Эмоциональные расстройства
«Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, умаляющие, угрожающие или посягающие на его владения» (Beck, 1976, р. 56). Таким образом, анализируя конкретное эмоциональное расстройство, необходимо задаваться вопросом: «Какое воздействие оказано на частные владения пациента?»
Депрессия.Развитие депрессии начинается с переживания пациентом утраты. Эта утрата может быть реальной или гипотетической; в любом случае, переживание это сильно преувеличено, утрата воспринимается как необратимая и стойкая, отражающаяся на индивиде, его качествах или компетентности. Все это порождает негативную Я-концепцию, отношение к себе как к «неудачнику», никчемному человеку. Пациенты приходят к мысли, что некий дефект собственного «Я» служит причиной их неудач и, как следствие, воспринимают каждый последующий опыт с позиции своей неполноценности. Сравнения с другими людьми еще больше снижают самооценку, в результате возникает полное неприятие себя.
Негативное представление о себе ведет к негативной оценке перспектив. Взгляд пациента на жизнь окрашивается пессимизмом. Безнадежность приводит к утрате мотивации. Поскольку все видится в черном цвете, каждый шаг обречен на неудачу, нет смысла прилагать какие-либо усилия. Подобный пессимизм может привести к мыслям и попыткам самоубийства. Еще одной причиной озабоченности пациентов суицидальными мыслями служит их убежденность, что окружающие только выиграют, если они (пациенты) умрут. Негативные представления о себе, негативная интерпретация событий и переживаний, негативные представления о будущем составляют когнитивную триаду депрессии(Beck et al., 1979). Проявления депрессии, такие как инертность, усталость и возбуждение, являются следствиями негативных когниций. Другие проявления, например, расстройства сна и питания, отражают психологические симптомы, сопровождающие депрессию.
Мания.Мышление маниакальных пациентов представляет собой полную противоположность мышлению страдающих депрессией. Они склонны к восприятию «прибыли», а не «утраты» в своих частных владениях. Такие пациенты рассматривают большинство, если не все явления, события как привносящие нечто в их мир. Подобное раздувание личного домена сопровождается преувеличенно высоким мнением о себе, позитивными интерпретациями своих переживаний и радужными перспективами. В каком-то смысле мы имеем когнитивную триаду депрессии наоборот, которая сопровождается различными эмоциональными (эйфория, эмоциональная лабильность), поведенческими (повышенная двигательная активность) и физиологическими (сон, питание) нарушениями.
Тревожный невроз.Тревога не является нормальным состоянием и ведет к неврозу, когда выраженность тревоги превышает оправданную при данной угрозе или когда тревога возникает в отсутствие угрозы. Тревога — это эмоция, возникающая при активизации страха.
«Обычным для пациентов с тревожным неврозом является страх утраты контроля, что ведет к появлению чувств униженности, смущения, печали. Часто встречаются страхи: утраты контроля над собственным организмом, как при страхе заболеть; утраты способности функционировать; невозможности достичь важных целей; причинить вред окружающим» (Beck, 1976, pp. 141-142).
Эти страхи представляются вполне обоснованными самому пациенту, мысли которого вращаются вокруг темы опасности и который не способен здраво (объективно) оценить пугающие мысли. Генерализация вызывающих тревогу стимулов приводит к тому, что практически любой стимул или ситуация могут восприниматься как угрожающие. Внимание пациента приковано к концепции опасности и сопровождающим ее стимулам (Beck, 1987b; Beck et al., 1985). Опасность сильно преувеличивается, наблюдается тенденция воспринимать события как катастрофические, воображаемые опасности приравниваются к реальным.
Фобии.Фобия представляет собой «страх ситуации, которая, по общему мнению и по оценке самого человека, когда он пребывает вне ситуации, непропорционален вероятности и выраженности того ущерба, который с этой ситуацией связан» (Beck, 1976, р. 159). Люди с фобиями боятся не ситуации как таковой, а последствийпребывания в этой ситуации, которую стремятся избежать для предотвращения чрезмерной тревоги. Каждая фобия характеризуется конкретным центральным страхом, который часто представляет собой набор страхов, варьирующих у разных индивидов (см. Beck et al., 1985). Агорафобические страхи вызывают беспокойство, когда индивид находится вне дома. Аэрофобические страхи включают боязнь упасть с высоты и умереть или получить травму. Человек, испытывающий страх перед эскалаторами, в действительности боится застрять и понести какой-либо ущерб. Человек, испытывающий страх перед туннелями, боится задохнуться. Человек с социальной фобией боится реакций на себя других людей. Страх последствий является когнитивным элементом, который лежит в основе фобий и объясняет их.
