Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12—21). 6 страница

Во многих странах даже при отсутствии каких-либо противопока­заний для естественного родоразрешения предпочтение отдают опе­ративному вмешательству. И дело здесь не только в том, что умень­шается угроза родовых травм, но и в меньшем риске инфицирова­ния новорожденного.

Специфическая профилактика пока не разработана.


ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

------------------------------------------------------------------------------------ 115

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) — патоло­гия человека, вызываемая одним из представителей семейства герпесвирусов (HHV-5), получившая свое название из-за наличия специфических гигантских клеток в пораженных органах, про­текающая в виде субклинических или манифестных форм с ло­кальными или полиорганными поражениями, рецидивы которой обусловлены пожизненной латенцией вируса в инфицированном организме.

Синонимы — цитомегалия, болезнь с включениями, вирусная болезнь слюнных желез и др.

Лат. — cytomegalia.

Англ. — cytomegalovirus infection, salivary gland disease.

Краткие исторические сведения.В 1882 г. немецкий патологоана­том Н. Riblert, исследуя ткань почек детей, умерших от различных заболеваний, обнаружил в них необычные клетки гигантских разме­ров, которые назвал «protozoan-like bodies» (тельца, подобные про­стейшим). В последующие годы такие «тельца» стали обнаруживать и в других органах погибших от разных причин детей. Все исследо­ватели обращали внимание на то, что особенно часто такие структу­ры выявлялись в слюнных железах. Это дало основание патологию, сопровождающуюся наличием «телец», назвать «болезнь слюнных желез», а само заболевание получило название «детская цитомега­лия», отражая особенности повреждения пораженных клеток (от греч. cytos — клетка, megas — большой) и особую уязвимость детей.

В 1926 г. R. Cole, A. Kuttner в органах морских свинок обнаружи­ли характерные гигантские клетки, сходные с таковыми у людей, и высказали предположение, что патологию у людей и у животных мо­жет вызывать вирус: они обратили внимание на то, что исследуемый материал сохранял свою инфекциозность при прохождении через специальные фильтры, задерживающие более крупные микроор­ганизмы. Исследователи назвали этот предполагаемый возбудитель «вирус слюнных желез». Кстати, это далеко не первый случай, ког­да природа заболевания устанавливалась раньше, чем удалось выде­лить возбудитель.

Сам вирус был выделен более чем 30 лет спустя, причем снача­ла был изолирован мышиный цитомегаловирус (M.G. Smith, 1954), а вскоре после этого независимо друг от друга три исследователя сообщают об изоляции и человеческого вируса (H.G. Smith, 1956;

8*


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
116-------------------------------------------------------------------------------------

W.P.Rome и соавт., 1956; T.H.Weller и соавт., 1957). В 1960 г. T.H.Weller предложил новое название вируса — «цитомегаловирус», вместо ра­нее принятого «вирус слюнных желез».

Постепенно накапливались сведения, которые позволяли по-но­вому взглянуть на «детскую болезнь». Характерные клетки обнару­живали у взрослых, а в 1965 г. появилось первое сообщение о том, что цитомегаловирус (ЦМВ) обнаружен у здорового человека.

Актуальность. ЦМВ-инфекция встречается повсеместно: антите­ла к ЦМВ обнаруживаются почти у 80 % взрослого населения. Эти вирусы являются одной из основных причин внутриутробного пора­жения плода, самопроизвольных абортов, мертворождений, дефек­тов развития плода, а в дальнейшем — нарушений физического и интеллектуального развития инфицированного ребенка, даже если он родился без явных признаков заболевания.

Выявлена отчетливая связь между осложнениями, возникающи­ми при пересадке органов, и ЦМВ-инфекцией — обострение латен­тной инфекции у реципиента или инфицирование его при пересад­ке органа, содержащего ЦВМ, может сопровождаться тяжелыми по­следствиями, вплоть до фатальных.

Инфицирование ЦМВ ВИЧ-инфицированных и лиц с иммуноде­фицитом различного генеза может сопровождаться развитием ге-нерализованых форм с тяжелыми органными поражениями и смер­тью, тем более, что ЦМВ, как и ВИЧ, поражает иммунокомпетент-ные клетки.

