VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы. 4 страница

Патогенетическое лечение. Его характер определяется клиничес­кой формой болезни.

При обширных отеках с гиповолемией может потребоваться вос­полнение жидкости и электролитов.

Неоднозначно отношение к стероидам. Их рекомендуют приме­нять при менингите и выраженном отеке (дозы индивидуальны). Но вместе с тем есть наблюдения, свидетельствующие об отсутствии убедительного лечебного эффекта от применения стероидов.

При наличии обширного отека в области шеи, резком увеличении паратрахеальных лимфатических узлов может наступить даже ас­фиксия. Это потребует наложения трахеостомы.

Не следует проводить хирургическую обработку сибиреязвенно­го карбункула, так как это может способствовать генерализации ин­фекции.

Порядок выписки из стационара.Реконвалесценты, перенесшие кожную форму сибирской язвы, выписываются из стационара пос­ле эпителизации и рубцевания язв, обнаружившихся на месте отпав­шего струпа. Основанием для выписки лиц, перенесших другие фор­мы болезни, является полное клиническое выздоровление.

Профилактика.Профилактические мероприятия при сибирской язве делятся на ветеринарные, осуществляемые ветеринарной служ­бой (учет неблагополучных по сибирской язве территорий и выявле­ние больных животных, плановая иммунизация животных, контроль за заготовкой сырья животного происхождения и др.) и медико-са­нитарные, главной задачей которых является недопущение распро­странения сибирской язвы среди людей. Следовательно, эти службы

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

осуществляют контроль за проведением общесанитарных меропри­ятий в неблагополучных пунктах, своевременное выявление и гос­питализацию больных, эпидемиологическое обследование очага, при необходимости — экстренную и плановую вакцинацию и др.

Плановая вакцинация проводится лицам, входящим в группы риска (работники животноводческих ферм в неблагополучных ре­гионах, зооветеринарные работники, люди, работающие с живыми культурами возбудителей сибирской язвы, и др.). Живую сибире­язвенную вакцину СТИ вводят накожно в строгом соответствии с прилагаемой инструкцией двукратно с интервалом 21 день. Для под­держания иммунитета на уровне, обеспечивающем защиту, ежегод­но до сезонного подъема заболеваемости среди животных проводят ревакцинацию.

Стоит обратить внимание на то, что в настоящее время появляют­ся новые вакцины, в том числе рекомбинантные, для которых разра­ботаны свои схемы вакцинации. Поэтому перед проведением вакци­нации следует внимательно ознакомиться с характеристикой и ме­тодикой применения вакцины, а для ревакцинации использовать ту же вакцину, что и для первичной вакцинации.

Учитывая вероятность использования сибиреязвенных возбуди­телей в качестве бактериологического оружия, в США еще в 1998 г. было принято решение об обязательной вакцинации военнослужа­щих и резервистов против этой инфекции.

Экстренную профилактику осуществляют лицам, у которых был велик риск заражения (контакт с больным животным или инфици­рованными продуктами животноводства). Эффективными оказа­лись тетрациклин (по 0,5 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 1 г 3 ра­за в сутки), рифампицин (по 0,3 г 2 раза в сутки), ципрофлоксацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), доксициклин (по 0,1 г 2 раза в сутки). Все эти препараты назначаются перорально на срок не менее 5 дней. Но они будут¹ эффективными лишь в том случае, если лечение начато не позднее 3—5 дней после вероятного заражения.

Разрабатываются и схемы профилактики в условиях ведения био­логической войны с применением в качестве оружия спор сибирс­кой язвы. В этом случае рекомендуется немедленно начать лечение ципрофлоксацином или доксициклином, на фоне лечения проводить вакцинацию против сибирской язвы и затем продолжить антибак­териальную терапию еще в течение 2 нед после введения последней дозы вакцины (таким образом, прием антибиотиков прекращается после формирования противосибиреязвенного иммунитета). О том, что иммунная перестройка произошла, судить можно либо по поло­жительной пробе с антраксином у вакцинированного, либо по нали­чию специфических антител.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

224------------------------------------------------------------------------------------------------------

Бруцеллез

Бруцеллез — зоонозное инфекционное заболевание, вызыва­емое возбудителями рода Brucella, для которого характерны полиорганные поражения с преимущественным вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата и нервной системы, хроническое течение с обострениями и ре­цидивами.

Синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банга, болезнь Брюса; потная, гибралтарская, средиземноморская, козья, ун-дулирующая лихорадка; мелитококкоз, мелитококция.

Лат. — brucellosis.

Англ. — brucellosis.

