десенсибилизация полезна при лечении неврозов, не связанных с межличностным взаимодействием, при которых тренинг ассертивного поведения эффекта не дает; в частности, речь идет о фобиях или о тех пациентах, у которых одно только присутствие другого человека вызывает страх.
Десенсибилизация предполагает обучение пациента релаксации по Джекобсону (Jacobson, 1938) на протяжении 6-7 занятий, перемежающихся с практикой в домашних условиях по 15 минут два раза в день. Вначале расслабляются мышцы рук, затем головы и лица (вторая и третья сессия), шеи и плеч (четвертая сессия), спины, живота и груди (пятая сессия) и, наконец, нижних конечностей (шестая сессия).
Одновременно с тренингом релаксации создается иерархия тревоги. «Иерархия тревоги представляет собой перечень вызывающих тревогу раздражителей, ранжированных в соответствии с выраженностью вызываемой ими тревоги» (Wolpe, 1990, р. 160). Иерархия строится на основе анамнеза пациента, его результатов по личностному опроснику Уиллоби и опроснику страха, а также исходя из тестов, включая домашнюю работу пациента по составлению перечня всех ситуаций, мыслей или чувств, которые его как-либо пугают или беспокоят. Разные страхи группируются по темам. Раздражители или ситуации не обязательно пережить лично, достаточно мысленно их представить. Базовые объективные страхи сюда не включаются и, естественно, не подлежат воздействию десенсибилизации.
Эти темы являются общими и должны разрабатываться применительно к конкретным ситуациями, которые вошли в иерархию. У этих ситуаций может быть ряд особенностей, в частности размер помещения и длительность пребывания в случае клаустрофобии. Иерархия должна быть сформирована так, чтобы пациент ранжировал пункты соответственно выраженности тревоги с использованием шкалы от 0 до 100. Ниже приведен пример иерархии (со значениями по шкале субъективных единиц дистресса) для высокотревожной пациентки в ситуации экзамена (Wolpe, 1990, р. 167).
1. По дороге в университет в день экзамена (95).
2. При ответах на экзаменационные вопросы (90).
3. Пребывание за дверьми помещения, где проходит экзамен (80).
4. Ожидание результатов экзамена (70).
5. Знакомство с содержанием экзаменационного билета (60).
6. В ночь накануне экзамена (50).
7. За день до экзамена (40).
8. За два дня до экзамена (30).
9. За три дня до экзамена (20).
10. За четыре дня до экзамена (15).
11. За неделю до экзамена (10).
12. За две недели до экзамена (5).
Если пациенту не удается достичь адекватной релаксации, могут быть использованы лекарственные препараты (диазепам или кодеин), кислородные коктейли, гипноз (примерно в 10% случаев) или создание успокаивающих мысленных образов. Когда пациент достаточно расслабился, психотерапевт описывает и предлагает ему представить нейтральную сцену. Далее начинается собственно процедура десенсибилизации: пациенту предлагают вообразить наименее тревожную сцену из иерархии (например, пункт 12 в приведенной выше иерархии) и поднять палец, когда удастся ее представить достаточно четко; психотерапевт позволяет мысленному образу сохраняться в течение нескольких секунд (от 5 до 7), прерывая пациента словами «Остановите сцену», затем просит пациента оценить степень возникшей тревоги (используя шкалу от 0 до 100). После этого применяется релаксация продолжительностью 10-30 секунд, причем количество предъявляемых сцен варьирует в зависимости от особенностей пациента. Как правило, сессии обычно длятся 15-30 минут и назначаются один-два раза в неделю.
Систематическая десенсибилизация включает в себя создание мысленных образов тревожных сцен, а не реальное их переживание. Вместе с тем прогресс проявляется в улучшении реакции на реальные ситуации. Трудности или неудачи обычно связаны с невозможностью расслабиться, неверно составленными иерархиями или созданием неадекватных мысленных образов.
При изучении 39 пациентов Вольпе, случайно отобранных по его картотеке (Wolpe, 1961), систематическая десенсибилизация была сочтена эффективной у 35 пациентов (или 90%), в среднем при десяти сессиях на одного пациента. В поддержку систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe, 1990, pp. 186-190) также отмечает результаты других исследований, хотя все они были проведены до 1970 г., а последние работы в этой области при этом не упоминаются.