ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

549

Таблица 37. Изменения основных лабораторных показателей крови у больных при различных стадиях ОПН

* Изменения показателей при преренальной ОПН вследствие дегидра-тационного шока.

жет оказать сопоставление одноименных лабораторных показате­лей, определяемых одномоментно в крови и моче (табл 38).

Табл. 38 достаточно полно демонстрирует трудности ранней диа­гностики ОПН в предолигоанурическои стадии, а также трудности дифференциации преренальной (гемодинамическои функциональ­ной) азотемии и начальной стадии ОПН, иллюстрирует необход'и-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

550-----------------------------------------------------------------------------------

Таблица 38. Сравнительные результаты биохимических показа­телей крови и мочи, а также микроскопии мочи при разных типах олигурии

мость комплексной лабораторной диагностики с последующей мате­матической обработкой материала, которая в современных лабора­торных полианализаторах проводится автоматически с дальнейшим компьютерным анализом полученных данных.

Биохимические исследования крови и мочи на содержание в них

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₅₁

креатинина, мочевины, натрия, на их осмолярность следует прово­дить как можно раньше, при первом подозрении на ОПН, обязатель­но параллельно.

Параллельное определение концентрации мочевины и особен­но креатинина в моче позволяет вычислить их клиренс и провести своевременную дифференциацию преренальной (гемодинамичес-кой) азотемии и начальной стадии почечной недостаточности (т.е. «почки при шоке» от «шоковой» почки). Более точно это можно сде­лать, одновременно определив осмолярность сыворотки крови и мо­чи, а также содержание натрия в сыворотке крови и моче.

Инструментальные методы диагностики. Важнейший и простей­ший из них, но абсолютно обязательный для больных ОПН в любой ее стадии — ЭКГ. На ЭКГ определяются изменения, характерные для гипокалиемии (брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплек­сов, увеличение интервала Р—R и снижение амплитуды зубцов Р) и гипоксии миокарда, она отражает тяжесть течения ОПН, если сер­дечная мышца не поражается при самой инфекции (как, например, при дифтерии).

Рентгенография органов брюшной и грудной полостей при ОПНпозволяет своевременно выявить плевральный выпот, экссудатив-ный плеврит, асцит, парез кишечника, кишечную непроходимость, прободение уремических язв.

С этой же целью больным с ОПН обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца. УЗИ позволяет провести дифференциацию с постренальной ОПН, обусловленной обструк­цией мочевых путей камнями, опухолью. Допплерография при УЗИ почек дает дополнительную информацию о кровенаполнении мозго­вого и коркового вещества почек, венозном оттоке и артериальном притоке, что позволяет косвенно судить о преобладании пререналь-ных и ренальных причин ОПН. В стадии олигоанурии при УЗИ мо­жет выявляться увеличение почек, связанное с их отеком. При этом полостные системы почек мочи не содержат. Поэтому данный метод следует считать специфическим у инфекционных больных с ОПН.

Радиоизотопная ренография должна быть отнесена к специфичес­ким, специальным дополнительным методам диагностики ОПН у ин­фекционных больных. Этот метод позволяет получить информацию о клубочковой фильтрации, секреторной и экскреторной функции почек, что может быть использовано при подозрении на обструкцию мочевых путей, а также при дифференциации преренальной и ре-нальной ОПН. Данный метод гораздо менее опасен у инфекционных больных, чем внутривенная урография, проведение которой с целью исключения обструкции мочевых путей в 4 раза повышает риск раз­вития ОПН при использовании большинства рентгенконтрастных

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

552-----------------------------------------------------------------------------------

препаратов. При инфекциях с высокой частотой поражения почек, при снижении почечного кровотока, у пожилых больных, страдаю­щих сахарным диабетом или длительно получавших нестероидные противовоспалительные препараты, внутривенную урографию вы­полнять нельзя из-за высокого риска развития ОПН.

Критерии диагноза.Клинически диагноз ОПН устанавливается с учетом заболевания, на фоне которого она возникла, степени раз­вития при этом заболевании наиболее вероятного механизма почеч­ных нарушений. Обращать внимание следует на наличие у больного следующих изменений:

— симптомов азотемии, проявляющейся неврологическими нару­шениями, абдоминальными явлениями, геморрагическим син­дромом;

— симптомов нарушений водно-электролитного баланса с клеточ­ной дегидратацией и внеклеточной гипергидратацией (жажда, сухость во рту, отеки);

— симптомов электролитных нарушений (в первую очередь при­знаков гиперкалиемии);

— снижение почасового диуреза (менее 35—45 мл/ч). Диагноз ОПН подтверждается изменением следующих

лабораторных показателей:

— повышением продуктов азотистого обмена: креатинина, моче­вины, азота мочевины и остаточного азота, аммиака;

— наличием электролитных нарушений с повышением содержа­ния калия, фосфатов, магния в сыворотке крови при снижении в ней содержания кальция;

— наличием нарушений КОС со снижением буферной емкости крови и стандартного гидрокарбоната;

— снижением осмолярности мочи менее 400 мосм/л при повыше­нии концентрации натрия в моче более 40 ммоль/л;

— соотношение концентраций креатинина в моче и в плазме кро­ви менее 20.

Дополнительно диагноз ОПН подтверждается результатами ра­диоизотопной ренографии и ультразвуковой допплерографии.

