ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4 страница
Оспа, течение средней тяжести (variola vera discrete)
пустул. Поэтому нагноительная лихорадка отсутствует. Высыпания на слизистой оболочке ротовой полости обычно необильные и не сопровождаются тягостными болевыми ощущениями. Выздоровление наступает уже к концу 2—3-й недели. После перенесенного заболевания рубцы бывают немногочисленными и преимущественно поверхностными.
2. Осла без сыпи чаще всего бывает причиной диагностических ошибок. Она тоже начинается внезапно, с озноба, боли в пояснице, головной боли; температура тела уже через несколько часов может достигнуть высоких цифр. Длительность продрома обычная — 3— 4 сут, нередко появляется продромальная сыпь. На 3-й—4-е сутки температура тела снижается до нормы, часто критически. Лишь очень внимательный осмотр все же позволяет обнаружить в это время единичные высыпания (чаще папулы в области поясницы). А вот на слизистой оболочке полости рта часто бывают типичные изменения, хотя и выраженные умеренно, но и это делает больного весьма
ОСПА
775
опасным для окружающих (много вирусов в слюне). Повторной волны лихорадки не бывает, к концу недели такие больные уже чувствуют себя здоровыми.
3. Оспа без лихорадки, как и предыдущие формы, бывает преимущественно у людей, сохранивших частичный противооспенный иммунитет как следствие вакцинации. Для нее характерны те же этапы развития болезни, превращения высыпаний происходят в те же сроки, что и при классической оспе. Но высыпания обычно появляются в очень небольшом количестве, иногда единичные. Поэтому и продромальная, и нагноительная лихорадка отсутствует.
Тяжелые формы оспы чаще встречаются у людей с определенной генетической предрасположенностью (например, у имеющих А(П) группу крови), с иммунодефицитом различной природы; определенную роль могут играть доза вируса, его вариант, способ заражения.
1. Злокачественная сливная оспа характеризуется тем, что уже
в продромальный период резко выражен интоксикационный син
дром. На этом фоне появляется резкая отечность лица и конечнос
тей. Множественные высыпания на слизистой оболочке полости рта
сопровождаются обильной саливацией. Температура тела в продро
мальный период достигает 40 °С и более, она несколько снижается с
началом периода высыпаний, но не достигает нормы. Пустулизация
высыпаний сопровождается вновь высокой лихорадкой, бредом.
СИ. Златогоров и Д.Д. Плетнев (1935) так описывают больного со
злокачественной сильной оспой: «Когда процесс распространяет
ся по всему телу, то тяжелобольной представляет ужасающий вид.
Больной в сопорозном или бредовом состоянии, лицо опухшее, гла
за закрыты, склеенные гноем, из открытого рта выделяется зловон
ная жидкость. Такое же выделение наблюдается из заложенного и
непроходимого для дыхания носа. Лицо, туловище и конечности по
крыты местами зловонными корками, местами — таким же жидким
гноем».
Обильные высыпания выявляются на всех слизистых оболочках, в том числе половых органов, где может наступить даже некроз (гангрена). Смерть у таких больных обычно наступает на 10—14-й день болезни; непосредственной причиной смерти является сердечная недостаточность на фоне выраженного токсикоза.
2. Пустулезно-геморрагическая оспа (или поздняя оспенная пур
пура) начинается, как и другие формы, остро, внезапно. Уже в про
дромальный период нередка продромальная сыпь, преимуществен
но петехиальная.
Но истинный геморрагический синдром присоединяется на стадии перехода везикул в пустулы: содержимое их имеет примесь крови, окрашивается в красноватый цвет. В результате превращения гемоглобина в оксигемоглобин содержимое пустул темнеет, а сами
776
ДОПОЛНЕНИЕ
они приобретают почти черную окраску (отсюда одно из названий болезни — «черная оспа»).
Такой же геморрагический синдром развивается на слизистых оболочках, из-за чего начинаются носовые кровотечения, у женщин — маточные; появляется кровь в моче, кале, рвотных массах.
Такие случаи оспы почти всегда заканчиваются летально на 8— 10-й день, шансов спастись у больного мало, так как события разворачиваются стремительно. На вскрытии обнаруживают множественные кровоизлияния во внутренние органы, обширные выраженные некрозы на слизистых оболочках ротоглотки и гортани, которые по своему характеру можно сравнить с влажной гангреной.