Краткие исторические сведения.Еще Гиппократ в своем трактате «Об эпидемиях» описывал клинику длительно протекающих с пери­одическими обострениями фебрильных состояний, часто встречаю­щихся в регионах Средиземноморья. В последующем подобные «ли­хорадки» описывались под самыми различными названиями, отра­жающими главным образом либо географическое распространение их, либо ведущие клинические проявления. Но до середины XIX в. эти лихорадки относили к общей недифференцированной группе «тифов».

Первые серьезные исследования, касающиеся этих лихорадок, были сделаны на острове Мальта английскими врачами. В 1861 г. J.A. Marston, военный хирург, описал особые виды лихорадки, воз­никавшие среди местных военнослужащих. Исследовав органы по­гибших от брюшного тифа и этой лихорадки, он обратил внимание на морфологические различия, возникающие в них при данных за­болеваниях, особенно в пейеровых бляшках. Это позволило ему вы­сказать мнение о существовании самостоятельного заболевания, ко­торое сначала получило название «средиземноморская желудочная ремиттирующая лихорадка», позже — «мальтийская лихорадка».

Учитывая широкое распространение лихорадки в Средиземно­морском регионе, была создана специальная комиссия по изучению этой патологии. В результате появилась серия работ, в которых она детально описывалась. Постепенно изучение ее вышло за рамки Средиземноморского региона. Однако причина лихорадки долгое время оставалась неизвестной.

В 1886 г. D. Bruce из селезенки солдата, погибшего от мальтий­ской лихорадки, выделил микроорганизм, который затем получил в чистой культуре. Этот микроорганизм был назван «micrococcus melitensis» («мальтийский микрококк»). Однако понадобилось еще

БРУЦЕЛЛЕЗ

20 лет, чтобы уточнить источник инфекции, способ и факторы ее передачи. Были опубликованы данные комиссии, работавшей под непосредственным руководством D. Bruce в 1904—1907 гг., которая выявила поголовную зараженность микрококком коз на о. Мальта и инфицированность всех продуктов, получаемых от этих животных (молоко свежее и кислое, брынза, сыр). Запрещение употреблять продукты из козьего молока без предварительной термической об­работки привело к резкому снижению заболеваемости средиземно­морской лихорадкой на о. Мальта.

В 1895 г. в Копенгагене датский ученый В. Bang выделил из око­лоплодной жидкости абортировавших коров еще один возбудитель, который он назвал Bacillus abortus. В. Bang доказал связь инфициро-ванности этим возбудителем с абортами у коров, а также контагиоз-ность инфицированного материала.

Длительное время эти 2 возбудителя занимали самостоятельные места в номенклатуре микроорганизмов, а В. abortus не связывали с патологией человека. Однако в 1918 г. были опубликованы работы американского микробиолога A. Evans, в которых указывалось на сходство Micrococcus melitensis и Bacillus abortus. Это позволило ис­следовательнице предположить, что В. abortus, как и микрококк, мо­жет вызывать патологию не только у животных (крупного рогатого скота), но и у человека. Данное предположение убедительно доказал в 1924 г. Keefer, выделив гемокультуру В. abortus у больного челове­ка. Но понадобились еще долгие годы, чтобы доказать, что мальтий­ская лихорадка и болезнь Банга (так было названо заболевание че­ловека, вызываемое В. abortus) должны быть объединены в единую нозологическую форму.

В 1914 г. G. Traum обнаружил возбудителя аборта свиней — Bact. abortus suis. Позже была доказана патогенность и этого возбудителя для человека.

Таким образом, были получены сведения, позволившие в 1928 г. объединить всех трех возбудителей в единый род — Brucella (в честь D. Bruce), выделив 3 патогенных для человека вида— Br. melitensis (Bruce), Br. abortus bovis (Bang), Br. abortus suis (Traum).

Однако дальнейшие исследования показали, что эти сведения о бруцеллах далеко не полные: в 1953 г. были выделены Br. ovis — от овец, в 1957 г. — Br.neotomae — от кустарниковых крыс, в 1966 г. — Br. canis — от гончих собак, в 1994 г. — Br. maris — от морских млеко­питающих. Роль их в патологии человека изучается, но уже несколь­ко случаев заболевания людей, вызванных Br. canis, описаны.

