Стоматология и зубоврачевание // Судебная стоматология // Развитие зубоврачевания в России (IX –XIX) и предпосылки для появления судебной стоматологии
| · О периодизации истории · Зубоврачевание в Киевской Руси · Зубоврачевание в Московском государстве · Зубоврачевание в XVIII – первой половине XIX века в России · Зубоврачевание во второй половине XIX - начале XX века в России · Развитие стоматологии как врачебной специальности в СССР и Российской Федерации o Подготовка специалистов стоматологического профиля – зубных врачей и врачей-стоматологов o Подготовка зубных техников · Основные тенденции развития отечественной стоматологии o Профилактическая стоматология o Вопросы обезболивания в стоматологии o Основные проблемы терапевтической стоматологии в их развитии o Основные проблемы хирургической стоматологии o Основные проблемы ортопедической стоматологии o Детская стоматология o Основные вопросы ортодонтии · Судебная стоматология o Развитие судебной медицины в Западной Европе o Судебная медицина в России в IX—XVII вв. o Судебно-медицинская экспертиза в России в XVIII столетии o Состояние судебной медицины в России в XIX – начале XX вв. o Развитие зубоврачевания в России (IX –XIX) и предпосылки для появления судебной стоматологии o Кафедра судебной медицины Императорского Московского университета у истоков судебной стоматологии в России o Судебная стоматология в России в XX столетии o Кафедра судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета · К истории МГМСУ · К истории ЦНИИСиЧЛХ · Рекомендуемая литература · Выдающиеся ученые · Фотогалерея | К началу ХХ столетия были созданы условия для появления в судебно-медицинской науке нового, самостоятельного раздела — судебной одонтологии, а позднее судебной стоматологии.
Необходимость применения знаний одонтологии в судебно-медицинской практике понимали многие передовые деятели отечественной медицины.
Болезни зубов и индивидуальные особенности зубного ряда известны с древних времен.
Экспертная оценка повреждений в области лица в России имеет свою историю. Уже в древнейших памятниках русского уголовного законодательства содержатся указания о телесных повреждениях, в том числе, в области лица.
Так, в «Русской Правде» (X—XIII в. в.) (цит. по изд. 1815 г.) предусматривается ряд наказаний за причинение побоев в области лица с повреждением зубов, глаз, нанесение ран и кровоподтеков: «Оже выботь зоуб, а кровь увидят у него в рте…, то виновный гривне продаже, а за зоуб гривна», «Аще кто истекнет око рабу своиму или рабе своей, ти да ослепнет: свобод да опустится в око место; или зуб рабе своей или рабу своему: свобод да опустится в зуба место». За нанесение телесного повреждения полагалось значительное денежное возмещение. Но это фактически имело силу лишь в тех случаях, когда потерпевшим оказывался свободный человек, а не холоп.
Более подробные указания по этому вопросу мы находим в русском законодательстве, которое относится к XVII столетию. Так, в уложении царя Алексея Михайловича (1649) говорится: «Кто учинит над кем нибудь мучительное надругательство, отсечет руку, или ногу, или нос, или ухо, или губы отрежет, или глаз выколет, за такое его надругательство самому ему то же учинити…».
С образованием Московского государства, в особенности с начала XVI века, отмечается заметное развитие медицины. Открытие Аптекарского приказа (1620), высшего государственного медицинского учреждения, которое осуществляло руководство всем медицинским и аптечным делом в России, положило начало государственной организации здравоохранения. Документы Аптекарского приказа хранятся в Центральном государственном архиве древних актов (ЦГАДА, ф. 143).