ЦМВ-инфекция — хроническая патология. Проникший в орга­низм вирус остается в нем пожизненно, место его латентного пребы­вания установить невозможно, а любой экзогенный или эндогенный фактор, способствующий снижению реактивности организма, мо­жет вызвать активацию «дремлющего» вируса и развитие болезни. Полиморфизм и нечеткость клинических проявлений с отсутствием строго специфических симптомов очень затрудняют клиническое распознавание ЦМВ-инфекции. В большинстве случаев эта патоло­гия проходит под другими диагнозами, а назначенная терапия быва­ет не только неадекватной, а зачастую даже небезопасной. Особен­но опасны нераспознанные случаи цитомегалии для беременных во все периоды беременности.

Вместе с тем, часты случаи гипердиагностики, когда неграмотная интерпретация результатов лабораторных исследований может при­вести к катастрофическим последствиям (например, медицинскому прерыванию желанной беременности).

Сложность изучения ЦМВ-инфекции обусловлена тем, что вирус поражает только человека и нет живой лабораторной модели, позво­ляющей изучить тонкие патогенетические механизмы болезни.

Европейским региональным бюро ВОЗ цитомегаловирусная ин-


ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ



фекция отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии (П.А. Самохин, 1987).

Этиология.ЦМВ относится к подсемейству Bethaherpesvirinae се­мейства герпесвирусов (Herpesviridae). В это подсемейство входит также цитомегаловирус мышей, не патогенный для человека.

ЦМВ содержит двунитчатую ДНК. Это один из наиболее крупных вирусов— диаметр его достигает 120—140 нм. Он имеет белковый капсид и липопротеиновую оболочку, содержащую вирусные гли-копротеины, участвующие в проникновении вируса в клетку. Ви­русная ДНК кодирует образование 230 различных протеинов, функ­ция многих из них не изучена. Но известно, например, что вирусная ДНК-полимераза наиболее уязвима для противовирусных препара­тов, ингибирующих ее. Имеются протеины, которые воздействуют на иммунную систему человека таким образом, что позволяют виру­су избежать распознавания иммунокомпетентными клетками и раз­рушения инфицированных вирусом клеток. Вместе с тем, имеются и протеины с другой направленностью действия — так, протеин UL97 обладает способностью фосфорилировать ганцикловир (противови­русный препарат) в ганцикловирмонофосфат, что способствует ин-гибиции репликации вирусной ДНК.

Вирус проникает в клетку методом эндоцитоза, затем вирусная ДНК внедряется в ядро клетки, которая изменяет свою структуру (см. Методы обследования).

В настоящее время известны 2 серотипа вируса и множество штаммов. Причем в материале от больных (в частности, в моче) мо­гут одновременно обнаруживаться несколько штаммов вируса, меж­ду которыми имеются некоторые антигенные различия.

По своим основным свойствам ЦМВ весьма сходен с другими гер-песвирусами, но отличается от них антигенной структурой, более медленно развивающимся цитопатическим эффектом, характером изменений в пораженных клетках (гигантские), степенью тропизма к различным органам и клиническими проявлениями. Как и другие вирусы семейства Herpesviridae, ЦМВ хорошо сохраняется при ком­натной температуре, чувствителен к эфиру и дезинфицирующим растворам. Быстро разрушается при нагревании.

Культивируется вирус в культуре фибробластов эмбриона чело­века, где он вызывает цитопатический эффект.

Эпидемиология.Источником инфекции является только человек, больной или вирусоноситель. Больной выделяет вирус практически со всеми биологическими жидкостями — слюной, молоком, мочой; вирус содержится в секрете цервикального канала, в семенной жид­кости, в крови и ликворе. У носителя вирус в высоких концентраци­ях длительное время (иногда несколько лет после перенесенного за­болевания) обнаруживается в слюне и моче.


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

118-------------------------------------------------------------------------------------

Способы выделения вируса во внешнюю среду определяют и мно­жественность путей проникновения его в организм человека. Зара­жение может произойти контактным, половым, алиментарным, воз­душно-капельным путем, а также возможна вертикальная передача инфекции от матери плоду (трансплацентарный путь).

Контактный механизмможет реализовываться при попадании ма­териала, содержащего вирусы, на поврежденную кожу или слизис­тые оболочки. Передается вирус и при поцелуях, так как в слюне он содержится в особо высоких концентрациях (отсюда одно из назва­ний болезни — «болезнь поцелуев»).

Заражение может произойти при половых контактах, в случае нахождения вируса в сперме и цервикальном содержимом. Иссле­дования, проведенные в различных странах, показали, что у 100 % проституток и сексуально активных мужчин-гомосексуалистов об­наруживали ЦМВ. Выделяют 2 пика заболеваемости ЦМВ-инфекци-ей: 1-й — вскоре после рождения ребенка (первые 2 года жизни) и 2-й — в период наибольшей сексуальной активности (подростковый и молодой возраст). Пик заболеваемости в раннем детском возрасте обусловлен либо внутриутробным инфицированием (плод особенно чувствителен к ЦМВ), либо постнатальным— при прохождении че­рез родовые пути или при кормлении материнским молоком, содер­жащим вирус. Возможно заражение при гемотрансфузии, поскольку вирус может персистировать в клетках крови донора, а также при пересадке инфицированных органов и тканей.

Следствием множественности путей проникновения вируса в организм является высокая степень инфицированности населения. Так, даже в развитых странах 20 % детей в возрасте до 5 лет бывают инфицированными (H.W. Doerr, 1987), а в последующие годы этот по­казатель быстро увеличивается; в значительной мере он зависит от социальных условий, образа жизни и т.д. В возрасте 20—50 лет уже около 70—80 % населения бывают инфицированы ЦМВ, а в некото­рых африканских странах этот показатель достигает 100 %. К началу детородного возраста инфицированы более 50 % женщин.

Есть основания считать (M.S. Hirch, 1994), что для передачи вируса при повседневных бытовых контактах необходимо все же длитель­ное общение с инфицированным. По этой причине в семьях с низ­ким санитарным уровнем могут оказаться инфицированными (рано или поздно) все члены семьи. Распространение инфекции почти не происходит при разовых, случайных бытовых контактах.

В организме однажды инфицированного ЦМВ в латентной форме сохраняется пожизненно. Обострение процесса с последующим по­явлением вируса в слюне, моче и т.д. могут спровоцировать любые ситуации, приводящие к угнетению иммунной системы.


ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ



Классификация.Единой общепринятой классификации патоло­гии, вызываемой ЦМВ, нет. Недостаточно четко очерчены во мно­гих случаях критерии, позволяющие говорить об активном субкли­ническом процессе или латентной форме. Не очень четкой оста­ется пока и терминология: как синонимы употребляются термины «цитомегаловирусная инфекция», «цитомегаловирусная болезнь», «цитомегалия», хотя инфицированный человек может прожить всю жизнь, чувствуя себя совершенно здоровым и даже не подозревая о наличии у себя в организме ЦМВ. Поэтому необходимо все-таки оп­ределиться терминологически. Так, целесообразно выделять:

1. Цитомегаловирусную инфекцию латентную ЩМВ-латенцию),
для которой характерно состояние инфицирования без клинических
признаков поражения каких-либо органов; наличие специфических
антител без нарастания титров их в динамике и даже выделение ви­
руса инфицированными лицами в этом случае с мочой и слюной не
дает основания говорить об остроте процесса;

2. Цитомегаловирусную болезнь {ЦМВ-болезнь, цитомегалия).
Этот диагноз правомочен в тех случаях, когда инфицирование про­
является в виде различных клинических симптомов, свидетельству­
ющих о наличии специфических органных поражений.

Кстати, в МКБ-10 (1995) фигурирует именно термин «цитомега­ловирусная болезнь»(В25) при наличии таких органных поражений, как пневмония, гепатит, панкреатит и др.

В дальнейшем для удобства изложения термином «ЦМВ-болезнь» мы будем обозначать лишь активный процесс; при описании латент­ных форм будем пользоваться термином «ЦМВ-латенция». При этом взаимоотношения между болезнью и латенцией остаются очень ди­намичными и могут быть представлены следующим образом:

ЦМВ-инфекция

ЦМВ-латенция ^± ЦМВ-болезнь

ЦМВ-латенция может быть:

— врожденной;

— приобретенной, которая в свою очередь делится на:

 

• первично-латентную (первичную латенцию), при этом у инфи­цированного человека определяются специфические антитела в крови или вирус в слюне, но отсутствуют какие-либо клини­ческие проявления и указания на перенесенное ранее заболе­вание, т.е. в прошлом могла быть субклиническая инфекция;

• вторично-латентную, при которой носительство вируса выяв­ляется после достоверного эпизода перенесенной ранее болез­ни, вызванной ЦМВ.


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

120-------------------------------------------------------------------------------------

Однако такое деление может считаться очень субъективным и условным: первично-латентные формы далеко не всегда могут быть следствием субклинической инфекции — во многих случаях первич­ный эпизод инфицирования ЦМВ проявляется клинически, но про­ходит под другими диагнозами.

ЦМВ-болезнь может протекать в виде форм:

— генерализованных;

— локализованных.

Генерализованные формы возникают преимущественно у детей, заразившихся внутриутробно, а также у лиц с иммунодефицитом различной природы.

Локализованные формы чаще протекают бессимптомно (соотно­шение манифестных и бессимптомных форм 1:10), выявляются они по наличию вируса в крови (вирусемия) и нарастанию титра специ­фических антител. Чаще всего изолированно поражаются слюнные железы (цитомегаловирусный сиалоаденит), но возможно ограни­ченное поражение и других органов.

ЦМВ-болезнь может протекать как острая инфекция (на фоне первичного инфицирования) или хроническая, дающая периодичес­ки рецидивы.

Как особую форму ЦМВ-инфекции выделяют ее у ВИЧ-инфици­рованных и у лиц с ослабленным иммунитетом другого генеза (ЦМВ-болезнь или цитомегалия у ВИЧ-инфицированных).

С учетом тяжести течения ЦМВ-болезнь может протекать в лег­кой, среднетяжелой, тяжелой, а также фульминантной формах.

В МКБ-10 как отдельная статистическая единица рассматривается цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1), который вместе с моно-нуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна—Барр (В27.0) включен в рубрику «Инфекционный мононуклеоз» (В27), а не «цитомегалови-русная болезнь» (В25).

Безусловно, все это пока вносит определенную путаницу в наше восприятие классификации ЦМВ-инфекции, но к единой номенкла­туре все же следует привыкать.

Исключена из рубрики В25 и врожденная цитомегаловирусная инфекция (Р35.1).

О несовершенстве классификации ЦМВ-инфекции свидетель­ствует хотя бы тот факт, что в МКБ-10 отсутствует рубрика для обо­значения ее латентных форм.

Примерная формулировка диагноза.1. Приобретенная ЦМВ-ла-тенция (первичная) или: ЦМВ-инфекция (первично-латентная).

2. Цитомегаловирусная болезнь (интерстициальная пневмония), течение средней тяжести.

3. Цитомегаловирусный мононуклеоз, легкое течение.

4. Врожденная ЦМВ-инфекция.


ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ш

Патогенез.Как уже указывалось, вирусы могут проникать в орга­низм человека различными путями. Развивающаяся затем клиничес­кая картина определяется не столько способом заражения, сколько количеством попавших возбудителей, состоянием иммунологичес­кой реактивности организма.

В месте проникновения вирусов местная реакция отсутствует. ЦВМ, попавшие в кровь, инфицируют лимфоцитарные и моноци-тарные клетки, что обусловливает транзиторную иммуносупрессию при острой вирусной инфекции (N.A. Buchmeier, N.P. Cooper, 1989). Инфицирование Т-лимфоцитов сопровождается снижением их ци-тотоксичности, нарушается соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры. В моноцитах вирусы могут сохраняться неопределенно долго, в них они не размножаются (латентное состояние, персистенция). А вот дальнейшее развитие процесса будет зависеть прежде всего от вы­раженности иммунных реакций. При взаимодействии с активиро­ванными Т-лимфоцитами моноциты дифференцируются в макрофа­ги, в которых уже может происходить размножение ЦМВ. Медлен­ное размножение и накопление вирусов в макрофагах способствует также возможности длительной персистенции ЦМВ и в этих клет­ках. Процесс выхода вирусов в кровь не сопровождается разруше­нием инфицированных клеток.

В различные органы-мишени ЦМВ может попадать из крови (при вирусемии) и непосредственно из макрофагов, занесенных в эти органы (вирус из макрофага в клетку-мишень попадает при сопри­косновении ее с макрофагом, что исключает возможность влияния иммунных антител на распространение инфекции). В свою очередь макрофаг может инфицироваться, контактируя с клетками, содер­жащими вирус.

Кроме макрофагов в процесс накопления вируса уже на ранних этапах включаются эндотелиальные клетки. В них ЦМВ также мо­гут длительно персистировать. В последние годы выявлен очень ин­тересный феномен во взаимоотношениях ЦМВ с эндотелиальными клетками различных сосудов с учетом их анатомического располо­жения, калибра и т.д. Так, например, в эндотелии сосудов мозга реп­ликация вирусов сопровождается лизисом пораженных клеток и быстрым накоплением вирусов в тканях, тогда как при поражении эндотелия аорты наблюдается длительное персистирование в нем ЦМВ без разрушающего эффекта. Возможно, этим объясняются особенности течения ЦМВ-болезни при поражении сосудов различ­ного калибра, расположенных в разных органах.

Цитомегаловирусы обладают также эпителиотропностью, осо­бенно к эпителию железистых органов. Они способны инфициро­вать клетки почечного эпителия, альвеолоциты и клетки мерцатель­ного эпителия бронхов, бронхиол, бронхиальных желез, эпителий


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

122-------------------------------------------------------------------------------------

желчных протоков, слизистую оболочку и железы кишечника и т. д. Практически нет органов, куда не могли бы проникать цитомегало-вирусы. Но особую тропность ЦМВ проявляет к эпителию слизис­тых оболочек протоков слюнных желез.

Пораженные вирусом клетки резко изменяют свои размеры и вид, формируя типичные цитомегалические клетки (см. Методы диагностики). Со временем они постепенно отторгаются и могут быть обнаружены в биологических жидкостях (моче, слюне). Кро­ме того, в зоне размножения вирусов формируется местная воспа­лительная реакция в виде инфильтратов, содержащих преимущест­венно лимфоидные клетки, возможно образование узелков. Все это (повреждение клеток и местная воспалительная реакция) приводит к нарушению функции органа. Так, поражение эндотелия желчных капилляров может сопровождаться нарушением оттока желчи и хо-лестазом; возможно развитие гранулематозных реакций в печени, а следствием всего этого может быть желтуха; поражение эпителия бронхов и интерстициальной ткани может привести к развитию ин-терстициальной пневмонии, а при прогрессировании процесса — даже к дыхательной недостаточности; поражение эндотелия сосу­дов — к развитию васкулитов (не исключают, что в последующем фиброз в области воспалительных узелков может быть одной из при­чин атеросклероза); повреждение эпителия ворсинок и сосудов ки­шечной стенки может стать причиной образования местных дефек­тов, вплоть до эрозий и язв. Воспалительные узелки с последующим их фиброзом могут возникать и в веществе мозга, что приобретает особое значение при формировании патологии ЦНС у плода.

Дополнительными факторами, усиливающими непосредственное повреждающее действие ЦМВ на ткани, являются образующиеся в ходе болезни цитокины, цитолитическое действие оказывают также Т-лимфоциты. Кроме того, в более поздние сроки (чаще при рециди­вах) могут включаться и аутоиммунные механизмы.

Безусловно, далеко не всегда происходит тотальное массивное поражение всех органов или большинства из них. Генерализованная инфекция развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитом различного генеза, в том числе у больных СПИДом. Но особенно час­то генерализованный процесс возникает при внутриутробном зара­жении. Однако и в этом случае течение ЦМВ-инфекции у плода бу­дет определяться двумя основными факторами — первичное ли это заболевание у матери или рецидив, а также тем, в какой срок бере­менности произошло заражение плода. В настоящее время считают, что наибольший риск инфицирования плода возникает при остром первичном процессе у матери, так как концентрация вирусов в кро­ви велика, а защитные антитела еще отсутствуют. При рецидивах же риск инфицирования плода неизмеримо меньше, так как в крови ма-


ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
------------------------------------------------------------------------------------ 123

тери кроме вируса имеются и специфические антитела, защищаю­щие плод от заражения (прежде всего, это IgG, проникающие через плаценту). Инфицирование плода в ранние сроки беременности осо­бенно опасно — полная ареактивность формирующегося организма создает идеальные условия для генерализации инфекции и активно­го размножения вирусов во всех его органах, что приводит к ранне­му нарушению их развития, функции, а иногда может быть и причи­ной нежизнеспособности плода.

При заражении матери в поздние сроки беременности, когда ор­ганы плода уже практически сформировались, острый процесс у не­го может проявиться при рождении отдельными клиническими сим­птомами, характер которых будет зависеть от преимущественной локализации очага и срока заражения.

Заражение ребенка может произойти и постнатально — при про­хождении через родовые пути больной матери, при кормлении ма­теринским молоком, содержащим ЦМВ. Но если у матери это был рецидив, еще внутриутробно ребенок успевает получить от нее за­щитные антитела, которые не позволяют в большинстве случаев раз­виться тяжелому генерализованному процессу. Он чаще возникает тогда, когда мать впервые инфицируется незадолго до родов и им­мунный ответу нее еще недостаточный. При постнатальном зараже­нии чаще развивается поражение отдельных органов.

Первичное инфицирование детей старшего возраста и взрослых может клинически ничем не проявляться. В этом случае иммунная система берет под контроль все процессы, активность которых оп­ределяется иногда лишь по появлению специфических антител и их нарастанию в динамике. Наиболее типичным ответом на первичное заражение является выраженная реакция Т-лимфоцитов на ЦМВ — в крови появляются атипичные мононуклеары, представляющие собой активированные Т-лимфоциты цитотоксического супрессор-ного фенотипа. Происходит также активация В-лимфоцитов, что со­провождается появлением ревматоидного фактора и других аутоан-тител, усиливающих местное повреждающее действие. Следствием всего этого является развитие мононуклеозоподобного синдрома (сейчас чаще пользуются термином «мононуклеозный»). Возможны отдельные органные поражения, но они обычно не сопровождаются тяжелыми повреждениями этих органов. Чаще всего процесс лока­лизуется в слюнных железах — развивается цитомегаловирусный сиалоаденит с длительным, иногда в течение нескольких лет, выде­лением вирусов.

Выздоровление (стихание острого процесса) наступает в результа­те действия защитных антител и Т-лимфоцитов, уничтожающих сво­бодно циркулирующие вирусы и инфицированные клетки. Однако недоступными для них оказываются вирусы, находящиеся в клетках


ЗАБОЛЕВАНИЯСМНОЖЕСТВЕННЫММЕХАНИЗМОМПЕРЕДАЧИ

124-------------------------------------------------------------------------------------

крови, что и обеспечивает их длительное (пожизненное) сохранение в организме. В слаборепликативной форме ЦМВ могут сохраняться также в эндотелиальных клетках сосудов и эпителиальных клетках почек, слюнных желез и других органов. Причины латенции еще ос­таются практически неизученными. Активация происходит при сни­жении реактивности организма, она не всегда проявляется клиничес­ки, но обеспечивает поддержание титра антител на высоком уровне, таким образом формируя пожизненный нестерильный иммунитет.

В последнее время обратили внимание на то, что у взрослых и де­тей могут одновременно выделяться несколько штаммов ЦМВ. Что это — результат одновременного или последовательного заражения разными штаммами, мутации вирусов, каков характер их взаимо­действия? — Вот еще одна из многих нерешенных загадок ЦМВ-ин-фекции.