Дифференциальный диагноз.Наиболее сложным считают диф­ференциальный диагноз ОПН в ее начальной, предолигурической стадии. При инфекционных болезнях его наиболее часто прихо­дится проводить с функциональной азотемией преренального про­исхождения. Клиническая дифференциация этих состояний почти невозможна. Однако для адаптивной азотемии, в отличие от прере-нальной ОПН, не характерны:

— зуд кожи;

— сильная жажда и сухость во рту, особенно на фоне адекватной регидратационной терапии;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

— неврологические и абдоминальные проявления уремического синдрома;

— геморрагический синдром;

— сохранение креатинемии и азотемии, гиперкалиемии на фоне восстановления диуреза.

При быстром, своевременном восстановлении почечной гемоди­намики при ИТШ или дегидратационном шоке явления азотемии при преренальной азотемии быстро исчезают («почка при шоке»), а при ОПН— сохраняются («шоковая почка»). Дополнительными, но более точными методами дифференциации этих состояний яв­ляются показатели, приведенные в табл. 38 (см). Из функциональ­ных проб, позволяющих разграничивать адаптивную преренальную азотемию и начальную стадию ОПН, заслуживает внимания проба с медленным (8—12 капель в минуту внутривенно) введением раство­ра допамина (дофамина) —200 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При адаптивной азотемии такое введение увеличивает почасовой диурез (свыше 45 мл/ч) с одновременным уменьшением концентрации мо­чевины и креатинина в крови, что не наблюдают при ОПН. Однако в клинике инфекционных болезней данную пробу следует проводить лишь при ОПН ренального генеза, а также при преренальном типе ОПН, вызванной ИТШ или анафилактическим шоком, но не дегид-ратационным шоком. При последнем необходимо лишь внутривен­ное введение солевых растворов (см. соответствующий раздел).

Достаточно важную информацию дает и обычный анализ мочи. При начальной стадии ОПН в осадке мочи обнаруживают больше изменений (измененные эритроциты, восковидные, зернистые и гиалиновые цилиндры, измененные клетки почечного эпителия), чем при адаптивной преренальной азотемии. При последней отно­сительная плотность мочи обычно остается нормальной, а при ОПН она снижается.

В олигурической стадии тяжелой ОПН с уремической комой диф­ференциальный диагноз следует проводить с печеночной комой, ма­лярийной комой, мозговой комой (см. соответствующие разделы). Особую сложность представляет то, что всем перечисленным состо­яниям может сопутствовать и ОПН. Диагностика последней в таких случаях проводится на основании лабораторных исследований кро­ви и мочи.

Лечение.При лечении больных с инфекционной патологией, у ко­торых течение основного заболевания осложнилось развитием ОПН различного характера, необходимо соблюдать ряд общих правил:

— при выборе лечебной тактики, особенно на ранних стадиях ОПН, для ликвидации возникших нарушений важное значение имеет четкий патогенетический подход;

— необходимо стремиться в первую очередь устранить причи-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

554-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ну развития ОПН, не забывая при этом о необходимости этио-тропной терапии основного заболевания;

— этиотропные препараты не должны быть нефротоксичными (например, при развитии ОПН следует отменить аминоглико-зиды и сульфаниламиды);

— при назначении этиотропных препаратов, выводящихся пре­имущественно почками (пенициллины, цефалоспорины), сле­дует учитывать клиренс креатинина и другие показатели, по­зволяющие более точно дозировать антибиотик;

— при назначении этиотропной терапии необходимо учитывать сроки развития ОПН при данной инфекции, период болезни (не показано введение противолептоспирозного иммуноглобу­лина при поступлении больного на 2-й неделе болезни и позже, зато оправдано сочетание ультрафильтрации с плазмафере-зом, учитывая преобладание иммунокомплексных поражений в этот период болезни);

— ранее проводившаяся неотложная терапия должна быть изме­нена (с учетом появления ОПН) путем исключения нефроток-сических препаратов (например, аминокапроновой кислоты, производных поливинилпирролидона), а также препаратов, ухудшающих почечный кровоток (мезатон, адреналин) или вы­зывающих отек паренхимы почки (маннитол, сорбитол и дру­гие осмодиуретики);

— ограничение дозы кортикостероидов, если их назначали ранее для лечения ИТШ, анафилактического шока, так как они уве­личивают катаболизм белков и азотемию, ухудшают почечный кровоток;

— исключение энтерального поступления и ограничение парен­терального введения белков (при тяжелой ОПН исключаются совсем);

— назначение питания и питья, строго соответствующих показа­телям основного обмена (голод усиливает катаболизм белков и азотемию), суточного диуреза, ЦВД, гематокрита, КОС, элек­тролитов крови, с обязательным учетом потерь с кишечным и желудочным содержимым при диарее и рвоте, с потом и выды­хаемым воздухом при гипертермии и одышке.

Больных с ОПН обязательно госпитализируют в отделения реани­мации, где имеются аппараты для гемодиализа и (или) ультрафиль­трации крови. В этих отделениях больные с ОПН инфекционного генеза должны находиться до окончания полиурическои стадии, Последнее положение нередко не соблюдается, что может являться причиной гибели в полиурическои стадии ОПН.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при ОПН у больных с инфекционной патологией:

• ⇐ Назад
• 38
• 39
• 40
• 41
• 42
• 43
• 444546
• 47
• 48
• 49
• 50
• 51
• 52
• 53
• Следующая ⇒