Параноидное состояние.Параноидное состояние характеризуется чрезмерной подозрительностью, недоверием, склонностью ставить под сомнение мотивы других людей; такие пациенты всегда настороже, они полагают, что в намерения окружающих входит причинить им какой-либо ущерб; они везде видят врагов. Такие пациенты озабочены несправедливостью, полагают, что с ними поступают не так, как следует, что их частные владения подверглись (или подвергнутся) нападению. Основной темой в их мышлении является следующая: «Я прав, он ошибается». Они склонны считать себя жертвой в чьих-то руках, причем жертвой невинной, полагают, что всегда правы.
Навязчивые мысли и действия.Навязчивыми называются повторяющиеся мысли о действиях, которые следует,по мнению пациентов, предпринять или которых, напротив, надо избегать. Навязчивое сомнение ведет к навязчивым действиям по ослаблению сомнений. Слово «следует» имеет чрезвычайно большое значение, указывая на проявление категоричного (абсолютистского) мышления, от которого пациент не может избавиться самостоятельно и которое, по-видимому, питает и поддерживает это нарушение.
Психозы.Под психотическими реакциями мы обычно понимаем галлюцинации, иллюзии, несообразное, странное поведение, утрату контакта с реальностью. Примерами могут служить такие заболевания, как кататоническая шизофрения или недифференцированная шизофрения. Мыслительные процессы психотических пациентов характеризуются следующими особенностями: «идеация... странная, гротескная, экстремальная..., значительное когнитивное нарушение..., персеверации... более интенсивные и менее подверженные модификации..., способность к... объективному видению ошибочных идей существенно ограничена..., степень алогичности и нереалистичности мышления... отчетливо выражена» (Beck, 1976, р. 89). Даже при такой мрачной картине можно использовать когнитивную терапию для лечения шизофрении (Ferris, 1988).
Истерические реакции.Истерия представляет собой физические дисфункции в отсутствие явного органического заболевания или физической неполноценности.
«В результате своей травмы или отождествления с комплексом симптомов другого человека истерическая личность уверена в том, что страдает физическим расстройством. Размышляя о наличии у себя этого расстройства, индивид испытывает физические ощущения — соматическое отображение (somatic imaging).Включается круговой механизм. Человек «расценивает» свои физические ощущения как доказательства наличия расстройства. Его убеждение в этом крепнет, а физические проявления соответственно усиливаются» (Beck, 1976, р. 211).
Психосоматические расстройства.Психосоматические расстройства включают:
«1) физиологические нарушения или структурные отклонения, при которых наблюдается сочетанное действие физиологических и конституциональных факторов для возникновения болезни... 2) первичные физические расстройства, которые усугубились за счет психологических процессов... 3) искажение ощущений или движений в отсутствие явной органической патологии или физиологических нарушений. Эта категория включает широкий спектр состояний от «соматического отображения» с истериями до соматических галлюцинаций» (Beck, 1976, pp. 189-190).
Как именно развивается психосоматическое расстройство, вместо или в дополнение к тревожному, зависит от генетических факторов.
Под действием стресса все люди склонны к гиперреакции, и эта гиперреакция чаще всего проявляется в какой-то конкретной, наиболее уязвимой физиологической системе. Таким образом, пациенты, гиперреакция у которых достигает выраженности длительного или тяжелого психосоматического расстройства, имеют много общих характеристик с пациентами, склонными к проявлениям гнева или тревоги: они воспринимают безобидные жизненные переживания как угрожающие, преувеличивая значение незначительных угроз. Сами по себе ситуации острого стресса менее важны, чем восприятие их пациентом.
Большинство пациентов с психосоматическими расстройствами вообще не подвергались каким-либо особым внешним стрессам. Однако существуют и внутренние стрессы; основным таким стрессом являются требования, которые предъявляют к себе эти пациенты. Требовательные к себе индивиды разделяют ложные когнитивные представления относительно важности и сложности стоящих перед ними задач, недооценивают свою способность с ними справиться, преувеличивают вероятность неудачи и значение ее последствий.
Выводы.При каждом расстройстве можно видеть, что частные владения пациента подвергаются тому или иному воздействию; в частности, они могут быть увеличены, убавлены или поставлены под угрозу. Как только это произошло и возникло расстройство, необходимо проводить лечение. Подход к терапии нарушений с использованием когнитивной модели является предметом обсуждения в следующем разделе.