Методы обследования. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Изменения в крови зависят от тяжести тече­ния. Наиболее характерен лейкоцитоз (при септической форме воз­можен гиперлейкоцитоз) со сдвигом формулы влево до юных форм. В лейкоцитах периферической крови выявляются вакуолизация ци­топлазмы, токсическая зернистость. Количество эритроцитов оста­ется нормальным при отсутствии кровотечений, число тромбоцитов остается нормальным или снижено. СОЭ увеличена.

В моче повышается содержание белка, выявляются зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты свежие и выщелоченные фор­мируют микро- или даже макрогематурию.

В фекалиях может обнаруживаться свежая кровь (главным обра­зом при септической чуме).

В ликворе при развитии менингита выявляют нейтрофильный ци-тоз и Y. pestis.

Биохимические методы исследования. У больных нередко возни­кает нарушение функции печени различной степени — от незначи­тельного повышения АлАТ и общего билирубина до выраженных изменений в свертывающей системе, указывающих на развитие ДВС-синдрома (в частности, повышение в сыворотке крови продук­тов деградации фибриногена — фибрина). При развитии анурии на фоне интоксикации и прогрессирующего падения АД увеличивают­ся данные почечных тестов.

Дополнительные методы исследования. Обязателен ЭКГ-конт­роль, учитывая частоту развития сердечной недостаточности. При чумной пневмонии на рентгенограмме выявляются очаговые тени или зоны обширного, даже тотального затемнения, иногда — жид­кость в плевральной полости. Рентгенографию рекомендуется де­лать в любом случае, если у больного имеется хотя бы незначитель­ный кашель, даже при отсутствии каких-либо физикальных данных.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования при чуме могут быть кровь, ликвор, содержимое бубонов, везикул, пус­тул, корочек, мокрота, секционный материал. Даже при бубонной чуме до начала антибактериальной терапии из крови может быть выделен возбудитель (на фоне транзиторной бактериемии), в ог­ромных количествах он находится в крови при септической чуме. Порядок работы с материалом, взятым у больного чумой, как и сам порядок забора и доставки материала в лабораторию, строго регла­ментируются специальными инструкциями по работе с ООИ. Все исследования проводят в лабораториях, предназначенных для рабо­ты с возбудителями ООИ.

Перед посевом из доставленного материала предварительно дела­ют фиксированные мазки и окрашивают их (по Граму, метиленовым синим и др.). При септической чуме часто уже микроскопия позво-


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

156-------------------------------------------------------------------------------------

ляет верифицировать диагноз. Проводят также посев на обычные питательные среды (чаще кровяной или мясо-пептонный агар). Ис­следование культуры проводят не ранее чем через 3 сут; идентифи­цируют возбудитель на основании морфологических, ферментатив­ных и других свойств.

Возбудитель может быть выделен также биологическим мето­дом — путем заражения лабораторных животных (морских свинок или белых мышей). Через 2—3 сут в организме забитого животного обнаруживают Y. pestis. В качестве экспресс-метода, позволяющего быстро обнаружить и идентифицировать возбудителя в крови и вы­деленной культуре применяется РИФ (прямая модификация).

Серологические методы при таких формах, как легочная и септи­ческая, оказываются малоинформативными, так как человек в боль­шинстве случаев умирает до того, как у него сформируется иммун­ный ответ (в 1-е—3-й сутки болезни, 2—5-е сутки после заражения). Поэтому данные методы применяют главным образом в тех случаях, если больной выживает более 5—6 дней. Наиболее надежно себя за­рекомендовала РПГА, выявляющая антитела к фракции I Y. pestis. Выявление антител в титрах 1:16 считается уже достаточно убеди­тельным подтверждением диагноза, тем не менее желательно при отсутствии возбудителей в крови повторить исследование через 10—14 дней, чтобы выявить нарастание титров антител в 4 раза.

Для ретроспективной диагностики может использоваться также аллергическая проба (внутрикожная проба с пестином).

Критерии диагноза.Начало заболевания при всех клинических формах сходно, поэтому о наличии у больного чумы могут свиде­тельствовать такие эпидемиологические и клинические признаки уже в 1-е сутки болезни:

— эпидемиологический анамнез (пребывание в неблагополучном по чуме регионе или общение с больным человеком, живот­ным);

— острое, внезапное начало заболевания с высокой лихорадкой и выраженным общеинтоксикационным синдромом;

— гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер;

— «меловой» язык;

— шаткость походки, невнятность речи;

— быстро нарастающие признаки токсической энцефалопатии с галлюцинациями, бредом;

— резкая тахикардия, снижение АД;

— лейкоцитоз (часто) или гиперлейкоцитоз.

При бубонной чуме уже на следующий день появляется характер­ная опухоль (бубон), что значительно облегчает диагностику. Осо­бенности чумного бубона:

— он обычно крупный, одиночный, плотный, резко болезненный,


ЧУМА



спаянный с окружающими тканями (иногда формируется конг­ломерат спаянных узлов);

— существует «излюбленная» локализация бубона (пах, подмы­шечная область, шея);

— явления лимфангита отсутствуют;

— бубон в последующем обычно нагнаивается.

При легочной чуме на фоне вышеперечисленных симптомов час­то уже в 1-е сутки появляются:

— колющая боль в груди, нередко очень сильная;

—кашель с мокротой (сначала слизистой, а затем с примесью не сворачивающейся крови);

— быстро нарастающие одышка и явления дыхательно-сердечной недостаточности;

— рано возникающая и быстро прогрессирующая токсическая энцефалопатия;

— несоответствие выраженности токсикоза, дыхательной недо­статочности и катарального синдрома данным, выявляющимся при перкуссии и аускультации;

— быстрое прогрессирование болезни.

При септической чуме явления начального периода (см. выше) со­четаются с:

— очень быстрым, катастрофическим нарастанием симптомов интоксикации (вся болезнь может продолжаться всего 1—3 Дня);

— ранним появлением и бурным нарастанием геморрагического синдрома (мелкие петехии, крупные кровоизлияния темно-бу­рого цвета, возможны носовые, кишечные кровотечения, гема­турия);

— одышкой, даже при отсутствии изменений в легких;

— быстро нарастающими явлениями сердечной недостаточности, ИТШ, отеком мозга, анурией;

— ранним развитием сопора, комы.

При септической и легочной формах могут обнаруживаться бу­боны. Однако эти формы столь быстротечны, что прижизненно диа­гноз может быть подтвержден лишь методом ИФА или прямой мик­роскопией мазков (крови, ликвора, мокроты).

Дифференциальный диагноз. I. Бубонную чуму необходимо диф­ференцировать прежде всего от инфекционных и неинфекцион­ных заболеваний, протекающих с увеличением лимфатических узлов.

При системной красной волчанке (СКВ) также имеется увеличе­ние лимфатических узлов, наиболее часто — шейных, подмышеч­ных и паховых, лихорадка неправильного типа, интоксикация. От­личают СКВ:


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

158-------------------------------------------------------------------------------------

— длительное, упорное течение;

— симметричное увеличение лимфатических узлов, их мягкая или эластичная консистенция, безболезненность;

— неизмененная кожа над увеличенными лимфатическими узлами;

— лимфатические узлы не достигают больших размеров (ред­ко — с грецкий орех), не нагнаиваются.