В XVII веке появились сведения о челюстно-лицевых ранениях военного времени. В Аптекарский приказ направлялись списки пострадавших с указанием характера ранения, вида оружия, которое было при этом применено. Сохранились записи с описанием таких ранений. Данные 1645 года: «Драгун Фатюшка Денисов ранен в левую бровь, а пулька в нем», «Карп Нагибин ранен в правую щеку из винтовки», «Мишка Иванов сечен саблею по шее», «Якимка Фадеев ранен в голову — рублен саблею возле левое ухо», «Гришка Афанасьев ранен саблею, отрублен нос и верхние губы и зубы передние… рана тяжела», «Ивашка Андронов ранен в голову: пушечным ядром переломило висок левой в трех местах. Раны тяжелы», «Алешка Федотов ранен: опалило лицо из пушки и нос сшибло»1. Раненых осматривали, диагноз, как таковой отсутствовал, выделяли симптомы и назначали симптоматическое лечение. Лечение состояло из наложения компрессов на раны, повязок с мазями, а также извлечения пуль из ран, вправления вывихов, лечения переломов, кровопускания, лечения травами, средствами животного и минерального происхождения.
В документах Аптекарского приказа за 1692 год сохранилась опись медицинских инструментов, по которой можно судить о характере хирургических операций: «ланцеты кровопущаные», «клещи», «буравы», «ножницы двойные, что раны разрезывают», «пилы, что зубы трут» и др.
Хирургические операции в XVII веке получили довольно широкое распространение, особенно в связи с необходимостью оказывать помощь раненым на местах военных действий. Медицинскую помощь, кроме врачей, приглашаемых из-за границы и выпускников Лекарской школы, открытой в 1654 году, оказывали и различные народные врачеватели (мастера): зелейники, травники, рудометы (кровопуски), зубоволоки, костоправы, камнесечцы, повивальные бабки, мастера очных, кильных дел и др. «Зубоволоки» умели накладывать на «червоточину» в зубах пломбы, укреплять зубы проволочными «шинами», удалять зубы. Для этого они использовали «пеликаны», «ключи» (козья ножка), «дандагму» (разновидность одонтагры) 2.
Все это подготовило почву для развития медицины и зубоврачевания в России в XVIII веке.
Прогрессивную роль в развитии производительных сил и национальной культуры в России, в укреплении централизованного феодального государства, сыграли реформы Петра I, в которых значительное место было уделено медицинскому делу. Царствование Петра I «…было одной из тех, совершенно неизбежных в процессе социального развития эпох, когда постепенно накопляющиеся количественные изменения превращаются в качественные. Такое превращение всегда совершается посредством скачков»3. Экономическое развитие России в XVIII веке сопровождался подъемом русской культуры, науки и искусства. Значительные изменения произошли и в медицине. Нехватка врачей для медицинского обслуживания военных, дворянства, а также работающих на фабриках и заводах, расположенных далеко от центра страны, привела к необходимости открытия сухопутных и морских госпиталей. В подготовке врачебных кадров и развитии медицины в России XVIII века большую роль сыграли госпитальные школы, открытые на базе этих госпиталей, Академия наук (1725) и медицинский факультет Московского университета (1764).
Первая госпитальная школа была открыта в Москве, за Яузой рекой (1707) в месте, «пристойном для лечения болящих людей». Госпитальные школы были настоящие высшие учебные заведения. «Это был первообраз русского, не существовавшего еще университета, правда, с одним медицинским факультетом», — писал врач и историограф московского госпиталя А. Н. Алелеков.4
Учащиеся госпитальных школ изучали анатомию, физиологию, оперативную хирургию, фармакологию, неврологию, зубоврачевание с челюстно-лицевой хирургией и челюстно-лицевой травматологией. В госпитале было установлено обязательное вскрытие трупов больных, умерших в госпитале.
Среди анатомических препаратов встречались и образцы с патологией зубочелюстной системы, а среди инструментов находились инструменты для проведения зубоврачебных операций на голове, губах, деснах, языке. В библиотеках госпитальных школ были книги и диссертации по вопросам зубоврачевания. Первым руководителем госпитальной школы, открытой в 1707 в Москве, был голландский врач Н. Л. Бидлоо. Им был написан труд: «Наставления, для изучающих хирургию в анатомическом театре» (1710). Это настоящий учебник по хирургии с описанием различных операций, перечнем необходимых при этом инструментов, рисунками. В «Наставлениях» изложены сведения по проведению челюстнолицевых операций на слизистой оболочке полости рта, на губах, твердом небе, языке, а также описаны показания и противопоказания к этим операциям.