Актуальность.Заболевания бруцеллезом регистрируются во всем мире, особенно в регионах с развитым животноводством. А это пре­жде всего развивающиеся страны (Южная Африка, Латинская Аме­рика, Индия, государства Средней Азии, где преимущественно заня-

15 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

226-------------------------------------------------------------------------------------

ты разведением коз), а также некоторые государства Центральной Европы, Северной Америки и т.д. Высокая чувствительность к бру­целлезу почти всех сельскохозяйственных животных, легкость ин­фицирования затрудняют контроль за этой инфекцией среди них. А полиморфизм клинических проявлений, особенно на ранних стади­ях, затрудняет своевременную диагностику. В 1980 г. ВОЗ отмечала, что во всем мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев бруцеллеза. В последние годы эта цифра уменьшилась, но еще оста­ется достаточно значимой. К сожалению, истинные данные о забо­леваемости людей во многих странах остаются далеко не полными. Так, по данным D. Кауе и R. Petersdorf (1993), в США ежегодно регис­трировалось около 200 свежих случаев бруцеллеза, что составляет лишь около 4 % истинной заболеваемости.

Бруцеллез может не только на длительное время лишить человека трудоспособности, но даже привести к инвалидизации. До настоя­щего времени не решена проблема лечения бруцеллеза, так как воз­будитель заболевания — внутриклеточный паразит, что делает его недоступным действию антибактериальных средств. Остается про­блемой создание надежной и безопасной вакцины. А все это, по мне­нию некоторых исследователей (A. Kaufmann и соавт., 1997), может послужить основанием для использования бруцелл в качестве бакте­риологического оружия.

Этиология.Бруцеллы представляют собой самостоятельный род Brucella, который в настоящее время включает 7 видов (см. выше). Доказана роль в патологии человека Br. melitensis, Br. abortus, Br. suis и (в меньшей степени) Br. canis.

Бруцеллы — мелкие неподвижные полиморфные микроорганиз­мы; в препарате они могут обнаруживаться в форме мелких кокков, палочек, диплококков. Размеры их — 0,3—0,5—2,5 мкм. Малые раз­меры и наиболее частая кокковидная форма обусловили и название бруцелл— микрококки. Бруцеллы хорошо красятся анилиновыми красителями, грамотрицательны.

Для выделения культуры бруцелл используют кровяной или сыво­роточный агар, мясопептонную среду и др. Оптимум роста — темпе­ратура 34—37 °С, рН 6,6—7,2, благоприятно влияет наличие 5—10 % двуоксида углерода (С0₂) в атмосфере роста. Растут бруцеллы мед­ленно, иногда их рост можно обнаружить лишь на 3—4-й неделе. При посеве на твердые питательные среды образуются 2 вида коло­ний: S — круглые, выпуклые, до 0,5—3 мм в диаметре, мутноватые, гладкие, с перламутровым блеском и R — шероховатые, сначала про­зрачные, а затем мутные. R-колонии образуются в процессе диссо­циации, при изменении условий, в которых происходит рост возбу­дителей. При росте в бульоне он мутнеет.

Помимо типичных вариантов клеток (S), бруцеллы могут образо-

БРУЦЕЛЛЕЗ

227

вывать различные измененные формы, в том числе L-формы, наибо­лее вариабельные, которые, как полагают, способствуют длительно­му течению и хронизации болезни.

Биохимически — это малоактивные организмы: они не продуци­руют протеолитических ферментов, обладают слабой сахаролити-ческой активностью. Но бруцеллы разных видов все же различа­ются между собой биохимическими свойствами, что используется для их идентификации. У оруцелл очень высока гиалуронидазная активность, являющаяся одним из факторов, обеспечивающих про­никновение возбудителей в органы и ткани, в частности даже через неповрежденную кожу и слизистые оболочки («фактор распростра­нения»); имеют они и эндотоксин. В организме зараженного чело­века бруцеллы размножаются внутриклеточяо, даже в фагоцитах, благодаря способности образовывать факторы, угнетающие фаго­цитарную активность клетки. Особенностью бруцелл, существен­но отягощающей течение болезни и ухудшающей прогноз, является выраженная аллергогенная способность.

Бруцеллы имеют довольно сложный антигенный состав. В соста­ве S-липополисахарида, (S-LPS) стенки бактерий, выполняющего функцию эндотоксина, выделяют два основных антигена, которые являются и факторами вирулентности: А-антиген (превалирует у Br. abortus и Br. suis) и М-антиген (превалирует у Br. melitensis). По своей структуре они сходны с некоторыми антигенами возбуди­телей туляремии, холеры, сальмонеллеза, иерсиниоза, а также с Е. coli-0116, что может быть причиной ложноположительных реак­ций при проведении серологических исследований.