Так как кожа больного такой формой оспы представляет собой сплошную рану, здесь создаются идеальные условия для размножения стрепто- и стафилококков. Поэтому на типичную картину оспы еще может наслоиться сепсис, что добавит новые симптомы (вплоть до шока) и резко ухудшит прогноз.
3. Молниеносная оспенная пурпура — самая тяжелая форма оспы: больные в 100 % случаев погибают на 1-й неделе на фоне тяжелейшего токсикоза.
Инкубационный период короткий, начало внезапное, острое. Больных беспокоит с первых часов мучительная боль в крестце. Уже с первых дней начинает проявляться геморрагический синдром в виде яркой петехиальнои продромальной сыпи, расположенной либо на гиперемированном отечном фоне, либо в виде пятен. Обильные носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия свидетельствуют
0 раннем поражении слизистых оболочек. Клетчатка вокруг глазных
яблок пропитывается кровянистой жидкостью, превращая их в тем
но-багровые припухлости. Во многих случаях смерть от быстро про
грессирующего падения сердечной деятельности наступает еще до
того, как начинается превращение оспенных элементов в везикулы
и пустулы.
Аластрим (variola minor) — болезнь, по клинике очень сходная с оспой, но протекающая значительно легче, с летальностью не более
1 %. Название происходит от «alastrar» — тлеть, отражая вялое тече
ние и распространенность болезни. Описаны крупные вспышки это
го заболевания в странах Южной Америки и Африки, а также завоз
ные — на других континентах.
Течение очень напоминает легкие формы классической оспы (variola major), особенно такой вариант течения оспы, как вариоло-ид. Высыпания напоминают брызги молока (отсюда название «белая оспа»), мономорфны, располагаются преимущественно на открытых участках (лицо, руки, ноги). Превращение элементов происходит быстро, везикулы подсыхают без стадии нагноения, нет и пупкооб-разного вдавления. Высыпания рубцов не оставляют, поскольку рас-
ОСПА
777
положены они в поверхностных слоях кожи. Уточнить особенности этиологии оспы можно, лишь изучив свойства выделенного вируса (см. этиологию).
В 1926 г. Международная санитарная конвенция Лиги наций объединила натуральную оспу и аластрим под общим названием «variola», присвоив им видовые названия «variola major» и «variola minor».
Что же касается мер профилактики, то проводимая в 60—70-е годы борьба с оспой во всем мире привела и к ликвидации и аластри-ма. Последняя в мире вспышка аластрима была зарегистрирована в 1977 г. в Сомали, тогда заболели более 3000 человек.
Как выяснилось впоследствии, вакцинация против натуральной оспы создает иммунитет и против аластрима, причем даже более длительный, чем против variola major и даже после перенесенного аластрима.
Осложнения,возникающие у больных оспой отличаются многообразием.
Прежде всего, нарушения целости и трофики слизистых оболочек и кожи приводят к их деструкции, кровотечениям, образованию пролежней и гангрен; отек гортани и развитие перихондрита могут стать причиной асфиксии (как при дифтерийном крупе). У женщин часто бывают преждевременные роды и выкидыши. Глубокое повреждение слизистой оболочки кишечника может привести к ее перфорации, перитониту.
На фоне тяжелого токсикоза, столь характерного для оспы, возможно развитие тяжелого судорожного синдрома (особенно у детей), миелитов, острого миокардита, нефрозонефрита. В стадии подсыхания сыпи бывают психозы.
Особое значение приобретает наслоение вторичной инфекции, которая может стать причиной сепсиса, кожных флегмон, абсцессов, эндо- и перикардита, воспаления околоушных желез, орхитов у мужчин, абсцессов печени и селезенки.
Весьма уязвимы глаза. Поражение роговицы, распространение процесса на все глазное яблоко, кровоизлияния в сетчатку становятся причиной слепоты. Удручающее впечатление производит выздоровевший человек с бельмами на глазах и вывороченными веками в результате их деформации рубцами.
Особенностью оспы является то, что она оставляет след на коже в виде множественных рубцов; сливаясь, они могут образовывать обширные косметические дефекты.
Исходызависят от клинической формы оспы, поэтому летальность колеблется в пределах 1 —100 %.
Обезображивающие рубцы остаются пожизненно, вынуждая иногда прибегать к косметическим операциям. Если вторичная ин-
778
ДОПОЛНЕНИЕ
фекция в ходе болезни не присоединяется, функция внутренних органов постепенно восстанавливается полностью.