Н. Л. Бидлоо (1670—1735)
Зубоврачеванием в этот период в России занимались выпускники госпитальных школ, дантисты, цирюльники, знахари. В 1710 году было введено звание «зубной врач». Чтобы получить это звание, дантистам и цирюльникам, обучавшимся путем ученичества у полковых лекарей, а также в госпиталях и больницах, необходимо было сдать экзамен в Медицинской канцелярии (Аптекарский приказ в 1716 году был реорганизован в Медицинскую канцелярию, а в 1763 году — в Медицинскую коллегию, с правом присвоения, с 1764 года, степени доктора медицины), позднее в Медицинской коллегии, университете, медико-хирургической академии.
После сдачи экзамена, получив звание «зубной врач», они должны были уметь делать операции в малой хирургии (удаление зубов относилось к малой хирургии). Кроме дипломированных цирюльников и дантистов, которые относились к среднему медицинскому персоналу, было много таких, которые не имели не только медицинского, но и общего образования, занимаясь шарлатанством в медицине. Это были, в основном, иностранцы, которые работали парикмахерами, вырезали мозоли, делали кровопускание, удаляли и заговаривали зубы. Хотя медицинская практика для таких лиц в 1721 году была запрещена, многие из них, из корыстных побуждений, обходили этот запрет.
Петр I, являясь членом Парижской Академии наук, имел обширные знания в области техники, был хорошо знаком с естественными науками, интересовался медициной и понимал ее огромное государственное значение. Знакомство царя с работами голландского анатома Ф. Рюйша оказало плодотворное влияние на развитие анатомии в России. Посещая Голландию (1698 и 1717), Петр I слушал лекции по анатомии, присутствовал на вскрытиях и операциях. В 1717 году он приобрел анатомическую коллекцию Ф. Рюйша, положив начало фондам первого русского музея, Кунсткамеры, ныне Музей антропологии и этнографии в С.-Петербурге. Сам Петр I умело перевязывал раны, производил некоторые хирургические операции: пункцию живота, кровопускание и «… со временем приобрел он в том столько навыку, что весьма искусно умел анатомировать тело, пускать кровь, вырывал зубы и делал то с великою охотою».5
Петр I производит удаление зуба. Гравюра Д. Н. Ходовецкого. XVIII в. (Из фондов ВММ, ФОФ 34265)
Он постоянно носил с собой два набора инструментов: математический и хирургический, в последнем находился пеликан и щипцы, для удаления зубов.
В С.-Петербургском Музее антропологии и этнографии хранится «Реестр зубам, дерганым императором Петром I». В коллекции содержится 73 зуба, удаленных лично императором, причем большинство зубов относится к молярам, т.е. к группе трудноудаляемых. Однако, несмотря на искривленность корней, переломов не отмечено, что свидетельствует о хорошем владении техникой удаления и знанием анатомии зубов. В 1718 году Петром I была открыта «инструментальная изба» для изготовления хирургических инструментов, где лично для него были изготовлены медицинские инструменты. В настоящее время эти инструменты хранятся в Эрмитаже.
Яков Штелин, в течение сорока лет, собиравший все сведения о жизни и делах Петра I, пишет: «По врожденному любопытству и особливой склонности к наукам, Петр Великий охотно присутствовал при анатомических и хирургических операциях…Он повелевал всегда уведомлять себя, если в госпитале или в каком ином месте надлежало анатомировать тело или делать какую лекарскую операцию; такого случая, если ему только хотя мало дозволяло время, никогда почти он не пропускал, да и сам часто делал оные своими руками, и мало по малу такой в сем искусстве получил успех, что анатомировать тело, пустить кровь, вырвать зуб и многие лекарския дела исправить совершенно разумел».
Передовые врачи России успешно продолжали развивать материалистическое понимание основных проблем медицины: взаимоотношения между организмом и средой, целостности организма, единства физического и психического. Разработка вопросов охраны здоровья, предупреждения болезней, борьбы с заразными заболеваниями, совершенствования методов обучения студентов, роста отечественных кадров характеризуют достижения научной и практической медицины первой половины XIX в.
