КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 3 страница
— определение тромбинового времени свертывания крови, которое удлиняется при гипофибриногенемии и/или избытке в плазме крови ПДФ, оказывающих антитромбиновое действие. Это характерно для ДВС-синдрома и варианта массивных тромбэмболий. Удлинение тромбинового времени при нормальном уровне фибриногена встречается также при некоторых аномалиях его молекулы; незначительное его удлинение возможно при значительной гиперфибриногенемии и наличии в плазме парапротеинов.
Полное несвертывание крови под влиянием тромбина выявляется при значительном передозировании гепарина (необходимо ввести протамин-сульфат) и в IIIфазе тяжелого течения ДВС-синдрома:
— определение концентрации фибриногена. Но следует учиты
вать, что существует много методик определения фибриногена,
причем показатели, которые при этом получают, существенно
отличаются одни от других, поэтому сравниваться не могут. Все
методики имеют определенные особенности, которые долж
ны учитываться при толковании результатов исследования.
Целесообразно определение этого показателя по нескольким
методикам, которые позволяют избежать ошибок в толковании
результатов.
Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается при прогрессирующем субкомпенсированном/декомпенсированном ДВС-синдроме. Следует помнить, что в подобных ситуациях значительная часть фибриногена может быть заблокирована продуктами фибринолиза и не свертываться под влиянием тромбина. На начальной стадии острого и при компенсированном хроническом ДВС-синдроме может отмечаться нормальный или несколько повышенный уровень фибриногена. Гиперфибриногенемия регистрируется при многих острых воспалительных процессах инфекционного и неинфекционного происхождения.
Физиологические антикоагулянты. Главнейшим из них является антитромбин III— плазменный кофактор гепарина. Другие физиологические антикоагулянты имеют значительно меньшее значение.
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
718-----------------------------------------------------------------------------------------------------
АТШ исследуют иммунологическими и коагуляционными тестами, последние оценивают его функциональную активность. Необходимо помнить, что уровень АТШ, определенного иммунологическими методами, может быть выше по сравнению с результатами, полученными при использовании коагуляционного теста, при ДВС-синдроме, тромбоэмболиях и тромбозах, так как регистрируется лишь часть функционально неактивного АТШ, который находится в комплексе с тромбином и иными белками. Уменьшение активности АТШ характерно для массивных тромбозов, ДВС-синдрома. Значительное уменьшение уровня АТШ выявляется уже в I стадии ДВС, особенно у больных в состоянии шока и с полиорганной недостаточностью (в 2 раза).
Снижение концентрации факторов свертывания крови, АТШ, тромбоцитов может быть обусловлено не ДВС-синдромом, а болезнями печени (см. фульминантные гепатиты) или же циркулирующими антикоагулянтами при системной красной волчанке и других аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях (вырабатываются специфические антитела к факторам свертывания крови). Выработка антител к факторам свертывания крови встречается также у женщин в послеродовой период, у больных, принимающих пенициллин или стрептомицин, у лиц преклонного возраста, у 10— 20 % больных гемофилией, которым многократно переливали плазму крови.
Классическими способами определения фибринолитической активности являются методы эуглобулинового лизиса по Кузнечному или Коваржику и фибриновых (фибрин-агаровых) пластин по Аструпу. Их основной недостаток — значительная продолжительность исследования. Разработаны методики определения фактора ХНа-зависимого фибринолиза, резерва плазминогена, концентрации плазмина и плазминогена в плазме крови.