При первичном сифилисе также наблюдается увеличение пахо­вых лимфатических узлов, его отличия:

— наличие безболезненного шанкра на наружных половых орга­нах;

— лимфатические узлы увеличены нерезко, безболезненны, под­вижны, не спаяны с окружающими тканями; они не нагнаива­ются, но длительно сохраняются даже после заживления шан­кра;

— интоксикация незначительная.

Мягкий шанкр (венерическая язва) сопровождается появлением увеличенных паховых лимфатических узлов, которые могут нагнаи­ваться. Но при этом:

— лимфатические узлы умеренно увеличены, безболезненны, не спаяны между собой; при их вскрытии образуются язвы, иног­да сливные;

— интоксикация практически отсутствует;

— лихорадка умеренная;

— имеются язвы на половых органах, регионарный лимфангит;

— течение длительное.

При фелинозе (болезнь кошачьих царапин) также возникают ре­гионарный лимфаденит, чаще в подмышечной области (при этом возможно значительное увеличение болезненных лимфатических узлов — до 5—10 см в диаметре, их нагноение), интоксикация, но:

— прослеживается отчетливая связь развития болезни с укусом или царапинами, полученными от кошки;

— имеется первичный аффект в зоне травмы;

— лихорадка, даже на фоне формирующейся лимфаденопатии — непостоянный признак;

— интоксикация умеренная;

— лимфатические узлы с окружающими тканями не спаяны.

Туляремия (бубонная форма) протекает нередко с интоксикаци­ей, высокой лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов (для обозначения их тоже пользуются термином «бубон»). Ло­кализация туляремийных бубонов в основном та же, что и чумных, они тоже могут достигать значительной величины — до 6—7 см в диаметре. Отличия этой формы туляремии:

— появлению бубонов часто предшествует первичный аффект в
месте внедрения инфекции;


ЧУМА


159


— явления периаденита отсутствуют, лимфатические узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями;

— при нагноении бубонов может образовываться несколько сви­щей;

— характерно медленное обратное развитие (рассасывание) бу­бонов;

— заболевание может приобретать затяжное течение.

Острый гнойный лимфаденитможет возникать при наличии мест­ного воспалительного процесса (преимущественно бактериально­го— стрепто- и стафилококкового). Увеличенные лимфатические узлы, как и при чуме, болезненные, кожа над ними может быть гипе-ремирована, возможен отек окружающих тканей; такие узлы могут нагнаиваться. Но имеются следующие отличия от чумного бубона:

— наличие острого воспалительного процесса в месте входных во­рот;

— относительно удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие признаков энцефалопатии в начальный период;

— не характерны «меловой» язык, выраженный склерит;

— течение может быть длительным, если не санирован очаг ин­фекции;

— имеются признаки лимфангита.

Регионарным лимфаденитом, интоксикацией может сопровож­даться болезнь от укуса крыс (содоку). А контакт с крысой не может не вызвать у врача мысли о возможности чумы. Отличают эту бо­лезнь от чумы:

— нередко наличие местных воспалительных явлений (первично­го аффекта) в месте укуса;

— рецидивирующая лихорадка;

— наличие макулезной сыпи у большинства больных;

— отсутствие нагноений лимфатических узлов; они плотные, под­вижные;

— лимфоцитоз.

Лимфогранулематоз в отличие от чумы характеризуется:

— постепенным началом;

— длительным течением с вовлечением в процесс все новых лим­фатических узлов;

— волнообразной лихорадкой;

— безболезненностью увеличенных желез, отсутствием нагное­ния их;

— кожным зудом.

В результате гематогенной диссеминации из первичного очага (чаще — легких) может возникать туберкулез лимфатических узлов, при этом тоже нередко поражаются узлы подмышечные и шейные.


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
160-------------------------------------------------------------------------------------

Возникает и периаденит, в результате чего они бывают спаяны, бо­лезненны. Основные отличия от чумы:

— размеры пораженных лимфатических узлов меньше — обычно не превышают величины грецкого ореха;

— нередко выявляют множественное увеличение лимфатических узлов;

— часто выявляют туберкулез других органов (прежде всего лег­ких);

— интоксикация умеренная, температура тела может быть суб-фебрильной;

— течение длительное.

Безусловно, при проведении дифференциального диагноза всегда необходимо учитывать и те клинические симптомы, которые харак­терны для чумы и не типичны для перечисленных выше заболеваний (шаткость походки, невнятность речи, «меловой» язык, «глаза разъ­яренного быка»). Мы на них старались не останавливаться, чтобы избежать повторения.

П. Легочная чума. При этой форме необходимо проводить диф­ференциальный диагноз в первую очередь с крупозной пневмонией, для которой также характерны острое начало, выраженная интокси­кация с высокой лихорадкой, кашель с примесью крови в мокроте, боль в грудной клетке. Основные отличия ее от чумной пневмонии:

— мокрота, если имеет примесь крови, приобретает вид ржавой. Если же и появляется свежая кровь, то обычно в виде сгустков или она легко сворачивается на воздухе; нередко мокрота име­ет слизисто-гнойный характер;

— уже в первые дни при перкуссии и аускультации можно вы­явить обширный воспалительный очаг в легких с соответствую­щими физикальными данными;

— часто появляется herpes labialis;

— отсутствует инъекция сосудов склер;

— нет характерного «мелового» языка;

— не характерны бурная динамика с ранним развитием энцефа­лопатии и ИТШ, столь свойственных чуме;

— при своевременной терапии большинство больных выздорав­ливают.

Очень напоминает клинику легочной чумы легочная форма сибир­ской язвы: острое, внезапное начало с потрясающего озноба, кашель с мокротой, содержащей примесь крови, боль в груди, одышка, та­хикардия, падение АД. Как и легочная чума, эта форма очень быст­ротечна и заканчивается летально уже через 2—4 дня. Но имеются некоторые различия:

— уже в 1-е сутки при сибирской язве выявляются физикальные


ЧУМА



данные, позволяющие говорить о тяжести и распространеннос­ти процесса в легких;

— склерит («глаза разъяренного быка») не характерен, но зато имеются конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь;

— характерны насморк, охриплость голоса;

— безусловно, имеет значение эпидемиологический анамнез, по­зволяющий оценить риск заражения больного сибирской яз­вой.

Поражение легких с лихорадкой, кашлем с мокротой, содержа­щей кровь, характерно для туберкулеза, но при этом:

— заболевание обычно начинается постепенно; хотя и описывают острые формы с быстрым развитием клинических симптомов, но тем не менее не таким бурным, как при чуме;

— процесс локализуется преимущественно в верхней доле;

— боль в груди не характерна;

— несмотря на распространенность процесса, состояние больных долгое время остается удовлетворительным; ни шок, ни ранняя токсическая энцефалопатия для туберкулеза легких не харак­терны;

— течение длительное.

В первые часы болезни острое, внезапное начало, мышечная и головная боль, кашель, гиперемия лица заставят подумать о гриппе, для которого, в отличие от чумы, характерны:

— четкая сезонность, связь с эпидемическим подъемом заболева­емости гриппом;

— явления ринита;

— сухой кашель;

— боль за грудиной, а не в боковых отделах грудной клетки;

— отсутствие признаков энцефалопатии, типичных для чумы;

— лейкопения.

III. Септическая чума характеризуется выраженной быстротеч­ностью, на первый план при этом выступают явления токсикоза (вплоть до шока), токсической энцефалопатии (вплоть до комы) и ге­моррагический синдром.