Бруцеллы каждого вида имеют в своем составе еще биотипы: Br. melitensis — 3, Br. abortus — 9, Br. suis — 5. Степень гомологич-ности между биотипами в пределах каждого вида очень велика, по­этому существенной роли для практики клинициста это не имеет, а вот эпидемиологам может помочь в уточнении расположения очага заражения. Отдельные виды бруцелл отличаются по степени виру­лентности — наибольшей обладает Br. melitensis, наименьшей — Br. abortus; Br. suis занимает промежуточное положение. Но есть данные, что в пределах одного вида выявляются различия по степе­ни вирулентности между биотипами.

Патогенность бруцелл для различных животных неодинакова: Br. melitensis поражают преимущественно коз, Br. suis — свиней, Br. abortus — крупный рогатый скот. Но такая адаптация к опреде­ленным видам животных не является абсолютной: Br. abortus могут, например, инфицировать свиней, a Br. suis — крупный рогатый скот. Высокочувствительны к заражению всеми видами бруцелл морские свинки, белые мыши и крысы.

Бруцеллы достаточно устойчивы во внешней среде. Они хорошо

15*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

228------------------------------------------------------------------------------------

переносят низкие температуры, пребывание в почве и воде (во влаж­ной почве сохраняются до 2—3 мес, в водоемах — до 3 мес). Особое значение имеет способность выживать в молочных продуктах в те­чение всего периода, необходимого для их реализации, даже в брын­зе они могут сохранять жизнеспособность до 60 дней. На шерсти овец и каракулевых шкурках бруцеллы выживают 2—3 мес, в сыром мясе — до 3 мес.

Кипячение уничтожает бруцелл моментально, прогревание в жид­кой среде до температуры 60 °С — лишь через 30 мин. Пастеризация молока при 80—90 °С вызывает их гибель через 5 мин. А вот при су­хом прогревании даже при 90—95 "С они погибают лишь через час.

Бруцеллы чувствительны к дезинфицирующим растворам: через несколько минут они погибают в 0,1 % растворе хлорамина и 0,5 % растворе лизола.

Эпидемиология.Как уже отмечалось, основной источник инфек­ции — домашние животные: козы (Br. melitensis), крупный рогатый скот (Br, abortus) и свиньи (Br. suis). Патогенность для человека дру­гих бруцелл не установлена, кроме Br. canis, но пока описаны лишь единичные случаи бруцеллеза у человека, вызванные этим возбуди­телем. Источником инфекции могут быть лошади, верблюды, олени, собаки, кошки, а также дикие животные, но их роль в распростра­нении инфекции среди людей незначительна. Не доказано участие в эпидпроцессе кровососущих насекомых (клещей), хотя в крови у представителей некоторых видов были обнаружены бруцеллы.

Именно потому, что инфицирование диких животных не имеет существенного значения в распространении бруцеллеза в челове­ческой популяции, эту патологию относят не к заболеваниям с при­родной очаговостью, а к краевой патологии, поскольку встречается она главным образом в регионах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. Таким образом, хозяйственная деятельность человека и ее специфика (мелкий или крупный рогатый скот, сви­новодство) накладывают отпечаток на формирование очагов с пре­имущественным распространением определенного вида возбудите­лей.

У инфицированных животных бруцеллез может протекать бес­симптомно, хотя приобретает хроническое течение, а возбуди­тель месяцы и годы может персистировать в организме, выделя­ясь с молоком, мочой (чаще всего это бывает при инфицировании Br. abortus).

У коз инфекция протекает преимущественно с выраженными клиническими проявлениями. По частоте развития манифестных форм у инфицированных животных свиньи занимают промежуточ­ное место.

Одним из наиболее типичных (а иногда и единственным) прояв-

БРУЦЕЛЛЕЗ

лений бруцеллеза у животных является самопроизвольный аборт, за которым нередко следуют яловость, маститы, а у самцов — орхит.

Распространение инфекции среди животных происходит глав­ным образом с молоком (при кормлении телят) и половым путем.

У животных с манифестной или субклинической формой бруцел­леза возбудитель обнаруживается в крови, молоке, моче, а после их забоя длительно сохраняется в мясопродуктах, на шерсти. Все это и предопределяет основные пути проникновения бруцелл в организм человека — алиментарный, аэрогенный, контактный.

Алиментарный путь реализуется наиболее часто. При этом фак­торами передачи могут быть молоко и молочные продукты (кислое молоко, брынза, творог и т.д.), мясные продукты, недостаточно тер­мически обработанные, особенно при приготовлении некоторых традиционных деликатесов (кровь, костный мозг и т. д.). Можно за­разиться, употребляя загрязненную выделениями животных воду.