Маркерами внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза являются прежде всего паракоагуляционные тесты, которые основаны на феномене паракоагуляции — выпадении в осадок растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), которые образуются в процессе протеолитической деградации молекул фибриногена/ фибрина под влиянием тромбина и плазмина. Наиболее часто в клинике используют следующие тесты:
— этаноловый, основанный на том, что при наличии в плазме крови заблокированных фибрин-мономеров — их комплексов с продуктами фибринолиза (деградации фибриногена) в ней под влиянием этанола образуется студнеобразный сгусток. Это свидетельствует о том, что идет диссеминированное или массивное локальное внутрисосудистое свертывание крови, которое сопровождается лизисом образовавшегося фибрина. Тест
ДВС-СИНДРОМ
используется для диагностики ДВС-синдрома, массивных тромбозов. Этаноловый тест становится отрицательным в случае полного поглощения фибрин-мономерных комплексов клетками системы фагоцитирующих макрофагов; — протаминсульфатный — появление в плазме крови сгустка при добавлении протамин-сульфата свидетельствует о наличии не-полимеризующихся фибрин-мономерных комплексов. Тест может быть ложноположительным при выраженной гиперфиб-риногенемии (более 8 г/л). Существует еще несколько методик, по некоторым данным, более надежных, выявления РФМК, однако указанные наиболее распространенные и доступные.
Паракоагуляционные тесты также могут давать ложноположи-тельные результаты при некоторых парапротеинемиях, ложноот-рицательные — при низкой концентрации фибриногена (меньше 0,5—0,7 г/л).
Но следует помнить, что ни один метод не лишен недостатков, связанных с самыми разнообразными причинами.
Необходимо учитывать и помнить, что между частотой нарушений и диагностической значимостью показателей иногда нет параллелизма. Приведенные тесты в некоторых ситуациях имеют достаточно низкую диагностическую значимость. Так, ХПа-зависимый фибринолиз по частоте нарушений занимает одно из первых мест, тем не менее по информативности тестов диагностики — одно из последних. Не существует клинических тестов для прогнозирования гиперкоагуляции или претромботических нарушений, поэтому разработка и внедрение диагностических тестов продолжается.
Неправильный подбор диагностических тестов, ошибки в их трактовке, отсутствие сотрудничества между лаборантами и клиницистами, переоценка диагностической значимости отдельного теста-показателя могут привести к ошибочной диагностике ДВС-синдрома.
Дифференциальный диагноз.ДВС-синдром — не единственный вид патологии свертывающей системы крови при критических состояниях. З.С. Баркаганом (1996) выделен ряд патологических нарушений в системе PACK, при которых отмечается сходная с ДВС-син-дромом клиническая картина, однако механизмы развития этих осложнений отличаются от таковых при ДВС-синдроме. Это так называемые тромбофилии. К тромбофилиям относят нарушения гемостаза, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбозов и последующей ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и реологии крови. В отличие от ДВС-синдрома, они обусловлены ослаблением всех видов фибринолиза и не имеют предшествующей фазы активации фибринолитической системы. Тромбофилии могут возникать
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
720------------------------------------------------------------------------------------------------------
при бактериальном эндокардите, сепсисе, гемолитико-уремическом синдроме, некоторых других инфекционных заболеваниях, в развитии которых имеет значение инфекционно-аллергическое воздействие.
Мы остановимся лишь на двух основных причинах, которые могут быть и при инфекционной патологии — антифосфолипидном синдроме и гиперфибриногенемии.
Для антифосфолипидного синдрома характерны:
— рецидивирующие тромбозы;
— привычное невынашивание беременности;
— возможная связь с аутоиммунным, неопластическим или инфекционным процессом, хотя этот синдром может быть первичным;
— тромбоцитопения, наличие антифосфолипидных антител в крови;
— снижение функциональной активности АТШ, протеина С, протеина S;
— свои особенности терапии: иммунодепрессанты (глюкокорти-костероиды, цитостатики), плазмаферез являются основой лечения;
— необходимость постоянного приема дезагрегантов, непрямых антикоагулянтов, периодически — ингибиторов протеолиза, препаратов АТШ и плазминогена для профилактики тромбозов.
Гиперфибриногенемия возникает как следствие воздействия на организм сильных повреждений, обусловленных инфекцией, различными травмами. Она является одним из показателей острой фазы ответа — системной реакции на локализованное повреждение тканей. Кроме повышения уровня фибриногена в плазме крови, отмечается также повышение комплемента СЗ, церулоплазми-на, С-реактивного протеина, гаптоглобина, снижение альбумина и трансферрина. Основными цитокинами, ответственными за стимуляцию системного ответа в острой фазе, являются интерлейкины, при этом ИЛ-6 имеет основное значение.