До XV—XVI вв. чуму и сыпной тиф объединяли в одну болезнь, и лишь Джеронимо Фракасторо, интереснейший ученый средних веков, показал различия между этими двумя болезнями. Клиничес­кими проявлениями, общими для сыпного тифа и чумы, являются: внезапное начало, выраженная интоксикация с первых дней болез­ни, следствием чего являются ранняя спутанность сознания, неадек­ватность поведения, тремор языка, невнятность речи; гиперемия ли­ца, склерит, тахикардия с аритмией, падение АД. Отличия сыпного тифа: ■

— отсутствие геморрагического синдрома в форме кровотече-

•— Ч+*- 2-3077


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
162------------------------------------------------------------------------------------------------------

ний, кровоизлияний; к тому времени, когда у больных сыпным тифом появляется мелкоточечная сыпь (4—5-й день), больные септической чумой обычно погибают;

— анурия, если возникает, обусловлена не гиповолемией или па­дением АД, а поражением ЦНС (ishuria paradoxa);

— течение более длительное; основная причина смерти — пора­жение сосудов и сердца.

Остро, бурно может развиваться бактериальный сепсис,который протекает тяжело, с явлениями ИТШ, сердечной недостаточности, но отличается следующими признаками:

— наличием (в большинстве случаев) первичного воспалительно­го очага;

— бледностью, влажностью кожных покровов;

— лихорадкой чаще неправильного типа, иногда даже гектичес-кой;

— возможностью появления герпетических высыпаний на губах.
Заболевание может протекать длительно, давая серьезные гной­
ные осложнения (менингит, пиелонефрит, абсцесс легких и др.).

Бурно, внезапно начинается лептоспироз, протекающий с выра­женной интоксикацией, геморрагическим синдромом, но он имеет такие особенности, отличающие его от чумы:

— почки — основная мишень для лептоспир; поражение почек с последующим развитием ОПН выявляется с первых дней бо­лезни;

— при тяжелых формах возникает желтуха, нередко значитель­ная;

— больные редко погибают в первые дни болезни, смерть может наступить на 2-й неделе и позже (т.е. протекает более длитель­но).

Лечение. Существует правило: если лихорадящий больной при­был из неблагополучной по чуме местности или контактировал с больным чумой в сроки, не превышающие 9 дней, то его необходи­мо изолировать до уточнения диагноза и исключения чумы. Лечение начинают немедленно.

Госпитализации подлежат не только больные чумой, и те, у кого подозревается наличие любой формы чумы, но и контактировавшие с ними для профилактического лечения. Всех их размещают раздель­но. Госпитализация осуществляется в специализированные стаци­онары, режим и особенности работы в которых регламентированы соответствующими законодательными актами (см. соответствую­щие инструкции по ООИ).

Лечение начинают немедленно после госпитализации больного, осуществив лишь забор материала для исследования. Следует пом­нить: чем раньше больной поступает в стационар и чем раньше на-


ЧУМА



чинают лечение, тем больше шансов на спасение его жизни. Поэтому антибактериальную терапию начинают немедленно даже при малей­шем подозрении на чуму, не дожидаясь подтверждения диагноза.

Этиотропная терапия. Основным препаратом для лечения всех форм чумы еще с 1948 г. остается стрептомицин. Пока не созданы препараты, выдерживающие с ним конкуренцию по эффективнос­ти и даже безопасности. Необходимость назначения других препа­ратов (тетрациклин, хлорамфеникол, левомицетин) бывает обуслов­лена чаще всего индивидуальной непереносимостью стрептомици­на, вестибулярными нарушениями, беременностью. Имеются лишь единичные сообщения о формировании резистентности к стрепто­мицину.

Независимо от клинической формы болезни стрептомицин на­значают внутримышечно в дозе 30 мг/кг в сутки, суточную дозу де­лят на 2 введения. Уменьшать суточную дозу стрептомицина можно лишь при наличии у больных ОПН (дозу уменьшают пропорциональ­но ее тяжести). Целесообразность использования единой схемы ле­чения обусловлена прежде всего тем, что течение чумы непредска­зуемо: начинаясь как бубонная, она может переходить в септичес­кую. Курс лечения — не менее 10 дней, хотя в большинстве случаев температура тела может падать уже на 3—4-й день лечения. Не сле­дует сокращать длительность курса, это позволит избежать рециди­вов. Поскольку стрептомицин обладает ототоксическим действием, допустимо сокращать курс лечения лишь больным с поражением вестибулярного аппарата (в этих случаях его вводят еще лишь 3 дня после нормализации температуры тела).

Вторыми по эффективности являются антибиотики группы тетра­циклина, их назначают при непереносимости стрептомицина в дозе до 4 г в сутки, длительность курса лечения та же — 10 дней.

Нет единого мнения о целесообразности уменьшения суточной дозы антибиотика в ходе лечения, тем более что длительность кур­са лечения невелика— всего 10 дней. Недостаточно убедительны рекомендации по комбинированному применению антибиотиков с уменьшением дозы каждого из них, поскольку токсическое дейс­твие каждого проявляется и при малых дозах, а вот вероятность по­вышения резистентности к препаратам увеличивается.

При септической и легочной формах лечение может быть эффек­тивным, если больные поступают в отделение в первые часы болезни (10—12 ч), что, к сожалению, мало реально при спорадической забо­леваемости.

Патогенетическая терапия. Ее объем и характер определяются клинической формой и тяжестью течения чумы.

При выраженной интоксикации показано внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, 0,9 % раствора натрия хлорида, а если к тому

 


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
164-------------------------------------------------------------------------------------

же происходит значительная потеря жидкости при рвоте, добавля­ют солевые растворы— «Ацесоль», «Трисоль». Обязательно необ­ходимо строго следить за водным балансом, учитывая возможность развития при тяжелых формах ОПН, отека легких, сердечной недо­статочности. При значительном снижении АД может понадобиться введение допамина. Что касается кортикостероидов, то отношение к ним неоднозначное и четких обоснований целесообразности их применения нет.

Имеются сведения об эффективности плазмафереза с последую­щим замещением удаленной плазмы свежезамороженной в объеме 1—1,5 л (Ю.В. Лобзин, 2000). Такие сеансы при выраженном токси­козе на фоне сепсиса проводят ежедневно до улучшения состояния больного. Эти процедуры способствуют уменьшению интоксикации и кровоточивости.

При наличии бубонов в большинстве случаев нет необходимости в назначении местной терапии. Но при значительном напряжении и болезненности флюктуирующих бубонов можно их вскрывать с последующим дренированием. При этом обязательно следует про­изводить посев содержимого бубонов на питательные среды с целью выявления возможной вторичной инфекции (стафилококковой). Однако в большинстве случаев такие возбудители не выявляются, поскольку возбудитель чумы не может сосуществовать ни с каки­ми другими микроорганизмами. Введение в связи с этим непосредс­твенно в бубон оксациллина, метициллина и других антибиотиков с целью борьбы со вторичной инфекцией является скорее профилак­тической, чем лечебной мерой.

При развитии таких осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, дыха­тельная недостаточность, используют стандартные общепринятые схемы лечения шока (см. далее).