В 1809 году впервые начал издаваться «Российский медицинский список», содержащий сведения о специалистах в области медицины, в том числе и зубоврачевания (всего в нем числилось 18 дантистов). Первым в этом списке значится Илья Лузгин, которого следует считать одним из первых зубных врачей в России. Число дантистов, по данным «Российского медицинского списка», возрастало медленно: в 1811 г. их было 24, в 1818 г. — 29, в 1822 г. — 33, в 1824 г. — 36, в 1825 г. — 40, в 1826 г. — 44.6 Среди дантистов первой женщиной была Мария Назон (1829), полька по происхождению.
В 1810 году для медицинских чиновников были изданы «Правила об экзаменах», которыми было введено звание «зубной лекарь», взамен прежнего, «зубной врач». Кроме лекарей, выпускников медико-хирургической академии и университетов зубоврачебная ми (зубными лекарями), дантистами, цирюльниками и знахарями.
Строгого разделения на «дантистов» и «зубных лекарей» не было. Дантисты и зубные лекари обучались путем ученичества у таких же неопытных дантистов и лекарей, в основном за границей. Некоторые из них приобрели специальность в России. С 1838 года стало распространяться обучение дантистов путем ученичества и в России. Для получения зубоврачебной практики зубным врачам и дантистам необходимо было сдать соответствующий экзамен, при наличии свидетельства об ученичестве (по правилам 1838 года). До 1808 года экзамен принимали в С.Петербурге и в Москве, а с 1808 года медико-хирургические академии и университеты всей России получили право принимать экзамены и присваивать соответствующее медицинское звание, в том числе «зубной лекарь». Экзамен сдавали по анатомии челюстей, зубов, болезням зубов, десен и лекарственным средствам, применяемым в зубной практике. Кроме того, необходимо было уметь делать некоторые зубоврачебные операции и вставлять искусственные зубы.
В первой половине XIX века наука в России, в том числе и медицинская, начала бурно развиваться. Зубоврачевание развивалось в рамках хирургии. Особую роль в развитии медицины сыграли С.-Петербургская медико-хирургическая академия и Московский университет, в которых сформировались первые в России научные медицинские школы: анатомическая школа П. А. Загорского и хирургическая школа И. Ф. Буша.
П. А. Загорский (1764—1846)
Эти школы воспитали целую плеяду талантливых хирургов, крупнейших ученых, прославивших отечественную медицину. Большой вклад в развитие анатомии, хирургии и зубоврачевания внесли П. А. Загорский, И. В. Буяльский, Х. Х. Саломон, П. А. Наранович, Н. И. Пирогов и др.
И. Ф. Буш (1771—1843)
П. А. Загорский (1764—1846) — основоположник научной анатомической школы, труды которого имели огромное значение для развития не только отечественной анатомии, но и других медицинских наук, в том числе и зубоврачевания. В его учебнике «Сокращенная анатомия» (1802) описано строение челюстно-лицевой области: анатомия зубов, жевательной мускулатуры (ее функциональное назначение), слюнных желез, языка, даны основы кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области.
Большой вклад в отечественную хирургию внес И. Ф. Буш (1771—1843), который заложил основы хирургической подготовки врачей и создал первую крупнейшую отечественную хирургическую школу. Он основал и развил научные традиции, которые подготовили стремительный взлет хирургии в России, связанный с именем Н. И. Пирогова.
Деятельность И. Ф. Буша имела огромное значение для преподавания хирургии, в том числе челюстно-лицевой. Многие операции, выполненные в хирургической клинике, руководимой им, относятся к области зубоврачевания.
В 1807 году вышло в свет «Руководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша, которое выдержало пять изданий, и было единственным руководством по хирургии на русском языке. В этом труде освещены вопросы зубоврачевания по терапевтической, хирургической и зубопротезной помощи. Автор подробно изложил хирургию полости рта, носа, губ, щек, представил клиническую картину и лечение заячьей губы, номы, остеомиелита челюстей, эпулисов, слюннокаменной болезни. В руководстве описаны различные заболевания слизистой оболочки полости рта и языка: язвы, сыпи на слизистой оболочке полости рта, трещины, воспалительные заболевания языка и их лечение.
