КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

668----------------------------------------------------------------------------------

Таблица 47. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Отсутствие нарушений сознания оценивается в 15 баллов

11—14 баллов — фаза прекомы 9—10 баллов — кома I 4—8 баллов — глубокая кома 3 балла — запредельная кома

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
---------------------------------------------------------------------------- 669

672-----------------------------------------------------------------------------------------------------

стики ОНГМ является биомикроскопия сосудов глазного яблока: у больных развиваются выраженные нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы и склер (замедляется кровоток, снижается тонус микрососудов, возникают агрегация эритроцитов и окклю­зия капилляров). Однако возможно несоответствие выраженности ОНГМ и изменений на глазном дне (особенно на ранних стадиях или при очень быстром развитии и прогрессировании патологического процесса).

Инструментальные методы диагностики. К параклиническим ме­тодам, позволяющим в совокупности оценить структуры и функции ЦНС, а вместе с тем и оценить глубину коматозного состояния, от­носятся электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (эхоЭГ).

ЭЭГ дает возможность определить функциональное состояние коры головного мозга, лимбической системы и косвенно — нейро-глии, а главное — оценить глубину коматозного состояния. Однако часто ЭЭГ-картина не совпадает с состоянием функциональной активности отдельных структур головного мозга и не дает возмож­ности дифференцировать различные варианты комы. Вместе с тем, многие специалисты считают, что ЭЭГ-исследования обязательны у больных в коматозном состоянии.

РЭГ — дополнительный метод исследования, позволяющий оце­нить гемодинамические нарушения (состояние тонуса сосудистой стенки, артериальной и венозной компонент внутричерепной гемо­динамики).

ЭхоЭГ дает возможность выявить лишь грубые структурные из­менения в веществе мозга (опухоли, абсцессы, паразитарные пора­жения), а также является информативной при оценке степени выра­женности внутричерепной гипертензии. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) и МРТ резко сузило при­менение эхоЭГ и расширило возможности прямой неинвазивной диагностики ОНГМ и его динамики на фоне проводимого лечения. Однако КТ и МРТ невозможно использовать для обследования боль­ных, находящихся в коматозном состоянии, из-за часто возникаю­щего двигательного возбуждения.

Биохимические методы исследования. Нарушение электролитно­го баланса и осмолярности при ОНГМ связано с повышением со­держания Na⁺ в эритроцитах и снижением его в плазме, а также с уменьшением внутриклеточного К⁺. Исследования электролитного баланса косвенно характеризуют состояние водного баланса и ос-молярность. Для изучения водного баланса наряду с определением электролитов и учетом количества вводимой и выводимой жидкости обязательно определение ЦВД, ОЦК, ОЦП. Изучение динамики ука­занных показателей на различных стадиях заболевания необходимо

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

673

как для своевременного выявления этих нарушений, так и для кор­рекции лечения больных в коматозном состоянии.

В патогенезе ОНГМ важная роль принадлежит нарушениям КОС. Степень этих нарушений у больных на различных стадиях ОНГМ разнится. Очень часто в начальный период ОНГМ наблюдается суб-компенсированный метаболический ацидоз или субкомпенсирован-ный алкалоз с переходом в дальнейшем, по мере углубления комы, в смешанный декомпенсированный ацидоз. В отдельных случаях ал­калоз бывает сразу смешанным (респираторный и метаболический), а при длительно существующем алкалозе снижается порог чувстви­тельности ЦНС к токсическим воздействиям, что является одним из ведущих факторов в развитии коматозного состояния. Исследование показателей КОС у больных в коматозном состоянии в различные периоды болезни позволяет косвенно оценить не только глубину ко­матозного состояния, но и правильно выбрать лечебную тактику.

Нормальные величины рН и РаС0₂ могут указывать на то, что КОС полностью компенсировано, но при этом не исключается сме­шанный метаболический ацидоз/алкалоз. В этой ситуации полезно определение анионной разницы (табл. 50; P.L. Marino, 1998).

Таблица 50. «Неизмеряемые» ионы и анионная разница

Анионная разница представляет собой разницу между «неиз-меряемыми» количествами анионов и катионов и в норме равна 12 ммоль/л.

Анионная разница выше 30 ммоль/л указывает на возможность лактат-ацидоза (свидетельствует о гипоксии тканей, анаэробном ме­таболизме, о возможном недостатке тиамина, может возникать при длительной инфузии адреналина), в пределах 15—20 ммоль/л— на кетоацидоз. Следует помнить, что при метаболическом ацидозе и нормальной анионной разнице нет тяжелых метаболических нару­шений.

Важным диагностическим критерием при ОНГМ является опре-

43 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
674------------------------------------------------------------------------------------------------------

деление степени нарушения показателей свертывающей системы крови. Степень нарушения в свертывающей системе крови зависит от характера основного патологического процесса, на фоне которого возник ОНГМ. Наибольшее диагностическое значение этих показа­телей при фульминантных формах В Г (см. соответствующий раздел).

Критерии диагноза.Ранние признаки, свидетельствующие об уг­розе развития ОНГМ, несколько различаются в зависимости от ло­кализации основного процесса (внутричерепной или внечерепнои). При внечерепнои локализации раньше всего появляются симптомы декомпенсации основного заболевания, признаки поражения ней­ронов — психические расстройства, а затем лишь другие симптомы.

При внутричерепной локализации основного процесса ранее все­го возникают такие явления:

— упорная разлитая головная боль;

— «беспричинная» тошнота и даже рвота;

— гиперестезия кожная, световая, звуковая;

— изменение поведения.

Для развернутой картины ОНГМ с клиникой комы характерны:

— гиперемия лица;

— появление оболочечных и энцефалических симптомов;

— нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания, повыше­ние АД;

— появление очаговых симптомов, патологических рефлексов;

— наличие многочисленных «глазных» симптомов, характер ко­торых отражает определенную фазу ОНГМ;

— изменения на глазном дне застойного характера;

— повышение ликворного давления.

Выраженность возникших нарушений, их соотношение будут оп­ределяться глубиной развившейся комы, тяжестью первичного про­цесса.

Для дислокационного синдрома характерны:

— нарушение дыхания с периодической его остановкой;

— нарушение гемодинамики с резким колебанием АД и развити­ем в последующем артериальной гипотензии и аритмии пульса;

— мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, анизокория, по­явление спонтанного нистагма;

— наличие патологических рефлексов, гемипареза;

— судорожные подергивания отдельных мышечных групп, фиб­рилляции мышц плечевого пояса и мимических.

Дислокационный синдром развивается на фоне клинических про­явлений глубокой комы (см.).

Дифференциальный диагноз.Как известно, причной развития коматозных состояний могут быть самые различный факторы — ин­фекционные и неинфекционные. Сходство многих клинических

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₆₇₅

проявлений, высокая скорость прогрессирования патологического процесса требуют от врача умения не только оценить глубину воз­никших нарушений, но и распознать их природу как можно быст­рее, поскольку лечебная тактика будет во многом зависеть от меха­низмов, «запустивших» патологический процесс в ЦНС.

Мы считаем, что дифференциальная диагностика коматозных со­стояний, предложенная А.А. Михайленко и В.И. Покровским (1977), является достаточно информативной и удобной, ее и приводим в данном разделе с незначительными изменениями (табл. 51).

Лечение.Независимо от фоновой патологии больные с малейши­ми признаками ОНГМ или даже угрозой его развития должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии (реанимации). Транспортировка производится только врачебной бригадой. Даже если такое угрожающее состояние развилось у боль­ного с инфекционной патологией, по ошибке доставленного в сома­тическое отделение, ему следует оказывать помощь по месту госпи­тализации до выведения из критического состояния.

В интенсивной терапии ОНГМ у инфекционных больных выде­ляют два направления — экстренная патогенетическая коррекция и интенсивная этиотропная терапия основного заболевания (этио-тропная). На ранних этапах развития отека мозга большее значение имеет этиотропная терапия основного заболевания и традиционная для данной патологии патогенетическая терапия. При выборе этио-тропного препарата необходимо учитывать степень его нейроток-сичности: такие препараты нецелесообразно применять при нали­чии симптомов ОНГМ.

При выявлении у больного даже начальных признаков ОНГМ не­обходимо прежде всего выполнить ряд мероприятий общего харак­тера: обязательно катетеризировать подключичную вену (контроль ЦВД), установить мочевой катетер (почасовой контроль диуреза, су­точный баланс жидкости), назогастральный зонд для энтерального питания. Больной должен находиться в положении со слегка припод­нятой верхней половиной туловища. Различные манипуляции необ­ходимо проводить под прикрытием седативных препаратов.

При проведении лечебных мероприятий следует строго учитывать некоторые патогенетические механизмы, существенно влияющие на развитие и прогрессирование процесса при ОНГМ, а именно:

— ограничение введения жидкости на фоне применения диурети­ков может углубить гипоксию и отек мозга за счет гемоконцен-трации, ухудшения микроциркуляции и условий оксигенации;

— противопоказано применение гемодеза, изотоничных раство­ров глюкозы и натрия хлорида. Лечение белковыми препарата­ми, декстранами нужно проводить на фоне стабилизации кле­точных и сосудистых мембран;

43*

676

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Таблица 51. Дифференциальная диагностика коматозных состоя­ний у инфекционных больных (А.А. Михайленко, В.И. Покровский, 1997, с доп. и изм.)

• ⇐ Назад
• 49
• 50
• 51
• 52
• 53
• 54
• 555657
• 58
• 59
• 60
• 61
• 62
• 63
• 64
• Далее ⇒