Следует обратить внимание на то, что порядок госпитализации и лечения больных чумой, как и другими ООИ, находится под стро­жайшим контролем органов здравоохранения, прежде всего его санитарных служб. Имеются специальные документы, регламенти­рующие этот порядок, «протоколы» ведения больных, которые пе­риодически изменяются и дополняются (в основном в деталях). Но врач, приступающий к лечению больного чумой, должен обязатель­но знать их и руководствоваться ими. Любое отступление от таких приказов должно быть самым серьезным образом аргументировано и документировано.

Порядок выписки из стационара.Реконвалесценты после бубон­ной чумы выписываются не ранее чем через 4 нед со дня полного клинического выздоровления при наличии 3 отрицательных резуль­татов, полученных при посеве содержимого бубонов (пунктат), маз­ков из зева и мокроты.


ЧУМА



При легочной и септической формах чумы длительность пребы­вания в стационаре после выздоровления увеличена до 6 нед, перед выпиской необходимо провести те же исследования троекратно.

После выписки реконвалесценты не менее 3 мес должны нахо­диться под наблюдением врача.

Сроки допуска к работе определяются индивидуально и зависят от состояния больного.

Профилактика. Общая профилактика заключается прежде всего в недопущении заноса инфекции на «чистую» территорию, контроле над существующими в природе очагами чумы, а при появлении слу­чаев чумы на прежде свободной от нее территории — в локализации очага и недопущении распространения инфекции. Защита государс­тва от заноса инфекции лежит на санитарно-эпидемиологической службе (санитарный осмотр грузов на границе, особенно в порто­вых городах, обсервация лиц, прибывших из мест, где регистрирует­ся чума, контроль за соблюдением санитарных правил, в том числе в медицинских учреждениях, и др.). На врачах-клиницистах лежит от­ветственнейшая задача — выявление больных и их лечение. О всех зарегистрированных случаях чумы сведения должны передаваться в ВОЗ не позднее чем через 24 ч после выявления больного. В свою очередь ВОЗ регулярно представляет информацию в официальные органы всех стран о случаях чумы, зарегистрированных в отдельных странах, что, безусловно, облегчает контрольные меры.

В случае выявления больного чумой на дому его специальным транспортом направляют в стационар, где может быть обеспечена его полная изоляция (режим работы персонала в таких стационарах строго регламентирован специальными инструкциями). Врач, осмат­ривавший больного на дому, как и члены семьи больного, не должны покидать квартиру, все они в дальнейшем будут направлены на об­сервацию, а при контакте с больным легочной чумой — и для про­ведения профилактического лечения на время обсервации (6 дней, привитые — до 9).

Если диагноз чумы устанавливается больному, который находится не в инфекционном, а в другом стационаре, не следует спешить с не­медленным его переводом в инфекционную клинику. Все лечебные и обсервационные мероприятия организовываются на месте, стацио­нар закрывается для приема больных, весь персонал остается на мес­те, а вопросы о возможности и целесообразности перевода больного в инфекционный стационар, характере лечебных и профилактичес­ких мер в закрытом учреждении будут решаться с участием СЭС.

Очень важным является уничтожение крыс в городах, но полно­стью истребить их невозможно, удается в лучшем случае контроли­ровать численность популяции этих животных.

Специфическая профилактика проводится путем вакцинации,


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
166-------------------------------------------------------------------------------------

осуществляемой по эпидпоказаниям. Имеются различные типы вак­цин — живая ослабленная для подкожного и внутрикожного введе­ния, сухая таблетированная для перорального применения и убитая формоловая. Каждая из них имеет свои схемы вакцинации, досто­инства и недостатки. Ни одна из них не дает абсолютной гарантии защищенности — привитые тоже могут заболеть, при этом течение болезни имеет свои особенности, а именно:

— удлиняется инкубационный период (до 10 дней);

— начало более постепенное, температура тела первые 2—3 дня может быть субфебрильной, а интоксикация — умеренной;

— формирующийся бубон меньше в размерах, менее выражена и локальная болезненность.

Но если больному на этом фоне не назначить адекватную анти­бактериальную терапию, через 3—4 дня развернется классическая картина чумы.


ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия

Туляремия — острое инфекционное природно-очаговое зоо-нозное заболевание, характеризующееся полиморфизмом кли­нических проявлений, зависящих от способа заражения, и зако­номерным развитием регионарного лимфаденита с наклоннос­тью пораженных лимфатических узлов к нагноению.

Синонимы: болезнь заячья, болезнь мышиная, лихорадка оле­ньей мухи, кроличья чума, малая чума и др.

Лат. — tularemia.

Англ. — tularemia.

Краткие исторические сведения.Заболевания, клинически сход­ные с туляремией, описывались японскими врачами еще в 1818 г., но более достоверные сообщения относятся к 1837 г.

В США в 1911 г. появилась информация R.Pearce об особой болез­ни, передающейся кровососущими насекомыми, которую он назвал «deer-fly fever» («лихорадка оленьей мухи»). В том же году внимание американского бактериолога G.McCoy привлекла эпидемия «како­го-то» заболевания среди земляных белок в графстве Туляре, возле озера Туляре (как полагают, и озеро, и графство получили свое на­звание от мексиканского tule — водный пырей, который в обилии произрастал в этой влажной заболоченной местности. Дальнейшие работы были продолжены им совместно с Ch.Chapin, в результате чего в 1912 г. из органов погибших грызунов был выделен микроор­ганизм, который они назвали «bacterium tularensis» в честь местнос­ти, где был впервые обнаружен возбудитель.

В 1914 г. появилось первое сообщение о туляремии у челове­ка — заболевание протекало преимущественно с поражением глаз (D.Vail). Почти одновременно с D. Vail подобную патологию описа­ли W. Wherry и В. Limb, при этом они обратили внимание на то, что вблизи жилищ заболевших обитает большое количество инфициро­ванных диких кроликов.

Большой вклад в изучение патологии, вызываемой В. tularensis, внес американский бактериолог Е. Fransis: он установил, что «ли­хорадка оленьей мухи», которая встречается у грызунов, и описан­ная D. Vail патология человека имеет одного возбудителя; он доказал также роль клещей в сохранении и распространении возбудителей и разработал методы культивирования В. tularensis. Результаты его работ, опубликованные в 1921 г., позволили по-новому взглянуть на инфекцию грызунов. По предложению Е. Fransis патология получи­ла название «туляремия».


167


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

168-------------------------------------------------------------------------------------

Обращает на себя внимание то, что особенно активно работы по изучению туляремии велись американскими исследователями, от них же поступали все новые сообщения о случаях заболевания у лю­дей и грызунов. Не случайно патологию в некоторых сообщениях то­го времени называли «американская болезнь».

В 1925 г. японский врач Ohara сообщает о случае лихорадочного заболевания, которым заразилась его жена при уходе за заболевши­ми кроликами. Из лимфатического узла больной был выделен мик­роорганизм, который получил название «кокк Охари-хаги», а само заболевание — «болезнь Охари». В 1928 г. Е. Fransis доказал тожде­ственность В. tularensis и микроорганизма, выделенного Ohara.

В 1947 г. в честь Е.Fransis род возбудителей, в который вошла и В. tularensis, получил новое название — «Franciella», а сам возбуди­тель — «Franciella tularensis».

Первые случаи туляремии в Советском Союзе были описаны в 1926 г.

Актуальность.Туляремия — патология, широко распространен­ная среди млекопитающих (преимущественно грызунов) северного полушария. Существует множество факторов передачи, способству­ющих проникновению возбудителя и в человеческую популяцию (см. далее). В большинстве случаев у людей заболевание протекает легко, от человека человеку не передается, но существует северо­американский тип возбудителя, вызывающий более тяжелые фор­мы с летальностью до 6 %. А высокая восприимчивость людей к ин­фекции, множество путей проникновения возбудителя в организм, возможность длительного сохранения жизнеспособных F. tularensis при соответствующей их обработке делают весьма перспективным и удобным использование этих возбудителей в качестве бактериоло­гического оружия. Кстати, в США в 50-е годы XX в. F. tularensis были включены в программу разработки биологического оружия (D. Frans и соавт., 1997).

Отдельные случаи туляремии регистрируются в Украине. Этиология.F. tularensis является представителем рода Franciella, который включает в себя несколько биогрупп с учетом зоны их рас­пространения, степени патогенности для человека:

— Е tularensis tularensis (seu F. tularensis nearctica). Эти возбуди­тели встречаются в организме грызунов и насекомых только в Се­верной Америке, они наиболее патогенны для человека (тип А);

— Е tularensis palearctica (seu F. tularensis holarctica) — распро­странены на территории стран Европы, Азии и Северной Америки, мало патогенны для человека (тип В);

— F. novocida;

— F. philomiragia (патогенность двух последних биогрупп для че­ловека не доказана).


ТУЛЯРЕМИЯ


169


В государствах Цетральной Азии и в Японии выделены местные штаммы F. tularensis, их место в классификации еще четко не опре­делено, поскольку по своим генетическим свойствам они ближе к ти­пу А, а по степени патогенности занимают промежуточное положе­ние между возбудителями типов А и В.

F. tularensis— мелкие— до 0,1—0,5 мкм в диаметре, неподвиж­ные коккобациллы, для которых характерен выраженный полимор­физм в зависимости от среды размножения. Вирулентные штаммы имеют капсулу, фрагменты которой являются важными факторами патогенности. Клеточная стенка гладкая, без шипов и выступов. Раз­множаются почкованием. По Граму не окрашиваются, да и вообще F. tularensis слабо воспринимают любую окраску, поэтому в окра­шенных препаратах всегда выглядят бледно. По способу сущест­вования эти возбудители являются аэробами, внутриклеточными паразитами, в связи с чем культивировать их сложно. Хорошо раз­множаются в желточном мешке куриных эмбрионов, а вот к искус­ственным питательным средам очень требовательны: используемые среды имеют сложный состав, куда должен быть включен цистеин как обязательный компонент, необходимый для их роста. Посколь­ку F. tularensis плохо переносят соседство других микроорганизмов, для подавления роста последних в среды добавляют пенициллин или полимиксин В.

На твердых питательных средах микроорганизмы при росте обра­зуют мелкие блестящие колонии, но их вид и размеры в значитель­ной степени определяются средой роста. На жидких питательных средах F. tularensis растут только в поверхностных слоях, где мо­жет быть обеспечен достаточный доступ кислорода. Оптимум роста: рН 6,7—7,2, температура 35...37 °С.

F. tularensis обладают высокой биохимической активностью, ее различия служат основой для лабораторной идентификации пред­ставителей отдельный биогрупп.

Возбудитель туляремии существует в виде двух форм: S (виру­лентной) и R (маловирулентной). S-форма содержит Vi-антигенный комплекс (один из основных факторов патогенности, он находится в капсуле микроорганизма) и О-антиген (соматический). R-формы лишены Vi-антигена. Капсульные антигены являются и основными факторами иммуногенности.

За счет наличия общих антигенов F. tularensis перекрестно реаги­руют с возбудителями чумы и бруцеллами. Существуют антигенные различия между типами А и В туляремийных микроорганизмов, но в пределах одной биогрутшы таких различий нет.

F. tularensis — внутриклеточный паразит. Он имеет ряд факто­ров, способствующих проникновению в фагоцит, подавлению его киллерной активности и размножению в инфицированной клетке.


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
170-------------------------------------------------------------------------------------

Vi-антигены капсулы нарушают активность фагоцитов. Адгезии и проникновению возбудителя внутрь клетки способствует нейрами-нидаза, образуемая микроорганизмом. Кроме того, антигены кле­точной стенки, попадающие в кровь при разрушении возбудителей, обладают свойствами эндотоксинов и аллергенов. Имеются данные о наличии у F. tularensis и экзотоксина, но свойства его пока не изу­чены.

Туляремийные микрококки достаточно устойчивы во внешней среде, особенно если находятся в биологическом материале и за­щищены от действия прямых солнечных лучей. Так, в загрязненном зерне, фураже они могут сохраняться до 4 мес, в воде — до 3 мес. Хо­рошо переносят низкие температуры — лиофильное высушивание в вакуумных условиях позволяет сохранить жизнеспособность мик­роорганизмов в течение многих лет при хранении культуры в низ­котемпературных условиях; более 1 мес сохраняются они в заморо­женном состоянии (во льду). При действии прямых солнечных лучей погибают через 30 мин, при кипячении — почти моментально. Губи­тельное действие оказывают стандартные дезрастворы (50 % спирт, 3 % лизол и др.), уничтожающие F. tularensis через 5—10 мин.

Эпидемиология. Основной резервуар инфекции в природе — грызуны и зайцеобразные. Они настолько чувствительны к инфек­ции, что проникновение в их организм даже одиночных возбудите­лей может вызвать заболевание, которое будет протекать преиму­щественно в септической форме с высокой летальностью.

В организме плотоядных животных инфекция может протекать в латентной форме. В то же время возбудители могут длительно сохра­няться на слизистой оболочке ротовой полости и когтях таких жи­вотных (в том числе домашних кошек), если они охотились на боль­ных грызунов и поедали их. В этих случаях можно заразиться при укусе, ранении когтями инфицированного животного. Инфекция может сохраняться в организме птиц, рыб и даже пиявок и моллюс­ков, обитающих в водоемах, загрязненных выделениями больных грызунов.

В популяции чувствительных животных распространение инфек­ции происходит самыми различными путями — трансмиссивным, алиментарным, воздушно-пылевым и контактным.

Трансмиссивный путь заражения животных реализуют чаще все­го иксодовые клещи, способные передавать инфекцию трансова-риально. Наличие переносчиков, и прежде всего клещей, обеспе­чивает формирование стойких природных очагов туляремии. Такие очаги сформировались в странах северного полушария, между 30° и 71° с. ш. На Европейском континенте лишь Англия из расположен­ных на этой широте стран свободна от туляремии.

Не осталась «чистой» и Украина: в 1998 г. было зарегистрирова-


ТУЛЯРЕМИЯ



но 104 случая туляремии, преимущественно в Одесской и Николаев­ской областях на фоне эпизоотии среди зайцев и мышевидных гры­зунов. Стойкие природные очаги выявлены на Керченском полуос­трове и в Херсонской области. На неблагоприятных по туляремии территориях в Украине проживают более 1,6 млн человек.

Заражение человека, как и животных, происходит самыми раз­личными путями, что делает особенно сложной борьбу с этой ин­фекцией:

— трансмиссивным (в передаче принимают участие главным об­разом гамазовые клещи, комары рода Culex u Anopheles, слеп­ни, блохи) — при укусе инфицированного насекомого или вти­рании его фекалий в ранки на коже при расчесах;

— алиментарным — при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов;

— воздушно-пылевым — при работе на полях, в зернохранили­щах и в природных очагах туляремии;

— контактным; контакт может быть прямой — при разделке ту­шек больных животных или непрямой— при пользовании предметами обихода (одеждой, полотенцем) и водой для умы­вания, инфицированными выделениями больных животных. В этих случаях возбудители проникают через ранки и трещины на коже и слизистых оболочках.