Велики заслуги И. В. Буяльского (1789—1866), анатома и хирурга, в развитии зубоврачевания. Большой интерес для современных врачей стоматологов представляют его «Анатомико-хирургические таблицы», в которых представлена техника производства многих операций, в том числе и зубоврачебных.
Ф. И. Иноземцев (1802—1869)
Им впервые в России была проведена операция односторонней резекции верхней челюсти по поводу новообразования, пластические операции — восстановление нижней губы из кожи подбородка. Деятельность И. В. Буяльского на поприще разработки медицинского инструментария имела большое значение для развития хирургии.
В 1820 году московский профессор А. И. Поль произвел по собственной методике резекцию нижней челюсти. Н. И. Пирогов (1810—1881) — гениальный ученый, хирург и анатом, исследования которого положили начало анатомо экспериментальному, функциональному направлению в хирургии, военно-полевой хирургии и хирургической анатомии. Он, в 1847 году, спустя две недели после Ф. И. Иноземцева, провел под эфирным наркозом операцию по поводу рака молочной железы, и первый в России применил массовый наркоз в военно-полевых условиях. Н. И. Пирогов был хирургом-новатором, хирургом экспериментатором.
Он приобрел большой опыт в производстве пластических операций на лице и был пионером в этой области хирургии. В 1835 году в лекции по ринопластике, на основании своего богатого практического опыта, ученый обосновал ценность пластических операций на лице, обеспечивающих не только ликвидацию физических недостатков, но и нормализацию психических сторон жизнедеятельности человека. Лекция была хорошо иллюстрирована схемами, которые демонстрировали методы кожной ринопластики в зависимости от характера и степени повреждения, с предпочтением пластики на ножке. Николай Иванович сформулировал основные законы трансплантации. За 20 лет, с 1836 по 1856 гг., Н. И. Пирогов сделал около 40 ринопластик, в то время, как во всем мире до 1836 года, была сделана всего 71 операция.
Н. И. Пирогов (1810—1881)
Популяризация Н. И. Пироговым зубоврачебной тематики среди врачей способствовала их интересу к этому разделу хирургии, повышению у них соответствующих знаний и побуждала к занятиям практическим зубоврачеванием. В 1841 году в сообщении «О резекции верхней челюсти по поводу кариеса с неблагоприятным исходом», он поделился своим опытом хирургического лечения остеомиелита верхней челюсти. В 1850 году ученый доложил материалы по теме: «Операция рака гайморовой пещеры».
Н. И. Пирогов великолепно владел техникой различных операций, в том числе, и в полости рта. За время работы в клинике госпитальной хирурги и С.-Петербургской медико-хирургической академии Н. И. Пирогов сделал более 130 челюстно-лицевых операций (не считая удалений зубов). Сюда вошло 36 резекций челюстей по поводу новообразований, 5 операций вырезывания опухолей подъязычной слюнной железы, 25 операций иссечения нижней губы по поводу рака, 7 операций по поводу заячьей губы, 1 операция по поводу кисты нижней челюсти, около 40 ринопластик, 20 хейлопластик и 1 пластическая операция на лице.
Им было опубликовано большое количество научных работ, касающихся зубоврачевания, многие из которых до сих пор представляют интерес для стоматологов. В 1855 году вышла в свет работа ученого «Рак нижней губы», в которой приведены результаты подробного патолого-анатомического исследования эпителиального рака нижней губы и описаны хирургические методы лечения этого заболевания.