Клиника.У взрослых клиника бывает самой разнообразной, но чаще встречаются бессимптомные и локализованные формы.

Самым типичным и частым проявлением острой ЦМВ-болезни у иммунокомпетентных взрослых является мононуклеозоподобный синдром. В литературе, особенно зарубежной, чаще пользуются тер­мином «цитомегаловирусный мононуклеоз» (под этим термином па­тология значится в МКБ-10, им будем пользоваться и мы).

Длительность инкубационного периода установить удается не всегда, он бывает достоверным, если заболевание развивается после переливания крови, содержащей инфицированные ЦМВ лейкоциты (наиболее частая причина). В установленных случаях он может коле­баться от 7—10 дней (заражение при переливании крови) до 3 мес.

Начало болезни обычно постепенное. У больных появляются не­резко выраженные общетоксические симптомы — слабость, недо­могание, чувство усталости, познабливание, сопровождающиеся в отдельных случаях периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр. В последующие дни лихорадка и инток­сикация нарастают, температура тела иногда достигает 38—39 °С. Лихорадка может персистировать 1,5—4 нед, а иногда и дольше; ни­какой закономерности в ее характере нет. Может появиться также несильная боль в горле, но нередко ведущие клинические симптомы ограничиваются лишь умеренно выраженной общей интоксикаци­ей с лихорадкой. При внимательном осмотре можно иногда выявить фарингит (без тонзиллита) и нерезко увеличенные подчелюстные лимфоузлы.

При изолированном цитомегаловирусном мононуклеозе призна­ки поражения других органов обычно отсутствуют.

Таким образом, выявить природу лихорадки, возникшей иногда «беспричинно» и к тому же не поддающейся действию антибактери­альных препаратов, бывает совсем непросто. Помочь в диагностике


ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ



может анализ крови — на фоне лимфоцитоза в формуле крови об­наруживают более 10 % атипичных мононуклеаров (иногда до 50 % и более).

Цитомегаловирусы настолько часто могут передаваться с кровью, что есть основание рекомендовать врачу при появлении у больного, которому переливали донорскую кровь (тем более неоднократно), «немотивированной» лихорадки, особенно сочетающейся с лимфо-цитозом, прежде всего подумать о цитомегалии. Как и при инфек­ционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна—Барр, на фоне лечения ампициллином при цитомегаловирусном мононуклео­зе может появляться макулопапулезная и пятнистая сыпь, что тоже должно насторожить врача.

Но изолированно цитомегаловирусный мононуклеоз протекает не всегда даже у иммунокомпетентных больных. Хотя и сравнитель­но редко, но одновременно могут выявляться признаки поражения различных органов (печени, легких, миокарда, ЦНС и др.). И хотя генез многих из них связан с непосредственным воздействием ЦМВ на органы, что подтверждается выявлением вирусов в биоптатах или материале, взятом при аутопсии, терминология, используемая при описании органных поражений весьма пестра: «ассоцииро­ванные находки» (Mono Но, 1985), «ассоциированные осложнения» (C.S. Grumpacker, 2000), а в МКБ-10 (1995) они представлены как от­дельные клинические формы, что, на наш взгляд, наиболее логично.

Так, возможно поражение печени при цитомегалии, и хотя в боль­шинстве случаев оно проходит бессимптомно, у больных на фоне цитомегаловирусного мононуклеоза может возникать гранулематоз-ныйгепатит с лихорадкой, тошнотой, рвотой и даже умеренной жел­тухой. Гранулематозный характер поражения с внутриклеточно рас­положенными ЦМВ выявлялся при пункционной биопсии печени.

Удалось доказать возможность поражения ЦНС в форме менинго-энцефалита, так как вирусная ДНК методом ПЦР была обнаружена в спинномозговой жидкости.

Возможно развитие панкреатита, миокардита, цитомегаловирус-нойинтерстициальной пневмонии,протекающей преимущественно нетяжело у больных с гематологическими проявлениями, характер­ными для цитомегаловирусного мононуклеоза. На аутопсии ЦМВ обнаруживали даже в тканях надпочечников. Органные поражения не всегда сопровождаются клиническими проявлениями.