Чувствительность всеобщая, но особой группой риска являются охотники (особенно при охоте на кроликов, ондатр, белок, бобров), сельскохозяйственные работники, ветеринары, а также сотрудники бактериологических лабораторий.

Болеют преимущественно мужчины, что связано с особенностя­ми их трудовой деятельности.

Пик заболеваемости приходится на летнее время (наибольшая ак­тивность насекомых) и зиму (период охоты).

Обычно росту заболеваемости среди людей предшествуют эпизо­отии среди животных.

Инфекция от человека человеку не передается.

Классификация.С учетом локализации и распространенности процесса выделяют следующие клинические формы туляремии, со­ответствующие и МКБ-10:

— кожно-бубонная (язвенно-бубонная);

— глазобубонная (офтальмическая);

— ангинозно-бубонная (ульцерогландулярная);

— легочная;

— абдоминальная (желудочно-кишечная);

— генерализованная (септическая).

Клиническая форма болезни определяется главным образом путя­ми проникновения возбудителя в организм.


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

172-------------------------------------------------------------------------------------

Тяжесть течения может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

Инфекция может протекать в манифестной и субклинической форме.

Хронизации туляремия не дает, хотя возможны рецидивы в ран­ние сроки болезни.

Примерная формулировка диагноза. 1.Язвенно-бубонная туля­ремия, течение средней тяжести.

2. Генерализованная туляремия, менингоэнцефалит. Тяжелое те­чение.

Патогенез.Чаще всего внедрение возбудителей происходит че­рез кожу — при укусе насекомого или попадании на поврежденную кожу даже незначительного количества микроорганизмов — всего 10—50 микрококков достаточно для развития патологического про­цесса. Такого же количества F. tularensis бывает достаточно и при воздушно-пылевом пути проникновения в организм.

Возбудители обладают тропностью к эпителиальным клеткам, по­этому в местах внедрения возбудителей идет их активное размно­жение, сопровождающееся развитием местной реакции уже через 1 —10 дней (сроки зависят от дозы и вирулентности возбудителя). Ги­бель клеток в месте внедрения и размножения микрококков сопро­вождается образованием зоны некроза, на которой затем форми­руется язва. Из первичного очага F. tularensis лимфогенным путем продвигаются дальше, достигая регионарных лимфатических узлов, а попавшие отсюда же в кровь возбудители частично погибают (ре­зультатом действия различных токсических субстанций при этом являются общетоксические реакции), часть их разносится по всему организму (бактериемия), проникая в небольших количествах в уда­ленные от первичного очага лимфатические узлы, печень, селезен­ку, легкие, костный мозг. Как выяснилось, бактериемия различной интенсивности при туляремии есть всегда, но не всегда она проявля­ется клинически.

В лимфатических узлах и различных органах «первый удар» на себя принимают мононуклеары и полиморфноядерные лейкоциты, которые захватывают «пришельцев», а вот справиться с ними не мо­гут, так как вступают в действие факторы, угнетающие киллерный эффект макрофагов. Более того, в этих клетках происходит дальней­шее размножение F. tularensis с последующей гибелью пораженных клеток, формированием новых очагов некроза, куда устремляются лимфоциты и эпителиоидные клетки. Они окружают зону казеоз-ного некроза, в результате образуются гранулемы, напоминающие таковые при туберкулезе. Тромбозы мелких сосудов и вен в зоне не­крозов усиливают местное повреждающее действие. При наличии обширных некротических зон возможно формирование местного размягчения тканей, абсцессов.


ТУЛЯРЕМИЯ


173


Освобождение (очищение) организма от возбудителей происхо­дит при участии различных факторов. Уже через несколько дней после заражения в действие вступают Т-лимфоциты-киллеры, кото­рые уничтожают инфицированные клетки; а образующиеся интер­ферон и ФНО стимулируют киллерную активность макрофагов; в очищении организма от возбудителей значительная роль принадле­жит опсонинам. В действие постепенно вовлекаются и В-лимфоци-ты, и через 2—3 нед после заражения в крови уже обнаруживаются специфические антитела (прежде всего агглютинирующие), причем почти одновременно появляются антитела классов М, G, А. Клеточ­ный иммунитет обеспечивает и резистентность к повторному зара­жению после перенесенного заболевания. Нарастающая резистент­ность клеток- мишеней в сочетании с активацией Т- и В-лимфоцитов приводит к постепенному очищению организма, причем ведущая роль в этом процессе принадлежит клеточному, а не гуморальному иммунитету. Клеточный иммунитет обеспечивает и резистентность к повторному заражению после перенесенного заболевания.

F. tularensis могут более длительно, чем в клетках крови, задержи­ваться в гепатоцитах, но в дальнейшем нейтрофилы и мононуклеары лизируют и эти пораженные клетки.

Патогенез туляремии при трансмиссивном или контактном спо­собе заражения можно схематически представить следующим обра­зом (рис. 9).

При воздушно-капельном способе заражения проникновение возбудителей в легкие и их размножение сопровождаются появле­нием множественных гранулем в легочной ткани, разрушением в результате некротических процессов альвеолярных стенок и воз­никновением зон поражения (пневмонических фокусов) различных размеров или диффузных изменений. В процесс вовлекаются брон­хиальные, паратрахеальные лимфатические узлы, где также возни­кают некротические участки. Но первым барьером для F. tularensis на пути в дыхательную систему нередко становятся миндалины, при­нимающие на себя «основной удар». В этом случае язвенно-некроти­ческие изменения могут появиться сначала на миндалинах. Иногда миндалинам «удается не пропустить инфекцию» дальше (в легкие и пищеварительный тракт), при этом характерные язвы появляются только на них (ангинозно-бубонная форма).

Ангинозно-бубонная форма развивается и при алиментарном способе инфицирования. При таком способе заражающая доза должна быть значительно больше — 108 микробных тел, учиты­вая то, что возбудителям придется преодолевать различные за­щитные барьеры, наиболее мощный — кислотность желудочного сока. Если возбудителям все же удается преодолеть эти барьеры, развивается кишечная форма, для которой характерно поражение



ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ


Размножение в месте внедрения Стимуляция неспецифичес­ких и специфи-ч—Бактериемия ческих факто­ров защиты

Постепенное очищение организма от возбудителей Восстановле­ние нарушен­ных функций

Нарушение функции органов


Рис.9

Схема патогенеза туляремии (трансмиссивный или контактный способ заражения)

слизистой оболочки кишечника и регионарных лимфатических уз­лов (мезентериальных).

Септическая (генерализованная) форма развивается при любом способе заражения, но в этом случае локальная реакция в месте внедрения возбудителя отсутствует, как и реакция в лимфатических узлах различной локализации, хотя в органах гранулематозные из­менения развиваются. А низкая реактивность, для которой преиму­щественно характерна эта форма, объясняет длительную лихорадку и медленное очищение организма.

Перенесенное заболевание оставляет длительный стойкий им­мунитет. Тем не менее, повторные случаи заболевания в результате повторного заражения возможны.

Клиника.Инкубационный период — 1 —14 дней (чаще 2—5). Дли-


ТУЛЯРЕМИЯ



тельность инкубационного периода зависит от множества факто­ров — дозы и вирулентности возбудителя, способа его проникнове­ния в организм, реактивности организма человека, подвергшегося инфицированию.

Существует комплекс симптомов, особенно отчетливо проявляю­щихся в начальный период болезни (первые дни), которые характер­ны для любой клинической формы туляремии.

Начало острое, внезапное, с озноба и повышения температуры тела до 39—40 °С. Больного беспокоят головная и мышечная боль, ломота во всем теле, резкая слабость, головокружение, снижение (а иногда и полное исчезновение) аппетита. Дополнительные симп­томы, характерные для отдельных клинических форм, появляются уже на этом фоне или запаздывают на 1—2 дня (о них подробнее — см. далее).

Характерна гиперемия кожных покровов, инъекция (умеренная) сосудов склер. Язык обложен сероватым налетом. На слизистой обо­лочке мягкого и твердого нёба могут появляться мелкоточечные кро­воизлияния. В первые дни болезни у большинства больных регист­рируют относительную брадикардию и снижение АД.

Нередко уже на 1-й неделе болезни, а иногда и позже (даже на 3-й или 4-й) на коже могут появляться высыпания различной локализа­ции и характера — эритемы, папулы, петехии и даже везикулы; осо­бенностью является симметричность высыпаний. Часто высыпания сопровождаются кожным зудом. Элементы сыпи сохраняются 1 — 2 нед, а затем исчезают, оставляя после себя небольшую пигмента­цию, а в дальнейшем — пластинчатое или отрубевидное шелушение. Сыпь может появляться при любой клинической форме туляремии, но все же чаще она бывает при септической (почти у 50 % больных).

Даже на высоте лихорадки и других проявлений интоксикации такие признаки токсического поражения ЦНС, как галлюцинации и бред, не характерны. Зато больные нередко бывают эйфоричны, часто страдают бессонницей.

Длительность лихорадочного периода и характер температурной кривой определяются клинической формой заболевания, проводи­мыми лечебными мероприятиями, их эффективностью. Перепады температуры сопровождаются потливостью.

Увеличение лимфатических узлов — один из наиболее характер­ных и постоянных признаков туляремии, лишь при септической форме можно не обнаружить его. Размеры пораженных лимфати­ческих узлов — от величины грецкого ореха до гусиного яйца, они умеренно болезненны, с кожей не спаяны, поэтому кожа над ними не изменена. Эти лимфоузлы (туляремийные бубоны) часто нагнаи­ваются (примерно на 10—14-й день), дренирование нагноившегося бубона происходит через фистулу, откуда выделяется густой слив-


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
176-------------------------------------------------------------------------------------

кообразный гной. Так как бубон образуют несколько нагноившихся узлов, их дренирование может происходить не одномоментно; в та­ких случаях формируется несколько фистул. Бубоны могут расса­сываться, не давая нагноения, а могут склерозироваться.

При различных формах туляремии на фоне бактериемии возмож­но появление увеличенных лимфатических узлов вдали от первич­ных (вторичные бубоны) и даже генерализованной лимфаденопа-тии. Эти лимфатические узлы обычно имеют меньшие размеры и не склонны к нагноению.

Кроме общих, существуют признаки, характеризующие отдель­ные клинические формы туляремии и зависящие главным образом от способа проникновения F. tularensis в организм.

Кожно-бубонная форма встречается наиболее часто, она возника­ет в результате укуса инфицированного насекомого, при попадании на кожу возбудителей при прямом контакте с инфицированным жи­вотным или при контакте с предметами обихода, инфицированными выделениями больных животных.

В месте внедрения возбудителя появляется сначала слегка болез­ненное зудящее пятно, которое в дальнейшем проходит последова­тельно стадии: пятно -> папула -> везикула -> пустула -> язва. Этот процесс занимает 2—3 дня. Образовавшаяся язва умеренно болез­ненна, имеет четко очерченные контуры, размеры до 0,5—2 см, при­поднятые края; окружающие ее ткани отечны и гиперемированы. Дно язвы плотное, покрыто желтоватым экссудатом, который по­степенно темнеет. Процесс заживления язвы (первичного аффекта) продолжается 10—14 дней, но может и затягиваться на более дли­тельное время. На месте язвы, особенно крупной, часто образуется поверхностный рубец.

Нередко (особенно при прямом контакте с больными животными, уходе за ними) может образовываться несколько язв. Локализация язв часто позволяет определить, каким именно способом произошло заражение: при укусах клещей это чаще всего нижние конечности, при работе с инфицированным материалом — руки (кисти рук).

Увеличение регионарных лимфатических узлов выявляется уже на фоне формирующейся язвы (2—3-й день болезни), в течение по­следующих 3—4 дней происходит увеличение их и формирование бубона, а затем и нагноение его. В том случае, если бубон распо­ложен поблизости от места внедрения инфекции, бывает заметен лимфангит. Чаще всего при укусах насекомых бубоны локализуют­ся в паховой области или на шее, при контактном способе зараже­ния — в подмышечной области и в области локтевого сгиба. Созре­вание бубона продолжается 10—14 дней.

Лихорадка обычно сохраняется в течение всего периода форми­рования бубона до его дренирования, постепенно снижаясь (рис. 10).


ТУЛЯРЕМИЯ



Рис. 10

Кожно-бубонная форма туляремии, течение средней тяжести

Так как рассасывание бубона происходит медленно, на этом фоне возможны периоды обострения, что сопровождается очередными волнами лихорадки, общая длительность которой может достигать 2—4 мес. Но она может быть и более кратковременной, особенно ес­ли бубон подвергается обратному развитию без нагноения.

В отдельных случаях обнаруживается увеличение бубонов, но без кожных проявлений (в таких случаях иногда ставят диагноз «бубон­ная форма»). Однако при тщательном осмотре в большинстве случа­ев все же удается выявлять первичный аффект, хотя он может быть едва заметен.

Глазобубонная форма развивается, если заражение происходит через конъюнктиву. Это достаточно редкая форма, она регистри­руется в 1—3 % всех случаев туляремии. Процесс преимущественно бывает односторонним, но примерно у каждого десятого поражают­ся оба глаза. У больного на фоне лихорадочной реакции и интокси­кации уже в первые дни выявляются такие симптомы, как слезото-

ТГ= 2-3077


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

178-------------------------------------------------------------------------------------

чивость, фотофобия. При осмотре обращают на себя внимание гипе­ремия и отек конъюнктивы, а отек век бывает иногда настолько вы­ражен, что больной не может открыть глаз. Характерно появление желтоватых блестящих папул на конъюнктиве, размеры их не пре­вышают просяного зерна, но могут быть и мельче. Эти папулы иног­да превращаются в поверхностные язвочки, вследствие чего появля­ется слизисто-гнойное отделяемое из глаз. Иногда на поверхности конъюнктивы бывает заметна нежная фибринозная пленка.

Одновременно увеличиваются регионарные лимфатические уз­лы — околоушные, подчелюстные, шейные. При наличии двусто­роннего конъюнктивита и лимфаденит бывает двусторонний.

Разрешение чаще наступает в течение 1—2 нед. Однако без лече­ния процесс может затягиваться и даже приводить к таким неприят­ным осложнениям, как дакриоцистит, язва роговицы; может проис­ходить нагноение регионарных лимфатических узлов.