Исполняя обязанности управляющего С.-Петербургским заводом военно-врачебных заготовлений (бывшая «инструментальная изба»), Н. И. Пирогов создал различные типы хирургических наборов, в которых есть инструменты для челюстно-лицевых операций, зубоврачебный инструментарий. Даже батальонные наборы Н. И. Пирогова включали ключ зубной с тремя и двумя винтами и рукояткой, щипцы зубные кривые и козью ножку. По заказу Н. И. Пирогова был сделан ранец с хирургическими инструментами, куда входили: зубной ключ, аппарат для перевязки переломов нижней челюсти, Т-образная головная повязка, повязка лицевая, носовая и другие предметы.
Анатомическое понятие «треугольник Пирогова» известен каждому современному стоматологу благодаря замечательному труду «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», в котором Н. И. Пирогов описал доступ к язычной артерии, лежащей в треугольном пространстве.
Интересна тематика лекций, относящихся к зубоврачеванию, прочитанных Н. И. Пироговым слушателям академии.
1. «Перевязка art. carotidis, subclavie, anonimal» 1843.
2. «О сошвении небной занавески», 1844.
3. «Об образовании искусственных губ», 1844.
4. «О подъязычной опухоли и операции при этой болезни», 1846.
5. «О выпиливании верхней челюсти», 1847.
6. «О сшивании губ», 1848.
7. «О страдании челюстей вследствие поражения зубов», 1846, 1849, 1850, 1851.
8. «О раковидных язвах губ», 1848, 1849, 1850, 1851.
9. «О страдании желез губ», 1848.
10. «Перевязка art. carotis et lingualis». 1848.
Н. И. Пирогов внес неоценимый вклад в развитие медицины вообще и зубоврачевания в частности. Челюстно-лицевые операции проводили и другие хирурги, работавшие в медико-хирургической академии. Так в 1838 году, в отчете медико-хирургической академии о 150 важнейших операциях, проведенных А. И. Овером, дается описание 5 полных и частичных «отнятий» верхней и нижней челюстей.
В первой половине XIX в. появляется много печатных работ рядовых русских лекарей. Среди них особого внимания заслуживает труд А. М. Соболева «Дентистика или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены». В 1829 году А. М. Соболев издал книгу «Дентистика», в предисловии к которой пишет, что дентистика — это наука, один из разделов медицины, тесно связанная с другими медицинскими дисциплинами и подчинена тем же законам развития. В задачу этой науки входит профилактика и лечение заболеваний зубов и полости рта.
Книга А. М. Соболева — это настоящая энциклопедия передовых знаний в зубоврачевании того времени и в настоящее время представляет собой библиографическую ценность. В ней представлены все разделы зубоврачевания: терапия, хирургия, ортопедия и ортодонтия, профилактика заболеваний зубов.
В 1881 году в С.-Петербурге Ф. И. Важинский (1847—1910) открыл, первую в России, частную зубоврачебную школу.
Ф. И. Важинский (1847—1910)
Первая зубоврачебная школа в Москве была открыта И. М. Коварским в 1892 году.
В 1898 году в России функционировало 9 зубоврачебных школ. В связи с открытием первых отечественных зубоврачебных школ, появление учебника И. И. Хрущова «Полный зубоврачебный Ф. И. Важинский (1847—1910) курс» (1886) было особенно важным. В нем на основе знания теории и практики были изложены все разделы зубоврачевания. Во второй половине XIX века появились сообщения о производстве зубоврачебных операций: Э. В. Каде (1862), К. Ф. Гепнер (1886) проводят операцию уранопластики, М. С. Субботин (1873) оперирует на нижней челюсти по поводу рака, а в 1894 году он докладывает «Об операции волчьей пасти и ее значении для речи и питания». Вопросы зубоврачевания нашли отражение не только в трудах хирургов, но и в работах других специалистов. В 1894 году прозектор Н. А. Батуев (1855—1917) опубликовал монографию «К морфологии коронки зубов человека и животных».
И. М. Коварский (1856—1955)
Некоторые диссертационные работы этого времени оказали значительное влияние на развитие зубоврачевания. Диссертация А. Х. Пандера «De dentium structure» (1856), выполненная под руководством гистолога И. А. Маркузена, известного своими работами в области эмбриогенеза, в том числе гистогенеза зубов, посвящена изучению структуры зубных тканей.