Для этого синдрома характерны:
— наличие предшествующей острой инфекционной патологии или травмы;
— гиперфибриногенемия и тромбоцитоз в крови, которые обусловлены ССВО;
— положительные паракоагуляционные тесты при гиперфибриногенемии становятся ложноположительными;
— наличие гиперфибриногенемии, которая при определенных обстоятельствах становится дополнительным фактором риска для развития ДВС-синдрома;
ДВС-СИНДРОМ
■— основой лечения является терапия основного заболевания, а также дезагреганты и прямые антикоагулянты.
Лечение.Несмотря на множество факторов, «запускающих» цепь патогенетических реакций, приводящих к развитию ДВС-синдро-ма, особенности патогенеза, обусловленные фоновой патологией, существуют некоторые общие принципы подхода к лечению этого состояния:
— формирование и дальнейшее развитие ДВС является следствием массивной активации свертывающей системы, срыва и прогрессирующего истощения противосвертывающих механизмов, фибринолитической системы. Развивается картина плазменного ферментативного «взрыва», в котором задействованы практически все плазменные протеолитические системы человеческого организма. Это приводит к их полному расстройству. В связи с этим логичным являлся бы подход к лечению в виде замещения утраченных компонентов. Оптимальный вариант — свежезамороженная плазма, в которой в сбалансированном соотношении есть все необходимые компоненты свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Это позволило бы скорректировать возникший в организме дисбаланс. При этом объем трансфузии тем больший, чем острее развитие и тяжесть проявлений ДВС. Однако такой метод привел бы к необходимости массивных трансфузий плазмы, что является нежелательным со многих точек зрения;
— так как на всех стадиях ДВС, даже стадии выраженной гипо-коагуляции, в кровотоке есть активированные факторы свертывания, необходима терапия гепарином. Однако назначение одного лишь гепарина малоэффективно в связи с развитием феномена гепаринорезистентности (снижение АТШ, его качественные недостатки). Поэтому гепарин вводят вместе с замороженной плазмой как источником АТШ. Кроме того, тром-бинемия и дефицит АТШ при ДВС-синдроме создают условия для первичного взаимодействия гепарина (если последний вводится без плазмы) с тромбином, а не с АТШ. Это значительно уменьшает общий эффект дезактивации сериновых протеаз и предопределяет их продолжительную циркуляцию в кровотоке, активирующее влияние на свертывание крови;
— на всех этапах развития ДВС имеется перманентная активация тромбоцитарного звена гемостаза (внутрисосудистая агрегация, лабилизация тромбоцитов и сладж-синдром, нарушение микроциркуляции), что требует применения препаратов дезагрегантного и реологического действия. При этом следует учитывать, что реополиглюкин и прочие низкомолекулярные декстраны потенцируют действие друг друга и других дезаг-
46 —2-3077
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
722-----------------------------------------------------------------------------------------------------
регантов и особенно гепарина, поэтому при комбинированном введении дозу последнего необходимо уменьшить в 1,5 раза;
— большое значение в развитии ДВС имеет блокада системы мо-нонуклеарных фагоцитов, частичная деблокада их происходит при выполнении указанных выше условий, однако этого часто бывает недостаточно. Простейшим и наиболее эффективным методом деблокады мононуклеаров является лечебный плазма-ферез. Особое значение он приобретает при развитии некоторых форм гепаринорезистентности, обусловленных накоплением в кровотоке белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других высокомолекулярных комплексов, что часто бывает при тяжелом течении инфекционных болезней;
— во II—III стадиях при выраженной гипокоагуляции и гемор-рагиях дополнительно вводят тромбоциты (независимо от их начального уровня в крови) по 4—6 доз в сутки, при анемии — эритроцитарную массу, причем гематокрит необходимо поддерживать на уровне 32—36, а не добиваться полной нормализации;
— лечение основного заболевания. В случае инфекционных причин ДВС — как можно более раннее применение этиотропных препаратов, желательно не имеющих гепато- и нефротоксич-ности;
— необходимы активные противошоковые мероприятия с коррекцией гиповолемии, водно-электролитного состояния и КОС под контролем ЦВД. Важное значение приобретает борьба с ацидозом, восстановление количества эритроцитов при значительной анемии;
— противопоказано при ДВС-синдроме введение фибриногена, препаратов сухой плазмы, так как они не сбалансированы с антикоагулянтами и усиливают блокаду микроциркуляции. Не должны применяться селективные блокаторы фибринолиза в любом виде (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота). Эти препараты потенцируют ДВС-синдром, усиливают блокаду микроциркуляции и проявления недостаточности почек, легких и других органов.
Таким образом, основу лечения ДВС-синдрома составляет крио-плазменно-антиферментный комплекс. Его принцип — раннее и быстрое внутривенное введения свежезамороженной плазмы (СЗП) с гепарином (в 2—3 приема) с применением капельных инфузий реополиглюкина как дезагреганта.
Предупредить массивное свертывание, оборвать его с помощью комплекса АТШ—гепарин значительно проще и надежнее на ранних этапах свертывания крови — образования факторов 1Ха и Ха.
ДВС-СИНДРОМ
723
Эффект влияния малых доз гепарина на фактор Ха и послужил теоретическим обоснованием применения мини-доз гепарина с целью профилактики венозных тромбоэмболии и иных видов тромбообра-зования.
Часть гепарина вводится непосредственно в плазму, которая переливается (трансформация АТШ в антикоагулянт немедленного действия). Доза гепарина, необходимая для начального воздействия,— всего 0,1—0,25 ЕД/мл плазмы. В таком случае инактиви-рующее действие АТШ по отношению к тромбину, Ха, Х1а повышается примерно в 1000 раз. Однако если тромбин «успевает» прореагировать с гепарином, степень инактивации значительно меньше — лишь в 4—15 раз. Вот почему даже небольшие дозы гепарина и СЗП у многих больных оказывают значительный лечебный эффект. Восстановление уровня факторов свертывания крови при ДВС-син-дроме наблюдается лишь при увеличении объема трансфузии СЗП до 15 мл/кг и больше, т. е. небольшие дозы гепарина вместе с СЗП позволяют значительно уменьшить объем вводимой плазмы. Доза СЗП составляет в среднем 5—10 мл/кг в сутки.
Значение СЗП не уменьшается с появлением препаратов АТШ или концентратов отдельных факторов свертывания крови, ведь она содержит все необходимые компоненты и стоимость ее значительно меньше.
Гепарин применяется в виде постоянных инфузий (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и больше) или же в интермиттирующем режиме в виде подкожных, внутривенных или комбинированных введений. Мы отдаем преимущество подкожному или комбинированному интермит-тирующему методу, который наиболее адаптирован для применения в условиях обычного соматического стационара. При последнем способе первое введение гепарина проводят внутривенно вместе с СЗП, а последующие — подкожно через равные промежутки времени для поддержания антикоагулянтного и антитромботического эффекта (в среднем 2500—5000 ЕД на одно введение). Подкожные инъекции поддерживают стабильный эффект. При постоянном внутривенном введении часто возникает риск развития дефицита АТШ и гепари-норезистентности. В этом случае его корригируют введением СЗП. Внутривенный метод введения требует постоянного квалифицированного лабораторного контроля. Он также технически значительно сложнее, так как необходимо поддерживать одинаковую скорость введения на протяжении суток (применение высокоэффективных инфузоматов).
Многие исследователи считают, что введение больших, да и средних доз гепарина (30 000—50 000 ЕД в сутки и больше) при ДВС-синд-роме является достаточно опасным, требует высокой квалификации
46*
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
724-------------------------------------------------------------------------------------
персонала и лабораторного обеспечения. Абсолютными противопоказаниями для применения больших доз гепарина являются:
— предшествующие дефекты гемостаза;
— тяжелая артериальная гипертензия с неадекватной реакцией на гипотензивную терапию;
— геморрагическая ретинопатия, тяжелая диабетическая ретинопатия;
— поражения желудка и кишечника, приводящие к спонтанной кровоточивости (неспецифический язвенный колит, синдром Меллори—Вейса и др.);
— варикозное расширение вен пищевода, открытая пептическая язва, полипоз и дивертикулез кишечника;
— кровоточащие опухоли;
— тяжелая печеночная или почечная недостаточность;
— выраженный церебральный атеросклероз у больных пожилого возраста;
— внутримозговые аневризмы, внутричерепные кровотечения;
— подострый бактериальный эндокардит;
— состояния после обширных хирургических вмешательств или травматических поражений ЦНС.
Относительные противопоказания:
— атеросклеротическая артериальная гипертензия, плохо контролируемая гипотензивными препаратами;
— хронический алкоголизм;
— тяжелый геморрой;
— весь период беременности, лактации.
Следует помнить, что, по некоторым данным, приблизительно у 10 % больных, получавших гепарин, независимо от дозы и пути введения развивалась тромбоцитопения. Ее причина неизвестна, она могла развиться даже в ситуации, когда гепарин применяли лишь с целью промывания катетера, причем большая часть пациентов получала гепарин впервые. Обычно тромбоцитопения развивается в течение 2 нед от начала гепаринотерапии. Поэтому сохранение тромбоцитопении после купирования явлений ДВС-синдрома свидетельствует об ином механизме ее развития. В такой ситуации при количестве тромбоцитов ниже 20x109/л или развитии осложнений (обычно тромбозов) введение гепарина следует немедленно прекратить, даже с целью промывания катетера, начать введение низкомолекулярных декстранов (500 мл/сут) в качестве временного средства и перейти (при необходимости) на непрямые антикоагулянты. При отсутствии специфических противопоказаний и наличии тромбозов проводится тромболитическая терапия. Повторно тромбоцитопения развивается только у трети пациентов, вновь получавших гепарин,
ДВС-СИНДРОМ
что еще раз подтверждает неисследованность причин этого состояния.
При лечении гепарином могут возникать побочные реакции различного характера, а именно:
— аллергические (головная боль, рвота, гипотензия, вплоть до развития анафилактического шока);
— алопеция — при длительном лечении гепарином особенно заметная на висках;
— при лечении гепарином больше 6 мес в дозе не менее 15 000 ЕД
ежедневно возможно развитие остеопороза; после окончания
лечения последний медленно регрессирует;
— при постоянном подкожном введении гепарина в местах инъекций могут появляться болезненные узелки и некрозы фасций;
— повышение активности АлАТ, АсАТ;
— образование гематом в местах инъекций.
Эффект от лечения гепарином будет в значительной мере зависеть от того, насколько точно медсестра придерживается необходимой техники введения. Гепарин вводится под кожу передней или пе-реднебоковой стенки живота возле гребня подвздошной кости, ибо только из этого места препарат всасывается постоянно. Доза гепарина считается достаточной, если время свертывания крови (по Ли— Уайту) через 3 ч после его введения под кожу или фракционно внутривенно увеличивается в 1,5 раза по сравнению с нормой.
В последние годы активно применяется гепариновая фракция с низкой молекулярной массой (менее 5000 дальтон), которая обладает более мощной анти-Ха-аффинностью, но меньшей антитром-биновой аффинностью. Фракции с более высокой молекулярной массой (более 20 000 дальтон) имеют противоположные свойства. Исследования показали, что молекула стандартного гепарина имеет 2 активных центра: один — для связывания с АТШ, второй — реагирующий с тромбоцитами. Низкомолекулярная фракция гепарина обладает лишь одним центром связывания — с АТШ.
Способы коррекции различных форм гепаринорезистентности. Выше уже неоднократно говорилось о возможности развития так называемой гепаринорезистентности, когда применение гепарина не приводит к ликвидации ДВС-синдрома. Дефицит АТШ при ДВС-синдроме — основная, но не единственная причина гепаринорезистентности. Однако именно он является основной причиной неэффективности применения гепарина у больных с ДВС-синдромом.
Основные причины развития гепаринорезистентности, связанной с АТШ:
— истощение АТШ вследствие, прежде всего, плохо контролируемого внутривенного введения гепарина при ДВС-синдроме;
— потеря АТШ вследствие массивной протеинурии при различ-
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
726-----------------------------------------------------------------------------------------------------
ных заболеваниях (при этом одновременно теряется также важная часть фибринолитической системы — плазминоген, что приводит к угнетению фибринолиза);
— нарушение взаимодействия АТШ и гепарина вследствие блока
ды рецепторов различными продуктами (иммунными комплек
сами, белками острой фазы воспаления) и дисциркуляторных
метаболических нарушений.
В зависимости от преобладания определенных клинико-лабора-торных изменений подходы к лечению могут несколько меняться. Одним из наиболее часто встречающихся в клинике инфекционных болезней вариантов ДВС-синдрома является острое нарушение функции паренхиматозных органов, прежде всего так называемых шоковых органов, на фоне умеренных геморрагии. В основе таких состояний лежит истощение противосвертывающих механизмов, пер-систенция в кровотоке активированных факторов свертывания.
Базисной лечебной комбинацией в этих случаях является: СЗП + гепарин + антиагреганты. Одновременно проводятся мероприятия по лечению шока, нарушений микроциркуляции, коррекция КОС.
Важное значение имеет плазмаферез (ПФ), особенно при заболеваниях, сопровождающихся значительной интоксикацией (влияние разнообразных токсичных агентов, крупномолекулярных комплексов и дериватов белкового происхождения на фоне сепсиса различного происхождения, синдрома длительного сдавления, им-муноаллергических заболеваний, в том числе и инфекционных). Плазмаферез приводит к восстановлению чувствительности АТШ плазмы к гепарину, несмотря на снижение его уровня (удаление с кровью ЦИК, криоглобулинов, белков «острой фазы» воспаления, которые препятствуют взаимодействию гепарина с АТШ), и, что не менее важно, блокирует клетки СМФ. Объем эксфузии плазмы — до 1 —1,5 л. Замещение проводится кристаллоидами, СЗП, в том числе и с гепарином.
Инфузионное лечение (СЗП + гепарин + антиагреганты) заметно уменьшает проявления ДВС-синдрома, однако все же эффективность такой терапии иногда недостаточна. Необходимый результат в подобных случаях может быть достигнут с помощью следующих дополнительных методов:
— плазмаферез с удалением лейкоцитарного слоя, т. е. плазма-лейкоцитоферез, или плазмаферез с дополнительным фильтрационным удалением лейкоцитов. Особенно эффективен плаз-ма-лейкоцитоферез при инфекционно-токсических ДВС-синд-ромах, а также при остром гемолизе, химических и термических ожогах, краш-синдроме;
— гемосорбция;
— использование антител против интегринов — веществ, кото-
ДВС-СИНДРОМ
рые обеспечивают приклеивание активированных лейкоцитов к стенке микрососудов, способствуя тромбированию их, особенно в легких.
Следующим часто встречающимся вариантом ДВС-синдрома яв-лятся выраженный геморрагический синдром («безудержная» кровоточивость), обусловленный чрезмерной активацией фибриноли-за (местного или общего) и доминированием его над свертыванием крови. В качестве базисной комбинации лечебных средств наиболее эффективными будут антипротеазные препараты + мини-дозы гепарина + СЗП+ антиагреганты.
