Мультикультурное движение.
Мультикультурное движение в психотерапии стало третьим основным источником разнообразия. Движение началось около тридцати лет назад. Декларацией его стала статья Вренна (Wrenn, 1962) под названием «Скованный культурой консультант» (The Culturally Encapsulated Councelor).Однако импульс движению придали наблюдения, что «клиенты—представители меньшинств получают неравноценные и дешевые услуги по поддержанию психического здоровья» (S. Sue, 1977, р. 116). Они, как утверждал Сью, получают этих услуг меньше и сравнительно низкого качества. В качестве примеров приводились сообщения ряда авторов (Yamamoto, James & Palley, 1968). Позднее (S. Sue, 1988) Сью ссылался на доклад Комиссии Президента по психическому здоровью (1978), как и другие авторы до него. По результатам исследования Сью, представители меньшинств чаще получали поддерживающее лечение, чем белые клиенты. Кроме того, выяснилось, что темнокожие клиенты и коренные американцы были «сверхпредставлены» в местных центрах психического здоровья в Сиэтле, в то время как американцы мексиканского и азиатского происхождение там практически не были представлены (Sue & McKinney, 1974, 1975; Sue, McKinney, Allen, & Hall, 1974). Коэффициент отказа (после первой сессии) составил 50% для темнокожих, коренных американцев и американцев азиатского происхождения; для выходцев из Мексики этот коэффициент был 42%, а представители белой расы отказывались от терапии лишь в 30% случаев. Темнокожие были единственной группой, получавшей дифференцированное лечение, их чаще госпитализировали и они реже участвовали в групповой и супружеской терапии (см. также Wu & Windle, 1980).
Мейс и Элби (Mays & Albee, 1992) подвели следующий итог.
«Представители этнических меньшинств не получают традиционной психотерапии пропорционально своей доле в популяции... Формы применения не следует смешивать с уровнями потребности в помощи в связи с эмоциональными проблемами. В целом по сравнению с белым населением этнические меньшинства чаще проживают в бедности и испытывают воздействие социальных стрессоров, что принято считать предпосылками психиатрических и психологических расстройств... Вместе с тем несмотря на это, представители этнических меньшинств часто недополучают качественной помощи по поддержанию психического здоровья» (Wu & Windle, 1980, pp. 552-553).
Внимание к этническим меньшинствам в США проявляли всегда (D. W. Sue, 1978). В последнее время число публикаций на эту тему постоянно растет. Книга Сью (D. W. Sue, 1981a) содержит главы, посвященные американцам азиатского происхождения, темнокожим (автор Элси Смит), выходцам из Испании (автор Р. Руиз), а также американским индейцам (Э. Г. Ричардсон). Специальный выпуск журнала «Psychotherapy» посвящен психотерапии представителей этнических меньшинств (Dudley & Rawlins, Eds., 1985) и содержит статьи, посвященные этим группам. (См. также Atkinson, Morten & Sue, 1993.) В книге Д. и С. Сью (Sue & Sue, 1990) имеются главы об американцах азиатского происхождения, темнокожих американцах, латиноамериканцах и американских индейцах.
Мультикультурное движение охватило также и другие группы: различные субкультуры, расовые группы, половозрастные и социально-экономические группы, включая беднейшие слои населения (см. Goldstein, 1973). Любопытно, что сравнительно мало внимания уделяется терапии представителей других культур за пределами США. Эта тема отчасти затронута в книге под редакцией Педерсена, Лоннера и Драгунса (Pedersen, Lonner & Draguns, 1976).
Легко можно предположить, что психотерапия в США (и других странах Запада), создававшаяся для нужд представителей белой расы из средних и высших социальных слоев, не подходит для других групп, даже принадлежащих к той же культуре. Педерсен (Pedersen, 1976) в одном из своих обзоров писал, что «каждая культурная группа требует особого набора навыков, уникальных акцентов и специфических представлений для эффективного консультирования или терапии» (р. 26).
Есть много причин неадекватности служб психического здоровья для представителей этнических меньшинств: нехватка психотерапевтов, говорящих на двух языках, и психотерапевтов, которые были бы членами этнического меньшинств; дискриминация; предвзятое отношение психотерапевтов—представителей культурного большинства. С. Сью (S. Sue, 1988) процитировал наиболее типичное критическое замечание по поводу психотерапии, высказываемое представителями этнических меньшинств: «нехватка двуязычных и бикультурных психотерапевтов, способных общаться и понимать ценности, жизненный стиль и проблемы таких клиентов» (р. 302). Сью и Зейн (Sue & Zane, 1987) указывали, что «наиболее важное объяснение проблемы обеспечения услуг заключается в неспособности психотерапевтов предоставить культуро-специфичные формы лечения. Причиной этого является незнакомство большинства психотерапевтов с культурными основами и стилем жизни представителей этнических и культурных меньшинств, поскольку их подготовка рассчитана на типичных англо-американцев (Bernal & Padillo, 1982; Chunn, Dunston & Ross-Sheriff, 1983; Wyatt & Parham, 1985)» (p. 37).
В своем раннем обзоре Педерсен (Pedersen, 1976) отмечал: «Накапливаются доказательства того, что подготовленный консультант или психотерапевт не умеет работать с выходцами из других расовых, этнических или социально-экономических групп, ценности, установки и стиль жизни которых отличается и даже угрожает его собственному (Padilla, Boxley & Wagner, 1972)» (p. 35). Мейс и Алби (Mays & Albee, 1992) ссылаются на «культурную невосприимчивость» традиционной психотерапии и «неспособность психологии создать и распространить адекватные службы психического здоровья для данной популяции» (р. 554; cf. Lopez et al., 1989; Sue, Zane & Young, 1994).
Поскольку каждый клиент принадлежит к многочисленным группам, не надо обладать богатым воображением, чтобы представить себе огромное число возможных комбинаций этих групп. Проблема заключается в том, как разработать различные теории, методы и техники для каждой из них. Некоторые шаги в этом направлении были сделаны, хотя применительно лишь к небольшому числу культурно-этнических групп.
Многочисленные публикации посвящены попыткам восполнить сведения об этнических, расовых и культурных группах. Литература пестрит описаниями этих групп и рекомендациями о том, как стоит и не стоит с ними работать (например, D. W. Sue, 1981a; Sue & Sue, 1990; Vontress, 1981).
Педерсен (Pedersen, 1976) в своем обзоре сообщил следующее.
«Культура коренных американских индейцев выдвигает уникальные требования к эффективному консультированию. При консультировании молодых представителей американских индейцев консультант с большой вероятностью встретит пассивных молчаливых клиентов, которые слушают и усваивают знания избирательно. Консультант, ожидающий от клиентов выражения своих чувств, вряд ли добьется большого успеха с коренными американцами. Американские индейцы склонны к отстраненности, следованию полученной рекомендации, самостоятельной проработке проблем. Коренные американцы предпочитают принимать собственные решения и будут обижены попытками терапевта подтолкнуть их в том или ином направлении» (р. 30).
Ридли (Ridley, 1984) полагает, что темнокожие клиенты не склонны доверять белым, поэтому избегают самораскрытия. «Таким образом, клинические наблюдения и данные исследований сходятся в том, что темнокожий клиент, будучи участником терапии, будет противиться откровенному общению с белым психотерапевтом» (р. 1236). Мнение Ридли о неискренности темнокожих вполне применимо к представителям других групп, включая американцев азиатского происхождения. Однако нельзя утверждать, что все темнокожие и выходцы из Азии неискренни. Сью и Зейн (Sue & Zane, 1987) отмечают, что «многие клиенты азиатского происхождения, не прошедшие окультуривания, по-видимому, с удовольствием говорят о своих эмоциях и готовы работать в условиях минимальной структурированности сессий» (р. 39). Тримбл (Trimble, 1976) отмечает, что «индейцы не привычны к самоанализу, они не готовы обсуждать с представителем другой расы свои эмоциональные конфликты» (р. 79). Медоу (Meadow, 1982) рекомендует психотерапевтам не призывать к самораскрытию и американцев испанского происхождения. Д. У. Сью (D. W. Sue, 1981a) считает, что консультанты или психотерапевты, «считающие вербальную, эмоциональную и поведенческую экспрессивность целями консультирования, навязывают клиентам свои собственные ценности» (р. 38; ср. Sue & Sue, 1990, p. 38). Оказывается, недостаточное самораскрытие не всегда объясняется отсутствием способности к этому, часто это нежелание быть искренним в определенных ситуациях с определенными людьми.
Второй особенностью определенных (многих) представителей этнических меньшинств является желание структурированных отношений, в которых психотерапевт выступает в роли эксперта, дает советы, предлагает решения проблем (например, Sue & Morishima, 1982; Sue & Sue, 1990; Szapocznik, Santisteban, Kurtines, Hervis & Spencer, 1982; Vontress, 1976, 1981). Многим клиентам из этнических меньшинств свойственна зависимость, они склонны работать с психотерапевтом, который ведет себя активно, авторитетно, дает конкретные директивы (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978; Leong, 1986; D. W. Sue, 1981b; Sue & Zane, 1987; Trimble, 1976, 1981). Принято считать, что такие клиенты нуждаютсяв психотерапевтах, обеспечивающих все эти условия. Однако более точным будет сказать, что они предпочитаюттаких психотерапевтов. Практически все исследования, посвященные предпочтениям этнических меньшинств в отношении консультирования или психотерапии, касаются субъектов из небольших, непредставительных выборок, а не собственно клиентов, которые высказывались о типе консультанта или психотерапевта, к которому они были бы готовы обратиться, если бы возникла такая необходимость.
Вместе с тем универсальная рекомендация гласит о необходимости использования психотерапевтами техник, которые «соответствовали бы» предполагаемым характеристикам клиентов. Исходить при этом надо из следующего: «Разные культурные и субкультурные группы требуют разных подходов» (Sue & Sue, 1990, p. 161). С. Сью (S. Sue, 1988), ссылаясь на пять публикаций (включая Ridley, 1984), утверждает:
«Никто, по-видимому, не возражает против того, что другие расовые группы могут требовать подходов или техник, отличных от тех, которые пригодны для англо-саксонских представителей среднего класса. Действительно убеждение, которое разделяют многие кросс-культурные ученые, состоит в том, что представители меньшинств предпочитают и лучше откликаются на директивные, чем на недирективные подходы, что активные подходы к консультированию эффективнее пассивных, что структурированный, однозначный подход более действенен, чем неструктурированный и двусмысленный, и что представители этнических меньшинств предпочитают консультанта, который готов делиться своими мыслями или чувствами» (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978; Berman, 1979; Dauphinais et al., 1981; Ivey, 1986; D. W. Sue, 1978; Szapocznik, et al., 1982). (Также см. Sue & Sue, 1990, p. 160.)
Во многих публикациях рекомендовалось разработать «культуро-специфичные», «культурно-адекватные» техники (например, D. W. Sue, 1991; Sue, Bernier, Durran, Feinberg, Pedersen, Smith & Velasquez-Nuttall, 1982; Sue & Sue, 1990, chapter 8, The Culturally Skilled Counselor). Существует ряд проблем, связанных с попытками получить информацию о представителях этнических меньшинств и рекомендовать специфические методы или техники, соответствующие их особенностям, о чем идет речь ниже.
1. Во-первых, в описаниях различных групп содержатся сведения об абстрактных, среднестатистических их представителях. В результате распространяются стереотипы, опасность которых признают многие авторы. С. Сью (S. Sue, 1983) цитирует Кемпбелла (Campbell, 1967) который «предупреждает о том, что обнаружение действительных различий между группами часто ведет к их преувеличению и созданию ложных стереотипных образов» (р. 585). С. Сью (S. Sue, 1983) впервые указывает на существование широких индивидуальных различий в рамках каждой из групп. По статистике, при значительных внутригрупповых различиях и попытке провести сравнение с другими группами бывает трудно, практически невозможно правильно распределить индивидов по группам или выявить различия между группами.
Здесь уместно сделать акцент на ценности межкультурных различий. Несомненно, имеют место некоторые различия в ценностях. Вместе с тем надо отметить, что слово ценности употребляется неразборчиво. Многие так называемые ценностные различия между группами в действительности касаются обычаев, жизненного стиля, социальных норм и привычек, предпочтений. Целый ряд ценностей является общим для представителей различных групп, есть так называемые универсальные ценности (Patterson, 1989c). Браун (Brown, 1991) отмечает, что «существуют универсальности, причем их довольно много... Безответственным было бы пытаться уходить от этой темы, отрицать их существование» (см. pp. 142-156).
2. Предположения относительно характеристик этнических меньшинств приводят к идее самореализации. Если клиентов из других культурных групп считать зависимыми, неискренними, нуждающимися в структуре, руководстве, совете и т. п., то и обращаться с ними следует так, будто все это имеет место, и они не преминут оправдать ожидания психотерапевта. Таким образом, стандартная или традиционная терапия явно окажется неэффективной.
3. Предположение о том, что знакомство психотерапевта с культурой своего клиента позволит проводить более адекватную и эффективную терапию, пока себя не оправдало. Сью и Зейн (Sue and Zane, 1987) утверждают: «Рекомендации психотерапевтам быть восприимчивыми к культуре своих клиентов не дали существенных результатов» (р. 37). Они продолжают:
«Основная проблема, связанная с подходами, которые делают акцент на знании культуры или культурно-специфических техник, состоит в том, что никак не связано с процессами, обеспечивающими эффективность психотерапии... Рекомендации знать культуру необходимы, но недостаточны для эффективного лечения... Знание должно быть трансформировано в конкретные действия и стратегии» (р. 39).
4. Вероятно, наибольшая трудность с принятием особенностей и так называемых потребностей клиентов из другой культуры состоит в том, что все усилия в этом направлении ведут к неудаче психотерапии. Даже если некоторым психотерапевтам удается играть активную роль в решении проблем, чрезмерно контролировать терапевтический процесс, это обычно оказывается непродуктивным. Осуществлять подобное вмешательства (не будем называть это терапией) у клиентов из других культур — значит оказывать им второсортные услуги.
В нескольких работах содержится упоминание (D. W. Sue, 1981a, р. 38; Sue & Sue, 1990, p. 40) о «вере в желательность самораскрытия». Однако самораскрытие клиента более чем желательно, оно необходимо для движения вперед. Д. и С. Сью (Sue & Sue, 1990), по-видимому, сознают важность самораскрытия, называя его «существенным» условием, «особенно значимым для процесса и целей консультирования, поскольку это наиболее прямой способ, при помощи которого человек дает о себе знать другому (Greene, 1985; Mays, 1985)» (p. 77). Вонтресс (Vontress, 1976, 1981) считает самораскрытие «основой процесса консультирования» (р. 53). Ридли (Ridley, 1984) пишет, что «отсутствие самораскрытия означает, что клиент отвергает возможность заняться терапевтическим самоисследованием... Результат, скорее всего, будет неблагоприятным для терапии» (р. 1237).
Модифицирующая или адаптирующая терапия с учетом конкретных потребностей или желаний представителей этнических меньшинств не может оправдать отказа от всего, что считается существенным для терапевтического прогресса. Вот как это выражает Хо (Ho, 1985): «Есть предел, до которого фундаментальная психологически-терапевтическая ориентация (западная модель) может быть преобразована» (р. 1214). Попытка применить все техники, разработанные для представителей этнических меньшинств, есть разбавление терапевтического процесса вплоть до полного исчезновения смысла психотерапии. Если сами клиенты будут довольны или удовлетворены подобным лечением и даже смогут получать сиюминутную временную помощь, терапия не достигнет целей независимости, ответственности клиента, его способности разрешать собственные проблемы.
Культурно-специфические техники для бесчисленных групп, представители которых могут обратиться к психотерапевту за помощью, до сих пор не описаны, не соотнесены с группами, в которых они применимы. Гораздо важнее, что практически отсутствует экспериментальное подтверждение эффективности теоретически различных техник или методов.
С. Сью (S. Sue, 1988) отмечает, что
«существуют значительные разногласия в вопросе об эффективности психотерапии у представителей этнических меньшинств... Несмотря на распространенное мнение о том, что проблемы этнических меньшинств заключаются в получении действенной помощи, факты не подтверждают различных результатов терапии для представителей этнических меньшинств и белой расы... Большинство посвященных вмешательствам исследований не выявили различий в результатах терапии в зависимости от расовой или этнической принадлежности клиентов» (pp. 301-302),
как бы они ни начинали и ни продолжали лечение.
Что же может послужить решением проблемы психотерапии у представителей этнических и культурных меньшинств? Естественно, речь идет не об отказе от традиционной терапии.
С самого начала, еще до переключения внимания на специфические техники для различных групп, ряд авторов перечислили особенности или установки, которыми должен обладать психотерапевт. Отмечается (Wohl, 1976, р. 187; McNeill, 1965, p. VII), что исцеление возможно лишь при условии заботы и внимания со стороны целителя. Кроме того (Pande, 1968; Wohl, 1976, p. 189), считается, что «терапия создает особые, близкие, дружеские отношения». В то же время (Stewart, 1976) признается важность теплоты, искренности и в особенности эмпатии. Кроме того, уделяется внимание (Torrey, 1970, 1972; Pedersen, 1976) «ожиданиям страдающих представителей другой культуры и личностным особенностям консультанта, которые тесно связаны со здоровыми изменениями; точная эмпатия, искренность и открытая теплота не менее важны для оказания эффективной психологической помощи» (р. 30). Вонтресс (Vontress, 1976) подчеркивает важность раппорта как «эмоционального мостика между консультантом и консультируемым... Простой раппорт создает удобство и взаимное доверие между двумя людьми» (р. 45). По-видимому, в раппорт автор включает эмпатию. Ричардсон (Richardson, 1981) перечисляет следующие способы работы с американскими индейцами: слушать, выказывать принятие, уважительно относиться к их культуре, быть естественным, честным, уважать их присутствие, не снисходить до них. Вонтресс (Vontress, 1976) также рекомендует при подготовке консультанта учитывать, «что больше всего нужны аффективные переживания с целью сделать консультантов более человечными... Лишь некоторые консультанты задаются вопросом, что они сами могут сделать для собственного изменения; мало кто желает знать, как можно улучшить свои отношения с теми людьми, кто по рождению принадлежит к иной расе или национальности» (р. 62).
К сожалению, акцент на техниках отвлек внимание от сути отношений между консультантом и клиентом. В настоящее время интерес к техникам ослабевает, специалисты все чаще признают, что компетентность психотерапевта преимущественно зависит от его личностных качеств. Компетентный психотерапевт — тот, кто создает эффективные терапевтические отношения. Природа этих отношений давно известна, она не зависит от этнической принадлежности клиента.
Вот четыре основных качества, которые должны быть свойственны психотерапевту и клиенту для успеха терапии (Rogers, 1957b).
1. Уважение к клиенту.Речь идет о доверии к клиенту, вере в его способность принять ответственность за собственную жизнь, включая терапевтический процесс, делать выбор и принимать решения, разрешать проблемы. Более того, это право должно быть ему предоставлено.
2. Терапевтическая искренность.Терапия представляет собой реальные отношения. Психотерапевт не берет на себя роль всезнающего эксперта, воздействующего на клиента при помощи набора техник. Психотерапевт не является безличным, холодным, объективным профессионалом, это живой человек.
3. Эмпатическое понимание.Эмпатическое понимание — это больше, чем знание клиента, вытекающее из знания группы, к которой он принадлежит. Оно требует от психотерапевта способности использовать это знание применительно к данному уникальному клиенту, то есть входить в его мир, видеть его глазами клиента. «Способность передавать эмпатию в культурно адекватной и осмысленной манере может оказаться важнейшим условием привлечения клиента к терапии» (Ibrahim, 1991, р. 18).
Единственный способ, с помощью которого психотерапевт может войти в мир клиента, — это разрешение клиента, который сообщает о сути своего мира психотерапевту в процессе самораскрытия. Таким образом, самораскрытие клиента является обязательным условиемтерапии. Психотерапевт уважает и фасилитирует самораскрытие клиента.
4. Сообщение эмпатии, уважения и искреннего отношения к клиенту.Все это клиент должен ощутить, воспринять и прочувствовать. Это может оказаться трудным при работе с клиентами, которые отличаются от психотерапевта по культуре, расе, социально-экономическому классу, возрасту и полу. Понимание культурных различий в вербальном и невербальном поведении (Sue, 1989; Sue & Sue, 1990) может здесь очень пригодиться. Однако психотерапевту не всегда удается сообщать эти качества, причем не только представителям другой культуры или класса, но и психотическим личностям, не способным или отказывающимся принять эти условия.
Д. и С. Сью (Sue and Sue, 1990) отмечают, что «такие качества, как уважение и принятие человека, безусловное позитивное отношение, видение проблемы с позиции этого человека позволяет клиенту исследовать собственные ценности и находить приемлемые решения; эти качества помогают преодолеть культурные различия» (р. 187). Эти качества психотерапевта являются не только существенными для эффективной терапии, они также служат элементами всех фасилитирующих межличностных отношений. Они не являются культурно-специфическими и не привязаны ко времени.
Помимо этих четырех особенностей существует еще один терапевтический элемент, приобретающий особое значение в межкультурной терапии: структурирование. Важность его признают лишь некоторые авторы. Одним из них является Вонтресс (Vontress, 1976), высказывание которого мы и процитируем.
«В целом ущемленные представители меньшинств имеют ограниченный опыт общения с консультантами и другими подобными специалистами. Их контакты преимущественно происходят с людьми, которые говорят им, что и как надо делать... Отношения со специалистами, перекладывающими основную ответственность на самого человека за решение его собственных проблем, являются редкостью. Следовательно, консультант, работающий в этом контексте, структурирует и определяет свою роль для клиентов; таким образом, он должен указывать, что, как и почему он намеревается делать... Отсутствие своевременного структурирования при консультировании может привести к досадным и ненужным недоразумениям» (р. 47) (см. также Sue & Zane, 1987, pp. 41-43).
Эти недоразумения могут помешать клиенту продолжить терапию. Структурирование необходимо, когда клиент не знает, что собой должны представлять терапевтические отношения, как будет вести себя психотерапевт, чего он ждет от клиента, или же у клиента имеются ложные представления на этот счет.
В литературе, посвященной мультикультурной терапии, намечаются изменения, связанные с возвратом к признанию основной природы терапии как межличностных отношений. Ранее Паттерсон (Patterson, 1978) предлагал такой взгляд на мультикультурную терапию или консультирование. Изменения начались с заявления Педерсена (Pedersen, 1990) о том, что «в определенной мере всякое консультирование в сфере психического здоровья можно считать мультикультурным» (р. 94). Далее последовало утверждение, что «мы движемся к общей мультикультурной теории» (Pedersen, 1991, р. 6). Он продолжает: «Очевидные различия в поведении вследствие культурных различий обычно преувеличиваются, в то время как гораздо менее очевидные черты сходства преуменьшаются» (р. 9). Вонтресс (Vontress, 1988) ранее подчеркивал общность человеческой природы клиентов. Признается также всеобщность мультикультурного консультирования (Ibraham, 1991). Группа авторов сформулировала это положение более четко (Speight, Myers, Cox & Highlen, 1991): «Всякое консультирование является кросс-культурным или мультикультурным, поскольку все люди различаются своей культурной основой, ценностями, стилем жизни... Мультикультурное консультирование переопределено как основа любых отношений помощи. Всякое консультирование мультикультурно по своей природе» (pp. 29, 31). К сожалению, Стандарты ассоциации за мультикультурное консультирование и развитие (D. W. Sue, Arredondo & McDavic, 1992) не признают этого положения как основы компетентности консультанта.
Все клиенты, как отмечалось ранее, принадлежат к различным группам, каждая из которых оказывает влияние на представления клиентов, их убеждения, чувства, мысли и поведение. Психотерапевт должен сознавать эти влияния и их уникальное сочетание у данного клиента, если желает успеха терапии.
Современное (чрезмерное) внимание к культурным различиям и культурно-специфической терапии ведет: а) к сосредоточению на специфических техниках (или навыках, как их теперь называют), когда психотерапевт, словно хамелеон, меняет стили, техники и методы с целью соответствовать предполагаемым особенностям клиентов из разных культур и групп, б) к акценту на различиях между культурами и соответствующими мировоззрениями. При этом подходе игнорируется факт, что все мы быстро становимся единым миром, усиливается общение между представителями разных культур, что ведет к возрастанию однородности мировоззрений и объединению людей.
Вонтресс (Vontress, 1979) предлагает экзистенциалистский взгляд на кросс-культурное консультирование, «философскую ориентацию, позволяющую выйти за культурные рамки» (р. 117). Фримен (Freeman, 1993), цитируя предложение Педерсена (Pedersen, 1991) о поиске концептуальных рамок, учитывающих многообразие общества, и в то же время предлагая с помощью искренней заботы и внимания преодолевать культурные различия между людьми, разрабатывает такие рамки, включающие универсальное и специфическое в терапии. Хотя она специально на этом не останавливается, универсальность — это процесс, в то время как специфичность связана с содержанием терапии.
Наконец, с учетом сделанных наблюдений, а также предполагая, что всякая терапия мультикультурна, можно разработать универсальную систему психотерапии (Patterson, 1989b). Этому и посвящена следующая глава.
Заключение.
В этой главе мы рассмотрели три основных источника многообразия теории и практики психотерапии. Первый состоит в философском различии во взглядах на природу людей. С одной стороны, они рассматриваются как реактивные существа, откликающиеся на внутренние и внешние силы и раздражители. С другой стороны, люди могут считаться проактивными существами, способными в значительной степени контролировать собственную жизнь. Вторым источником дивергенции служит парадигма специфических вмешательств при специфических проблемах. Третьим источником является мультикультурное движение, которое ратует за специфические вмешательства или техники для клиентов из различных этнических, расовых, культурных, социально-экономических и половозрастных групп. Не так давно, однако, этот подход приблизился к пониманию мультикультурности любой терапии, когда важнейшей проблемой становится компетентность психотерапевта как человека. Возникают условия для создания универсальной системы психотерапии. В следующей главе предлагается возможный способ преодоления первых двух источников дивергенции и излагается универсальная система психотерапии.
Глава 16. Конвергенция.
Целью любой науки является соединение всех свидетельств или фактов в определенной области, чтобы отделить явно противоположные или противоречащие факты. Так, Стивен Хокинг посвятил свою жизнь обнаружению принципа или закона, согласно которому удалось бы объединить теорию поля Эйнштейна (теорию относительности) и квантовую механику. Таким образом, целью области психотерапии может явиться разработка универсальной теории или системы. Однако этого пока не наблюдается. Мало кто согласен с тем, что достижение этой цели возможно или хотя бы желательно. Тем не менее сохраняется интерес к интеграции различных методов и даже теорий.
Движение к интеграции.
Первые попытки связать теорию научения с психотерапией датируются 1930-1940-ми гг. (см. предисловие к части II). Книга Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950) была первым крупным усилием по интеграции теории поведения и психоаналитической теории. Следующий важный шаг был сделан Уотчелом (Wachtel, 1977), который также попытался объединить эти два подхода в своей книге, а затем продолжил в серии статей. В 1984 г. Арковиц и Мессер (Arkowitz & Messer, 1984) издали книгу, озаглавленную «Психоаналитическая терапия и поведенческая терапия: возможна ли интеграция?» (Psychoanalytic Therapy and Behavioral Therapy: Is Integration Possible?).
В 1980-х гг. интерес к интеграции расширился за пределы психоаналитической и поведенческой концепций. В 1979 г. Марвин Голдфрид, Пол Уотчел и Ганс Страпп основали ассоциацию сторонников интеграции в психотерапии и стали выпускать информационный бюллетень. Группа стала Обществом по исследованию интеграции в психотерапии (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, SEPI). Журнал International Journal of Eclectic Psychotherapy,который выходил с 1982 г., стал именоваться журналом Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy.Журнал Journal of Psychotherapy Integration с 1991 г. стал выходить как журнал SEPI. Норкросс (Norcross, 1986) пишет, что «психотерапия в духе времени (Zeitgeist) 1980-х гг. — это сближение, конвергенция и интеграция» (p. IX).
Движение к интеграции в психотерапии не имеет целью создание единой, универсальной системы психотерапии. Его сторонники не разделяют убеждения, что «целью всякого движения к эклектизму или интеграции в психотерапии должно быть создание единой, исчерпывающей системы психотерапии, включая философские и теоретические основы» (Patterson, 1989). Хотя ранее Норкросс (Norcross, 1986) отмечал, что «перспективой эклектизма является создание всеобъемлющего психотерапевтического подхода, основанного на совокупности эмпирических наблюдений», он расценил утверждение Паттерсона как «явно ложное» (Norcross, 1990). Другие исследователи также не пришли к общему мнению относительно цели интеграции. Арковиц (Arkowitz, 1992) в своем обзоре, посвященном оценке интегративных теорий, выразил озабоченность тем, что «сегодняшняя интеграция может стать завтрашним подходом единственной школы... Такая перспектива вернет нас в ту точку, откуда мы вышли» (р. 273). Вместе с тем развитие многочисленных видов интегративной терапии порождает одну и ту же проблему: «Будет ли конкуренция между специфическими школами интегративной терапии...» (Arnkoff & Glass, 1992, p. 684).
Складывается впечатление, что движение за интеграцию в ближайшем будущем вряд ли будет развиваться в направлении универсальной теории или системы. Лазарус и Бейтлер (Lazarus & Beutler, 1993) даже утверждают, что интеграция вообще нежелательна: «Мы полагаем, что представления об интеграции, в отличие от технических эклектических подходов, способны задержать прогресс и привести к появлению непродуктивных направлений в будущем» (р. 382). Вот что пишут Голдфрид и Кастонгей (Goldfried & Castonguay, 1992) в своей статье, озаглавленной «Будущее психотерапевтической интеграции» (The Future of Psychotherapy Integration).
«Сомнительно, чтобы движение за интеграцию привело к единой теоретической интеграции. С учетом эпистемологических различий... это весьма маловероятно. Более того, мы считаем, что пока будут существовать теоретики, всегда будут соперничающие теории» (р. 8).
Норкросс (Norcross, 1986) пишет: «Идеала интеграции всехимеющихся психотерапевтических систем вряд ли удастся достичь» (р. 6).
Философский аспект.
Два взгляда на природу людей (глава 15) представляются несовместимыми. Однако Оллпорт (Allport, 1962) указывает путь к их примирению: «Проблема современных теорий научения заключается не в том, что они неверны, а в том, что они неполны... Это простой факт, что человек представляет собой нечто большее, чем реактивное существо» (pp. 379, 380). Реактивная модель отличается ограниченностью, она применима лишь к узкому диапазону человеческого поведения. По сравнению с животными поведение взрослых людей редко является результатом классического или оперантного обусловливания; такое поведение имеет место преимущественно в ограниченных ситуациях, например в лабораторных экспериментах или в учреждениях типа психиатрической больницы. Поведение взрослого человека не определяется исключительно неконтролируемыми внутренними влечениями или мотивами.
Психотерапия имеет дело с человеком в целом, с его текущими представлениями, мыслями, чувствами и эмоциями, задачами на будущее, а также врожденными влечениями и обусловленными видами поведения. Хотя на этой основе вполне можно построить разумную философию, из которой основывалась бы теория терапии, пока это не привело к созданию интегративной системы терапии. Два вида представлений о людях как реагирующих на окружающую среду или на внутренние влечения использовались при попытке интеграции поведенческих терапий с психоаналитическими. Мессер и Винокур (Messer & Winokur, 1984) считали это различие чрезвычайно важным если не на философском, то на клиническом уровне, и препятствующим реальной интеграции. Фрэнкс (Franks, 1984) также полагает, что это различие мешает интеграции на концептуальном уровне.
Решение через эклектизм.
Эклектизм в психотерапии — это не новый путь развития, хотя привлек большое внимание в последние 10-20 лет. Большинство психотерапевтов в первой половине столетия, скорее всего, были эклектиками, поскольку многочисленных современных теорий тогда не существовало. Психоанализ и его производные стали первыми теориями, и большинство неэклектических психотерапевтов стали приверженцами той или иной формы психоанализа или психоаналитической (динамической) психотерапии. Так называемая миннесотская точка зрения Уильямсона (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980) была эклектической по своей природе. Система клинической практики Фредерика Торна (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980, 1986) стала, вероятно, первой системой, где был использован термин эклектизм, и до настоящего времени эта система остается наиболее проработанной.
Количество, или процент, психологов-психотерапевтов, считавших себя эклектиками в 1940-х и 1950-х гг., неизвестно. Фредерик Торн (личная беседа, 2 июня 1967 г.) утверждал, что в 1945 г. ни один из членов Американской психологической ассоциации (АРА)не считал себя эклектиком. (Источник этих сведений неизвестен.) Шеффер (Shaffer, 1953), по результатам исследований клинических психологов, отметил, что 35% из занимающихся психотерапевтической практикой сочли себя эклектиками, когда им было предложено сделать выбор из психоаналитической, недирективной или эклектической ориентации. В 1961 г. Келли сообщил о результатах исследования клинических психологов—членов АРА (в исследовании принимали участие 40% действительных и простых членов ассоциации), из которых 40% сочли себя эклектиками. С тех пор проведено множество исследований в различных группах психологов, причем эклектиками себя называли от 30% до 65%, в среднем около 50%. Хотя название «эклектизм» используется довольно часто, утверждение группы авторов (Lambert and Bergin, 1994; ср. Lambert, Shapiro & Bergin, 1986) о том, что «большинство психотерапевтов эклектичны по своей ориентации» (р. 181), является явным преувеличением.
Эклектизм в психотерапии часто подвергался критике и имел сомнительную репутацию у многих авторов и теоретиков, представляющих частные школы мысли. Роджерс (Rogers, 1951, р. 8) охарактеризовал эту попытку объединения различных школ «как поверхностный эклектизм, который не повышает объективности и который никуда не ведет», он также говорил о «запутанном эклектизме», который «блокирует научный прогресс в области» психотерапии (Rogers, 1956). Снигг и Комбс (Snygg & Combs, 1949) писали, что «эклектическая система ведет к противоречиям и непоследовательности, поскольку техники, заимствованные из разных систем координат, также будут конфликтовать» (р. 82). Таким образом, с точки зрения науки и практики эклектизм считается нежелательным. В науке «он пригоден лишь при последовательной проверке точно выбранной гипотезы для выяснения истинности отдельных элементов» (Rogers, 1956, р. 24). На практике желательна устойчивая система координат.
Проблема состоит в определении в точных терминах, что такое эклектизм и из чего он состоит. Гарфилд и Бергин (Garfield & Bergin, 1986) отмечают, что «не существует единого точного определения эклектической ориентации... Чрезвычайно трудно охарактеризовать данный подход как с теоретической, так и процедурной стороны» (р. 8; ср. Garfield & Bergin, 1994, p. 7). Характеристика, данная ранее Гарфилдом (Garfield, 1982), остается в силе: «Эклектизм есть приверженность к бессистемному и достаточно случайному клиническому подходу» (р. 612). Страпп и Байндер (Strupp & Binder, 1984) высказывают сходное утверждение: «Термин эклектический, который многие психотерапевты употребляют для описания собственной ориентации и практики, настолько нечеткий, что нуждается в определении» (p. XII). Арковиц (Arkowitz, 1992) утверждает, что «эклектизм является стратегией выбора того, что представляется наилучшим из различных альтернатив... на основе представлений о данном конкретном клиенте и его проблеме» (р. 284). Группа авторов (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) отмечают, что «данный термин часто ничего в себе не несет, он просто указывает, что концепции двух или более из 400 самостоятельных "школ" психотерапии подверглись смешению (Karasu, 1986), часто весьма в спорной, субъективной, если не сказать причудливой манере (Franks, 1984; Lazarus, 1988)» (p. 11).
Книга под редакцией Норкросса (Norcross, 1986) содержит главы, написанные сторонниками основных эклектических течений (Beutler, 1983, 1986; Garfield, 1980, 1986b; Hart, 1983, 1986; Lazarus, 1981a, 1986; Prochaska and DiClementi, 1984, 1986). Голдфрид и Ньюмен написали исторический обзор (Goldfried & Newman, 1986), а другие авторы (Dryden, 1986; Goldfried & Safran, 1986; Messer, 1986; Murray, 1986) снабдили его своими критическими замечаниями. Сравнительно недавно сходные попытки были предприняты Норкроссом и Голдфридом (Norcross & Goldfried, 1992), а также Стрикером и Голдом (Strieker & Gold, 1993). В действительности эклектических подходов не меньше, чем психотерапевтов-эклектиков. Хотя на словах они придерживаются эмпирически обоснованных техник, на деле каждый психотерапевт использует собственный уникальный багаж, сформированный на основе профессиональной подготовки, клинического опыта и интуиции, практически не руководствуясь общей теорией или набором принципов. Следовательно, не существует единственной эклектической терапии. Голдфрид и Сафран (Goldfried & Safran, 1986) отмечают, что «имеется реальная опасность того... что эклектических моделей станет не меньше, чем школ психотерапии» (р. 464).
Были предложены различные виды эклектизма; теоретический эклектизм, предписывающий эклектизм (Dimond, Havens, & Jones 1978), стратегический эклектизм (Held, 1984), радикальный эклектизм (Robertson, 1979) и многие другие. При этом признается отсутствие теоретических основ. Прохазка и Норкросс (Prochaska & Norcross, 1983) отмечают:
«Потребность в теоретической ориентации хорошо осознается, однако до сих пор практически отсутствуют адекватные модели систематического эклектизма... Помимо своей концептуальной относительности и внешней привлекательности эклектизм в его настоящем состоянии не представляет интереса для всевозрастающего числа клиницистов» (р. 171).
Реальной задачей, стоящей перед синтетическими эклектическими психотерапевтами и теоретиками, является создание моделей системного эклектизма, которые отличала бы эмпирическая валидность и клиническая пригодность (р. 168).
Мюррей (Murray, 1986), обсуждая статьи в книге Норкросса (Norcross, 1986), отметил: «Во всех работах эклектических психотерапевтов, опубликованных в данном томе, теоретическая ориентация играет сравнительно небольшую роль» (р. 405). Он продолжает: «Однако истинная интеграция требует общей теоретической структуры, которой в настоящее время не существует. Мы пребываем в ожидании теоретической интеграции» (р. 413). Лондон (London, 1988) признает, что «Интеграция в виде последовательности всех техник сейчас отсутствует, причем отсутствует, как я полагаю, по уважительной причине. Она, скорее всего, невозможна» (р. 10).
Истинный эклектизм нельзя назвать атеоретичным или случайным. Вот как определяет его словарь (English & English, 1958).
«Эклектизм, сущ. В структуре теоретической системы — отбор и упорядоченное сочетаниесовместимых особенностей из различных источников, иногда из несовместимых теорий и систем; попытка найти адекватные элементы во всех доктринах и теориях и соединить их в гармоничное целое...Эклектизм следует отличать от бессистемной и некритичной комбинации, имя которой синкретизм» (р. 168, выделение добавлено).
В действительности большая часть из того, что ныне принято называть «эклектизмом», на самом деле представляет собой синкретизм.
Предпринимались попытки разработать систематическую, пусть и не основанную на теории, эклектическую психотерапию. Первыми решили это сделать Лазарус и Бейтлер. Лазарус (Lazarus, 1967) предложил термин технический эклектизмдля обозначения «процедур, заимствованных из различных источников, без необходимости придерживаться породивших их теорий» (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992, p. 12). «Попытка теоретического сближения бесплодна, как и попытка описать край Вселенной. Однако знакомство с обширной литературой по психотерапии в поисках техник может быть клинически и терапевтически оправданным» (Lazarus, 1967, р. 416). Лазарус разрабатывал свой подход в последующих публикациях (Lazarus, 1971, 1976, 1981а, 1981b, 1986).
Лазарус начинал как поведенческий терапевт и в течение нескольких лет работал с Вольпе. Он отказался от поведенческой терапий и стал ее критиком (Lazarus, 1971, 1976), когда в процессе проспективного наблюдения за своими пациентами обнаружил, что у многих из них достигнутые улучшения оказались нестойкими. Однако он не стал полностью отказываться от всех поведенческих техник. Вместе с тем он стал применять некоторые техники когнитивной терапии. Вначале он называл свой подход мультимодальной поведенческой терапией (Lazarus, 1976), но позднее исключил слово «поведенческая» (Lazarus, 1981a). Кроме того, он использует множество других техник, включая создание мысленных образов и фантазирование, гештальт-упражнения и клиент-центрированную рефлексию. Он создал акроним BASIC I. D. для обозначения многомерности своего подхода: поведение, аффект, ощущения, воображение, познание, межличностные отношения, биологическое функционирование или лекарства (behavior, affect, sensation, imagery, cognition, interpersonal relations, biological functioning, or drugs).Оценивание пациента производится по всем этим направлениям, затем производится работа с каждым из них в порядке важности.
Систематическая эклектическая терапия Бейтлера (Beutler, 1983, 1986; Beutler & Clarkin, 1990), как отмечалось в предыдущей главе, основана на парадигме специфических вмешательств при специфических состояниях. Она представляет собой попытку обосновать выбор лечения данными эмпирических исследований, а не попытку создания общей теории. Согласование соответствующих переменных с техниками расширено за счет особенностей психотерапевта, отношений психотерапевт-пациент и взаимодействия между ними. Эти переменные, согласно Бейтлеру, гораздо важнее специфических техник (Beutler, 1989). Что касается теории, Бейтлер (Beutler, 1986) ратует за развитие функциональной ее разновидности. Главными теоретическими основами его нынешней позиции послужили социально-психологические теории убеждения, поскольку он считает психотерапию процессом убеждения (Beutler, 1978).
Арковиц (Arkowitz, 1992), оценивая работу Лазаруса и Бейтлера, пишет:
«В самом центре современного эклектизма находится акутарный подход, использующий данные прошлых случаев для прогноза того, что будет лучше всего работать в новых случаях. Этот актуарный подход требует поиска связей между переменными, а не общей теории, согласующейся с этими данными. Единственная проблема заключается в огромном числе возможных переменных, которые могут коррелировать с огромным числом возможных результатов... Если число параметров бесконечно, число взаимодействий между ними также бесконечно... Задача представляется неразрешимой, если только нам не удастся создать некие принципы отбора соответствующих переменных и понимания взаимодействий между ними» (pp. 288-289).
Лазарус, Бейтлер и Норкросс (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) придерживаются единого мнения о будущем технического эклектизма. Вот некоторые из этих прогнозов: 1) «Технический эклектизм будет отражать дух времени в XXI-м веке»; 2) «Ограниченность теоретической интеграции будет осознана более полно»; 3) «Альтернативные виды лечения для определенных клинических расстройств станут обычной практикой»; 5) «Смысл технического эклектизма расширится и будет включать особенности отношений с психотерапевтом»; 6) «Общие терапевтические факторы будут использоваться конкретно и по назначению»; 10) «Технический эклектизм, как одно из направлений движения за интеграцию психотерапии, станет "узаконенным"» (pp. 13-17).
Парадоксально, но эклектизм как интегрирующая сила, основанная на парадигме специфических вмешательств, действительно способствует расхождениям. Однако Норкросс (Norcross, 1986) отмечает, что «истинно эклектическая психотерапия может начаться и быть основана на использовании общих факторов, играющих важную роль в большинстве видов терапии (Garfield, 1973, 1980; Goldfried, 1980, 1982; Prochaska & DiClementi, 1984)» (p. 15).