Ангинозно-бубонная форма может развиться, если возбудитель внедряется через слизистую оболочку миндалин. Это бывает при алиментарном и воздушно-капельном способах заражения. Форма достаточно редкая, на ее долю приходится не более 1% всех клини­чески выраженных форм туляремии.

У больных при этой форме интоксикационный синдром сочета­ется с жалобами на боль в горле при глотании. Эта боль может стать ведущим клиническим проявлением туляремии. При осмотре вид­ны гипертрофированные миндалины, которые могут быть покрыты пленками, не спаянными с подлежащими тканями; иногда обнару­живаются небольшие, но достаточно глубокие язвочки на миндали­нах. Заживление язв может сопровождаться местным рубцеванием ткани миндалин. Процесс бывает одно- или двусторонним.

Иногда язвы обнаруживаются лишь на задней стенке глотки без поражения миндалин (это позволяет некоторым авторам выделять как самостоятельную фарингеальную форму). А в отдельных случа­ях язвы могут появляться на слизистой оболочке десен, давая карти­ну афтозного стоматита.

Увеличение регионарных лимфатических узлов (шейных, подче­люстных) наблюдается при этой форме закономерно, в отдельных случаях именно они заставляют больного обратиться к врачу, пос­кольку воспалительные изменения в ротоглотке бывают весьма уме­ренными. И эти лимфатические узлы могут нагнаиваться.

Легочная форма развивается при воздушно-пылевом способе за­ражения, на ее долю в отдельных регионах приходится до 10—15 % всех случаев туляремии. Для этой формы характерны тяжелое тече­ние и быстрое прогрессирование болезни. При воздушно-пылевом способе заражения речь идет о первичной туляремийной пневмонии в отличие от вторичной, которая возникает в результате лимфоген-


ТУЛЯРЕМИЯ



иого или гематогенного заноса возбудителей из сформировавшегося вне легких первичного очага. Есть данные, что вторичные легочные поражения нередко (в '/з случаев) развиваются на фоне ангинозно-бубонной формы, они могут возникать также при кожно-бубонной и кишечной формах, а еще чаще (почти в 80 % случаев) — при септи­ческой форме.

Первичное поражение легких уже с первых дней проявляется, по­мимо общетоксических симптомов, кашлем (сначала непродуктив­ным или с небольшим количеством мокроты), болью за грудиной, а позже — ив боковых отделах грудной клетки при дыхании (по типу плевритической). В первые дни физикальные данные бывают весь­ма скудными, не позволяющими диагностировать пневмонию кли­нически, а при рентгенографии легких обнаруживается лишь увели­чение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфати­ческих узлов. Но уже в ближайшие дни появляются и физикальные признаки пневмонии, мокрота приобретает слизисто-гнойный ха­рактер, а в отдельных случаях (преимущественно при тяжелом те­чении) в мокроте может появляться кровь. В разгар болезни рентге­нография позволяет выявить воспалительные инфильтраты в легких (субсегментарные или лобарные) или очаговые уплотнения овоид-ной формы различной локализации. Поражение легких бывает при первичной пневмонии дву- или (чаще) односторонним.

При вторичной пневмонии процесс локализуется преимущест­венно в нижних отделах и обычно бывает двусторонним.

На фоне пневмонии возможно развитие плеврита с появлением серозно-фибрииозной или гнойной жидкости в плевральных полос­тях.

Пораженные лимфатические узлы обычно постепенно рассасы­ваются, но могут подвергаться фиброзу или кальцификации. В от­дельных случаях они нагнаиваются с последующим образованием фистулы (чаще вскрываются в просвет трахеи или бронхов).

Течение этой формы длительное, процесс обратного развития продолжается 5—8 нед и даже дольше.

При воздушно-пылевом способе заражения могут возникать и клинические формы, при которых поражения легких бывают незна­чительны или даже не выявляются, а ведущим проявлением туляре­мии является трахеобронхит, сочетающийся с увеличением паратра­хеальных и перибронхиальных лимфатических узлов. Такие формы протекают легче и менее длительно (1—3 нед).

Поражение легких может сочетаться с явлениями фарингита или даже ангины.

Абдоминальная форма возникает при алиментарном способе за­ражения. Для нее характерны образование язв на слизистой оболоч­ке кишечника, увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

12*


ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

180-------------------------------------------------------------------------------------

Следствием этого бывают боль в животе (она появляется на фоне ин­токсикации уже в первые дни) — в надчревной или илеоцекальной области, нередко она не имеет четкой локализации. Часто возника­ют рвота, диарея (реже — задержка стула), в кале может появиться примесь крови на фоне кровотечений из язв.

Течение длительное, упорное, заболевание может протекать с ре­цидивами и обострениями.

Процесс в пораженных лимфатических узлах чаще подвергается обратному развитию, не оставляя следа. Но иногда такие узлы нагна­иваются, через образовавшиеся фистулы гной попадает в брюшную полость, следствием чего бывает перитонит.

При абдоминальной форме, как и при легочной, может наблю­даться поражение миндалин и слизистой оболочки полости рта, уве­личение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Генерализованная форма характеризуется выраженной интокси­кацией, длительным течением с ремиттирующей или даже гектичес-кой лихорадкой, полиорганными поражениями. Ее отличительной особенностью является отсутствие первичного аффекта и регионар­ного лимфаденита даже в тех случаях, если путь и место проникно­вения возбудителя в организм установлены совершенно точно. Ча­ще всего такое течение бывает у людей с иммунодефицитом различ­ной природы.

Неспособность локализовать инфекцию и уничтожить ее приво­дит к массивной диссеминации возбудителей — очаги поражения возникают в печени, селезенке, легких, костном мозге, сердце, обус­ловливая соответствующие характерные клинические проявления. Именно на фоне этой формы обычно возникают специфические ту-ляремийные менингоэнцефалит, эндокардит, перикардит, орхит. На фоне диссеминации может формироваться в последующем и гене­рализованная лимфаденопатия, но отдаленные лимфатические узлы обычно меньше, чем регионарные, они не склонны к нагноению.

Течение длительное (до 2—4 мес), с рецидивами и обострениями. На фоне каждого очередного рецидива могут преобладать признаки поражения какого-либо нового органа. И если увеличение печени и селезенки при других формах, несмотря на свойственную им тран-зиторную бактериемию, в большинстве случаев выявить не удается, то при генерализованной форме наличие гепатолиенального синд­рома закономерно.

Осложнения.При всех клинических формах возможно нагное­ние бубонов; на месте локализации язв, особенно нелеченых, часто образуются рубцы.

Глазобубонные формы, хотя и редко, могут сопровождаться появ­лением язвы на роговице, что может стать причиной потери зрения.

Осложнением легочных форм в разгар болезни бывает дистресс-


ТУЛЯРЕМИЯ



синдром взрослых, в ходе болезни возможно развитие абсцессов легких, а в отдаленные сроки — формирование бронхоэктазов.

При абдоминальных формах течение болезни может осложниться кишечным кровотечением, а также перитонитом при вскрытии на­гноившихся бубонов в брюшную полость. Рубцевание многочислен­ных язв в кишечнике может стать причиной возникновения стрик­тур и даже кишечной непроходимости.

Все эти осложнения могут возникать и при генерализованной форме. При этом возможны более значительное поражение печени с развитием желтухи, поражение костного мозга с аплазией его, тром­бофлебит, перикардит.