Применение больших доз ингибиторов протеаз в сочетании с небольшими дозами гепарина позволяет избежать массивных трансфузий СЗП. При наличии у больного выраженной кровоточивости и/или общей гипокогуляции введение гепарина является методом выбора в связи с возможностью усиления кровоточивости. Вместе с тем, лишь заместительное лечение также не менее рискованное, ведь это будет напоминать ситуацию с подбрасыванием дров в топку. В этом случае рекомендуют применение небольших доз гепарина— 500—1000 ЕД/ч, причем внутривенно лишь 200—500 ЕД/ч (при наличии инфузомата) в течение 4—5 ч. Дальнейшее введение его осуществляют в зависимости от показателей системы гемостаза. Обязательным является введение большого количества ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гор доке) — до 1000—2000 МЕ/кг в сутки в пересчете на контрикал. Антикоагулянтное действие этих препаратов реально проявляется лишь на начальных этапах активации свертывания крови, при преобразовании X в Ха. Вместе с тем, они имеют значительное антиагрегантное и дезагрегантное действие — вызывают дезагрегацию даже уже прореагировавших тромбоцитов. Эти механизмы, а также возможность угнетать многие плазменные ферментные системы организма, которые находятся при ДВС-синд-роме в состоянии «взрыва», позволяют им быть чрезвычайно эффективными в ситуациях, сопровождающихся выраженными геморрагическими проявлениями. Применение таких больших доз иногда буквально на глазах уменьшает геморрагический синдром.
Еще одним вариантом ДВС-синдрома при инфекционной патологии является развитие капилляропатий, микрососудистых тромбоге-моррагий, некрозов кожи на фоне малой кровоточивости. В основе развития этих состояний лежит активация системы гемостаза иммунными комплексами, криоглобулинами, токсинами.
В качестве базисной терапии рекомендуют: плазмаферез + СЗП + мини-дозы гепарина + антиагреганты.
В лечении этого варианта ДВС-синдрома наибольшее значение имеют плазмаферез, антиагреганты и мини-дозы гепарина. Плазмаферез может выполняться в небольших объемах (эксфузия
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
728-----------------------------------------------------------------------------------------------------
300—600 мл плазмы) ежедневно в течение 2—4 дней. СЗП применяется вместе с гепарином в небольших дозах при необходимости.
Введение антиагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол, реопо-лиглюкин) в комплекс средств для базисного лечения обусловлено тем, что внутрисосудистая активация тромбоцитов и других клеток наблюдается на всех стадиях и при всех вариантах развития ДВС-синдрома.
В комплексном лечении могут также применяться и другие препараты, относящиеся к анти- и дезагрегантам. Это — тиклодипин, ацетилсалициловая кислота. Определенным дезагрегантным действием обладают хлорохин, фуросемид, папаверин, теофиллин.
Следует отметить, что подобный лечебный подход, который позволил значительно улучшить исходы ДВС-синдрома, уменьшив летальность в 4—6 раз, не смог обеспечить полную ликвидацию серьезных проявлений и осложнений.
Профилактика ДВС-синдрома и нарушений гемостаза.ДВС-син-дром всегда вторичен по отношению к заболеванию, которое его вызвало, поэтому главным направлением профилактики является своевременное активное лечение основного заболевания, ингибирова-ние развития пусковых механизмов формирования ДВС-синдрома.
При наличии тромбогенных факторов риска необходимо избегать применения препаратов, которые усиливают коагуляционный потенциал крови или тормозят фибринолиз (синтетические оральные контрацептивы, АКК, ПАМБАи т.п.).
При нормальном исходном уровне эритроцитов и гемоглобина и отсутствии угрозы повторного кровотечения потеря крови объемом до 1000 мл не требует гемотрансфузии. Исключение составляют лица преклонного возраста, которые существенно чувствительнее к гипоксемии.
Но при компенсировании потерь крови полиглюкином и ему подобными препаратами может произойти расстройство гемостаза, поскольку низкомолекулярные декстраны угнетают тромбоцитар-ную активность. Поэтому их нельзя применять для компенсации при массивных кровотечениях. Особенно опасны большие дозы низкомолекулярных декстранов, которые инактивируют фактор VIII и останавливают естественный процесс фибринолиза. Высокомолекулярные декстраны менее опасны, однако и они удлиняют время свертывания крови. Считается, что наиболее безопасным является использование раствора желатины, которая практически не взаимодействует с факторами свертывания крови.