Контактный способ может быть реализован путем прямого и не­прямого контакта, когда на кожу и слизистые оболочки (даже непов­режденные) попадают бруцеллы. При прямом контакте человек име­ет дело непосредственно с больным животным (прием родов, дойка, забой, обработка у них ран и т.д.). Особенно велика вероятность за­ражения во время родов, так как в околоплодной жидкости больных животных содержится огромное количество возбудителей. Зараже­ние возможно при обработке загрязненных шерсти, шкурок, снятых с мертворожденных ягнят, мяса на мясокомбинатах, а произойти это может в местах, на многие десятки и сотни километров удаленных от очага инфекции. Отсюда и группы риска — скотоводы, зоотехники, ветеринары, рабочие предприятий мясной и молочной промышлен­ности, меховых комбинатов.

При аэрогенном способе бруцеллы с частичками пыли попадают в легкие. Этот путь может быть реализован не только при непосредс­твенном контакте с животными, но и на меховых комбинатах, а так­же в лабораториях, где работают с живыми культурами бруцелл.

Больной человек для окружающих опасности не представляет. Из его крови бруцелл удается выделить с трудом, но имеются сообще­ния о возможном их наличии в молоке больных кормящих женщин, тем не менее, достоверность этого положения еще подвергается сом­нению и нуждается в уточнении. Не описаны случаи внутрибольнич-ного заражения бруцеллезом.

Является ли бруцеллез профессиональным заболеванием лишь лиц, непосредственно связанных с животноводством и предприяти­ями по переработке продуктов животноводства, — вопрос спорный. Имеются данные, что большая часть больных выявляется среди вла­дельцев личного домашнего скота и потребителей молочных продук­тов. Наиболее отчетлива такая тенденция в тех случаях, если нала-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

230-----------------------------------------------------------------------------------------------------

жен четкий контроль за состоянием здоровья животных и их вакци­нация в животноводческих хозяйствах. К сожалению, осуществить такой же надежный контроль за здоровьем животных в индивиду­альных хозяйствах и тем более за реализацией полученных от них продуктов удается не всегда.

Заболеваемость у людей может регистрироваться в виде ограни­ченных эпидемий и спорадических случаев (чаще). Обычно случаям возникновения заболеваний среди людей предшествуют эпизоотии среди сельскохозяйственных животных.

Пик заражений при овечьем (козьем) бруцеллезе приходится на зимне-весенний период (время окота), при коровьем он менее чет­кий, поскольку совпадает с периодом отела и лактации.

Классификация.Первая классификация бруцеллеза, в основу ко­торой был положен характер лихорадочной реакции, была предло­жена еще в 1897 г. P. Hughes. Однако очень быстро проявилась ее несостоятельность, и в последующие десятилетия в различных стра­нах появилось множество новых классификаций, только в Советс­ком Союзе их было более 30. В основу этих классификаций авторы закладывали самые различные характеристики — тяжесть течения, избирательность поражений органов и систем, патогенетические особенности и др. Но ни одна из них не получила международного признания, поскольку многие критерии, на которые ориентирова­лись авторы, могут быть весьма динамичными, а принципы оценки показателей — весьма субъективными, зависящими от тщательнос­ти сбора анамнеза и правильности интерпретации данных (напри­мер, давность процесса, примущественная локализация поражений в различные периоды болезни и т. д.). В своих работах клиницисты нередко пользовались разными классификациями, а поэтому труд­носопоставимыми становились и полученные данные. В нашей стра­не наиболее популярными были классификации Н.И. Рагозы (1941), Г.П. Руднева (1949) и Е.С. Белозерова (1985). Обращает на себя вни­мание то, что по мере изучения бруцеллеза намечается тенденция к упрощению классификаций, что особенно отчетливо просматри­вается в зарубежных публикациях, а МКБ-10 (1995) считает необхо­димым выделять лишь формы бруцеллеза с учетом этиологических особенностей.

— бруцеллез, вызванный Br. melitensis;

— бруцеллез, вызванный Br. abortus;

— бруцеллез, вызванный Br. suis;

— бруцеллез, вызванный Br. canis.

Возможно, этого достаточно для статистики, но для клинициста, безусловно, имеют значение выраженность клинической симптома­тики, давность процесса, его стадия, тяжесть, помогающие опреде­лить прогноз и выработать оптимальную тактику лечения.

БРУЦЕЛЛЕЗ

С учетом этого этиологическую классификацию бруцеллеза мож­но дополнить следующим образом:

1. По выраженности клинических проявлений: