ПРОТОКОЛ огляду місця, де стався

нещасний випадок (сталася аварія)

з _електромонтером з експлуатації розподільчих мереж 4 групи Гаруйко Е. М.____________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)

на _ОВБ Хмельницьким ЕМ____________________________________
(найменування підприємства та органу,

_Міністерство енергетики та вугільної промисловості України_______
до сфери управління якого воно належить)

Комісія у складі голови комісії _Куш О.П.____ _головний інспектор
(прізвище (посада, та ініціали) місце роботи)

членів комісії __Дучак П.Р________ _головний інженер___________
(прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)

у період з 17_ год. 00_ хв. 05_ вересня 2013 р.
до 19_ год. 00_ хв. 05_ вересня__ 2013 р. оглянула місце,
де стався нещасний випадок (сталася аварія)

_Нещасний випадок стався в Житомирській області на 11 км траси_
(детально описується місце, де стався нещасний випадок,

Гірська місцевість._Обладннання: ПЛ-0,4кВ, Л-123, опори.
наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх

Технічний стан задовільний, відповідає вимогам нормативно-правових__
технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів

актів, які забезпечують безпечну експлуатацію.______________________
щодо безпечної експлуатації)

__________________________________________________________________

Голова комісії ________________ ___О.П. Куш________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ___П.Р. Дучак______________
(підпис) (ініціали та прізвище
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих),
свідків та інших осіб, причетних до нещасного
випадку (аварії), що стався (сталася)

з _електромонтером з експлуатації розподільчих мереж 4 групиГаруйком Е. М.___________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого) або ______________________________________________
(категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи Сова Петро_Леонідович______

Професія (посада) електромонтер з експлуатації розподільчих мереж 3 групи

Місце проживання м.Житомир, вул. Велика 13, кв 17.________

Про нещасний випадок (аварію) розповів:

Запитання та відповіді для уточнення:

запитання: Як ви зрозуміли, що Гаруйко Е.М. отримав ураження струмом?

відповідь: Почув крик_______________________________________________

запитання: Ваші наступні дії?_______________________________________

відповідь: Відрізав провід і почав надавати допомогу________________

запитання: Який діагноз поставив медичний працівник?________________

відповідь: Константував смерть Хмельницькій Е.М.________________________

Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

_______________ ______П.Л. Сова______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

Технічний інспектор профспілки ________ О.С. Зозулько___________________ (посада особи, що проводила (підпис) (ініціали та прізвище)
опитування)

07_ вересня 2013 р.

05_ вересня 2013 р. о15 год. 20_ хв.

на _ОВБ «Житомиробленерго», код згідно з ЄДРПОУ - 46894591
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

Міністерство енергетики та вугільної промисловості України________
найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство)

11 вересня 2013 р.________ ОВБ__ «Житомиробленерго»____
(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від 05_ вересня 2013 р. N 112____

_Держгірпромнагляд у Житомирській області______________________
(найменування органу, який утворив комісію з розслідування

__________________________________________________________________
(спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії)

у складі голови __Куш О.П.__головний інспектор Держгірпромнагляд
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)

членів комісії Шуренко В.Р.____страховий інспектор з охорони праці
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)

та за участю Цаповий Н.Д.____ голова профспілкового комітету______
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)

провела з 07_вересня 2013 р. по 11_вересня_ 2013 р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку
(аварії), що стався (сталася) _траса «Хмельове»______________________
(місце нещасного випадку (аварії),

__один________________________________________________________________
кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від___ ____________ 20__ р. N _____

у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначаються підстави для продовження строку
проведення розслідування)

_Гаруйко Егор Миколаїович,16.02.1954_______
(прізвище, ім'я та по батькові, дата народження,

М.Житомир, вул. посмитного 52, кв. 35; посада: електромонтер;
домашня адреса, професія (посада), загальний стаж роботи,

Загальний стаж роботи – 1 рік; на підприємстві – 1,5. _______________
у тому числі на підприємстві, за професією;

Дата проходження навчання – 19.08.1983р; інструктажу – 3.09.2003 р; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони

перевірки знань з охорони праці – 5.09. 1999 р.; попереднього медичного
праці, попереднього та періодичного медичного огляду, професійного
добору;
огляду – 05.08.2013р; періодичного медичного огляду – 6.08.2013 р.;
наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив

професійного добору – 08.08.2013р. Наслідок нещасного випадку – смерть.
лікувально-профілактичний заклад)

______________________________-___________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

__________________________________________________________________
потерпілого, у разі нещасного випадку із смертельним наслідком -

______________________________-__________________________________
прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,

______________________________-_________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять)

2. Характеристика підприємства, об'єкта,
дільниці та місця, де стався нещасний випадок
(сталася аварія)

__Нещасний випадок стався в Житомирській області на 11 км траси_
(детально описується місце, де стався нещасний випадок,

Місцева місцевість з річкою._Обладннання: ПЛ-0,4кВ, Л-123, опори. (стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця,

Підприємство «ОВБ» Житомиробленерго» працює за затвердженим режимомде стався нещасний випадок (сталася аварія), із зазначенням

у тризміни. Фактичний режим роботи відповідає затвердженому. Обладнання
відомостей про затверджений та фактичний режим роботи та устаткування на трасі «Хмельове» відповідає всім нормативним вимогам.
підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного

________________________________________________________________________випадку (аварії) (стан об'єкта (дільниці),

________________________________________________________________________
устаткування (конструкцій) і матеріалів

__________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією);

__________________________________________________________________
висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

На ОВБ « Житомиробленерго» за останні 10 років аналогічних нещасних (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії),

випадків не наставало.________________________________________________
що сталися на підприємстві)

____Інструктаж з охорони праці_____________________________________
(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві

__Не дотримання_правил з охорони праці______________________________
та її недоліків (зазначаються тільки у разі групового

__________________________________________________________________
нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок
(сталася аварія)

05.09.2013 року бригада по обслуговуванню розподільчих мереж у складі_______ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання

7 осіб за нарядом допуском №157 о 15 год. 21 хв. допущеннадо виконання______
нещасного випадку (аварії), їх процесу з початку зміни

робіт з розчистки траси на ПЛ-0,4 кВ Л-123 від ПС 35/10 кВ «Хмельове»_________
із зазначенням керівника робіт, його вказівок,

у прогоні опор 415-423. Для безпечного виконання робіт у відповідності до вимог

дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до настання

наряду-допуску вимкнено лінійний роз’єднувач 0,4 кВ ЛР-69 і встановлено
нещасного випадку (аварії) (послідовний виклад подій

місця і переїзду від ЛР-69 до робочого місця члени бригади помітили пошкоджений які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,

ізолятор на опорі 582 Ж, що не входила до зони робочого місця і перебувала під інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела

напругою. Після виконання робіт з розчистки допускач доповів про закінчення до нещасного випадку, небезпечних умов і дій потерпілого

робіт. черговому диспетчеру і отримав розпорядження на зняття переносних
(потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)

заземлень, встановлених згідно з вимогами наряду-допуску.Знявши переносні

заземлення, але не зробивши доповідь про це черговому диспетчеру, бригада нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

направилась до опори 582 Ж з метою заміни ізолятора на опорі, помилково локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи

вважаючи, що ця ділянка перебувала без напруги.
(якщо проводилась), (відомості про осіб, що є свідками

Водій ОПТ-919 під’їхав до опори і встановив підйомник у робоче положення.
нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та по батькові,

__________________________________________________________________
постійного місця проживання) 4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

Член бригади електромонтер з експлуатації розподільчих мереж вийняв з корзини
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

переносні заземлення, що залишались в ній після зняття з опор 423 та 424, заліз
настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення

в корзину, не виконавши організаційно-технічні заходи безпечного виконання робіт гранично допустимого рівня небезпечних і шкідливих

та без вказівника напруги і дав команду трактористу на підйом корзини. При
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

доторканні до проводів електромонтер був вражений електричним струмом. Надання індивідуального та медичного захисту встановленим

першої до лікарняної допомоги позитивних результатів не дало. Лікарями швидкої вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

медичної допомоги, які прибули на місце події, констатована смерть потерпілого. (узагальнені результати проведеної органами державного

__________________________________________________________________
нагляду за охороною праці та іншими органами перевірки стану

__________________________________________________________________
охорони праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються

__________________________________________________________________
нещасного випадку (у разі настання групового нещасного випадку

__________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин
настання нещасного випадку (аварії)

_1. Провести позачерговий інструктаж та перевірку знань з_____
(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання

охорони праці._2. Заборонити допуск до виконання робіт осіб, які не нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,

пройшли інструктаж та перевірку знань з виконуваної роботи
а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

6. Висновок комісії

Комісія визнала, що нещасний випадок такий, що пов'язаний з(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний

Виробництвом відповідно до пункту 15 Порядку, підпункт 2: з виробництвом, із зазначенням відповідного пункту Порядку
перебування на робочому місці, на території підприємства
проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків,

або в іншому місці для виконанням потерпілим трудових (посадових) професійних захворювань і аварій на виробництві)

обов'язків чи завдань роботодавця з моменту прибуття потерпілого (складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано
таким, що пов'язаний з виробництвом),

на підприємство до його відбуття, що фіксується відповідно до
картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного
захворювання чи отруєння)

правил внутрішнього трудового розпорядку підприємства, в тому
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

числі протягом робочого та надурочного часу.__________________підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

Комісією було призначено складання акту форми Н-1._____________
призвели до настання нещасного випадку (аварії),

__________________________________________________________________
перелік порушень вимог законодавства про охорону праці, посадових

__________________________________________________________________
інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів)

__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________
(дані про зустріч членів комісії з потерпілими або членами

__________________________________________________________________
їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,

__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем,

__________________________________________________________________
які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим

__________________________________________________________________
або членам їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють

__________________________________________________________________
їх інтереси, прав у зв'язку з настанням нещасного випадку)

Голова комісії ______________ __О.П. Куш______________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________ ___О.С. Зозулько__________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

______________ ___П.Р. Дучак_____________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник територіального управління ___
(посада роботодавця або керівника органу,

Держгірпромнагляду у Житомирській____
який утворив комісію з розслідування

області_________________________________
(спеціального розслідування)

_________________________________________
нещасного випадку (аварії)

__________ _О.Д. Куш______________
(підпис) (ініціали та прізвище)

15_ вересня_ 2013 р.

М.П.

АКТ N 1_
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

___Гаруйко Егор Миколайович______________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,

М.Посмитного, вул. Посмитного 32, кв. 35
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку --------------- | 050913|____________05.09.2013 ______________________ --------------- (число, місяць, рік, --------------- | 1521 |_____________15:21_____________________________ ---------------годин, хвилин) ---------------2. Найменування підприємства, працівником якого | 46894591|є потерпілий _ ОВБ Хмільницьких ЕМ ________ ---------------

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: --------------- |112056895 |Автономна Житомир --------------- --------------- | 00|район ___відсутній______________________________ --------------- --------------- | 167954600 |населений пункт __М Житомир __________________ --------------- ---------------Орган, до сфери управління |31094|якого належить підприємство Міністерство енергетики вугільної промисловості України ---------------

Реєстраційні відомості про підприємство
(страхувальника) як платника єдиного
внеску на загальнообов'язкове державне
соціальне страхування: --------------- | 24687995|реєстраційний номер страхувальника 24687995 --------------- --------------- | 21102001|дата реєстрації 21.10.2001р.______________________ --------------- ---------------найменування основного виду діяльності | 1400|та його код згідно з КВЕД виробництво та розподіл --------------- електричної енергії ---------------встановлений клас професійного | 4 |ризику виробництва ___4__________________________ ---------------

Найменування і місцезнаходження ---------------підприємства, де стався нещасний | 1679951| випадок_ОВБ Хмельницьких ЕМ м. Житомир_--------------- ---------------Цех, дільниця, місце, де стався | 4687951263|нещасний випадок _с. Дубрівка_______________---------------

3. Відомості про потерпілого: --------------- | 02 |стать___чоловіча________________________________ --------------- --------------- | 19021954|число, місяць, рік народження _19.02.1954________ --------------- --------------- | 59 |професія (посада) __електромонтер________________ --------------- --------------- | 4 |розряд (клас) ________4___________________________ --------------- --------------- | 1 |загальний стаж роботи _____1____________________--------------- ---------------стаж роботи за професією | 1,5 |(посадою) ___________________1,5_____________________ --------------- --------------- | 19762384|ідентифікаційний код _____19762384_______________---------------

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час ---------------виконання якої стався нещасний випадок | 190701|__________19.07.2001р.____________________________ --------------- (число, місяць, рік)

проведення інструктажу: --------------- | 03061984|вступного ____03.06.1984р._________________________ --------------- (число, місяць, рік) -------------- | 05061984|первинного_____05.06.1984р.______________________ --------------- (число, місяць, рік) --------------- |050813|повторного ___05.08.2013р.________________________--------------- (число, місяць, рік) --------------- | 050913|цільового ____05.09.2013р._________________________ --------------- (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, ---------------під час виконання якої стався нещасний випадок |080813|(для робіт підвищеної небезпеки) 08.08.2013р.______--------------- (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів __-___________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду: --------------- | 150812|попереднього _____15.08.2012р.____________________ --------------- (число, місяць, рік) --------------- |22062012|періодичного _____22.06.2012р.______________________--------------- (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _Згідно виклику. Поступившого 05.09.13 о 14.02 до ОВБ Хмельницького від жительки с.Дубрівка про обрив проводк ПЛ-0,4 Кв, бригада у складі двох електромонтерів виїхала на місце для огляду аварії. Де потерпілий Гаруйко Е.М. проводивши огляд вступивши у воду був уражений електрострумом. --------------- | 07 |Вид події ураження електрострумом_________________ --------------- (згідно з класифікатором, зазначеним
у цьому додатку) ---------------Шкідливий або небезпечний | 00 |фактор та його значення _______-_________________ ---------------

7. Причини настання нещасного випадку: --------------- | 675 |основнане виконання техніки безпеки_____________ --------------- --------------- | 00 |супутні _________-_____________________________ ---------------

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до
настання нещасного випадку ____ПЛ-10кВ Л-123 ПС 35/10_____________
(найменування, тип, марка,

_2008р. «Житомір-провід»_______________________________________
рік випуску, підприємство-виробник,

__________________________________________________________________
дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком ---------------непрацездатності або довідкою | 1000|лікувально-профілактичного закладу смерть__________ ---------------

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи ---------------наркотичного сп'яніння згідно з медичним | 00 |висновком _________ні_______________________________ --------------- (так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування Куш Олексій Дмитрович___
(прізвище, ім'я та по батькові,

Начальник територіального управління Держгірпромнагляд______
професія, посада, підприємство, порушення вимог

_у Житомирськії області___________________________________
законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів,

__________________________________________________
пунктів тощо, найменування відповідного органу, --------------- | 250 |__________________________________________________ ---------------який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку _Сова Петро Леонідович__________________
(прізвище, ім'я та по батькові,

_м. Житомир, вул Велика 71, кв. 35_______________
постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Члени комісії технічний інспектор__________ ___О.С. Зозулько________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)

головний інженер __________ ____П.Р. Дучак_
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_07_ вересня___2013 р.

Форма Н-2

____46894591__________________ Тиран Іван Олександрович___
код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові

______________________________ ______м. Житомир________________
реєстраційні відомості її керівника чи особи,

______________________________ ________________________________
про підприємство як платника яким надсилається повідомлення,

______________________________ ________________________________
єдиного внеску на соціальне страхування)

______________________________ проспект Шевченко, 15______
загальнообов'язкове державне адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався 05 вересня____2013 р.

з електромонтером Гаруйком Егором Миколайовичом
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок
від 06_вересня_____ 2013 р. N 1_____)

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу --------------- | 1954|смерть_____________________________________________ ---------------

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз Житомирська центрально-обласна лікарня__________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку ---------------Смерть | 1000|__________________________________________________ --------------- (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

__________________________________________________________________
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, ---------------робочих днів ___________-__________________________ | | ---------------

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи
з ___ __________ 20__ р. по ___ __________ 20__ р., тривалість --------------- | |тимчасової непрацездатності, робочих днів ________ ---------------

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), ---------------гривень _______15000_______________________________| 15000| ---------------у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального ---------------страхування від нещасних випадків та професійного | 7000|захворювання (далі - Фонд) ______7000______________---------------

а саме:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком --------------- | 5000|непрацездатності, усього ________5000_____________ --------------- --------------- | 2000|у тому числі за рахунок коштів Фонду _2000________ ---------------

2) сума витрат на поховання потерпілого, --------------- | 4000|усього__4000_____________________________________ --------------- --------------- | 2000|у тому числі за рахунок коштів Фонду 2000_________---------------

3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі ---------------його переведення на легшу роботу, | |усього ___________________________________________ --------------- --------------- | |у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________---------------

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами
підприємства за порушення вимог законодавства ---------------про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком, | |у тому числі за його приховування ________________ ---------------

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним ---------------випадком (аварією) устаткування, інструменту, | |зруйнованих будівель, споруд ____________________ --------------- --------------- | 6000|6) інші витрати _______6000_______________________--------------- --------------- | 3000|у тому числі за рахунок коштів Фонду _3000_________---------------

Роботодавець ________________ __І.О. Тиран________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер ________________ ___А.О. Погодіна_________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.

• ⇐ Назад
• 12