Для развития теоретического и практического зубоврачевания большое значение имела диссертация В. М. Антоневича «О реплантации. и трансплантации зубов» (1885), которая была первым оригинальным исследованием не только в отечественной, но и в мировой литературе.
М. А. Батуев (1855—1917)
Н. В. Склифосовский был не только прекрасным диагностом, но и непревзойденным хирургом, владевшим техникой производства многих операций, в том числе и зубоврачебных. Операции при больших дефектах лица, выполненные Н. В. Склифосовским, были большим вкладом в развитие челюстно-лицевой хирургии. Он, впервые в мире, применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого неба. Им был сконструирован аппарат, позволяющий поддерживать наркоз во время операции на челюстях и в полости рта, что позволило ему произвести такую редкую операцию, как резекция обеих половин верхней челюсти с одновременным ортопедическим лечением. До этого в литературе было описано всего 12 подобных операций.
Н. В. Склифосовский (1836—1904)
Большой интерес представляет работа Н. В. Склифосовского по лечению неподвижности нижней челюсти. Он разработал классификацию анкилозов нижнечелюстного сустава и предложил методику создания искусственного сустава в шейках суставных отростков. Его работа «Вырезывание языка после предварительной перевязки артерий», в которой он описал новый метод оперативного вмешательства, позволяющий подойти к корню языка через подъязычную область, перевязав с обеих сторон язычные артерии в «треугольниках Пирогова», представляет интерес и сегодня. Исследования о расстройстве функции глотания и речи и об утрате вкуса после этой операции имеют прямое отношение к физиологии.
Такие операции относятся к разделу сложных вмешательств и до Н. В. Склифосовского никем не проводились. Он разработал правила ухода за послеоперационными больными, их кормления и транспортировки.
В работе «Восстановление седлообразно запавшего носа» ученый проанализировал результаты оперативных вмешательств, проведенных им по методу профессора П. И. Дьяконова.
В 1885 году на медицинском факультете Московского университета, по инициативе Н. В. Склифосовского, при факультетской хирургической клинике, руководимой им, была создана первая в России доцентура по одонтологии. Первым приват-доцентом стал Н. Н. Знаменский (1856—1915).
В 1893 году в доцентуру был зачислен Г. И. Вильга (1864—1942), который, посвятив себя зубоврачеванию, стал видным специалистом в этой области медицины. В 1903 году он защитил докторскую диссертацию «О зубах в судебно-медицинском отношении», которая долгие годы в России была единственным руководством для зубных врачей и судебно-медицинских экспертов. Первая самостоятельная кафедра одонтологии в России была открыта в 1892 году при Клиническом институте усовершенствования врачей в С.-Петербурге. Цикл лекций по одонтологии читал А. К. Лимберг.
А. К. Лимберг (1856—1906)
В Москве, по переписи 1850 года, население составляло около 350 тысяч, на 15 тысяч человек приходился 1 зубной врач. К 1902 году на 140 млн. населения России был 221 специалист по зубоврачеванию, т.е. 1 врач приходился на 60 тысяч человек. А на все уездные города Московской губернии было всего 2 врача. Зубоврачебную помощь населению в конце XIX века оказывали, в основном, вольнопрактикующие специалисты, иностранцы, приехавшие в Россию за легким заработком. Зубные врачи работали в частных зубоврачебных кабинетах или частных лечебницах. Зубоврачебная помощь в таких лечебницах была более квалифицированной, чем в кабинетах.
К концу XIX века противоречия в определении степени тяжести вреда здоровью при травме зубочелюстного аппарата достигли определенного предела. В «Руководстве к изучению судебной медицины для юристов» Штольца (1890) сказано, что по русскому проекту уголовного Уложения потеря зубов, затрудняющая жевание и речь, относится к менее тяжким повреждениям. Речь затрудняется при потере резцов, а жевание — коренных зубов. Косвенную оценку зубочелюстного аппарата мы находим в утвержденном Правительствующим Сенатом «Наставлении Присутствиям по воинской повинности для руководства при освидетельствовании телосложения и здоровья лиц, призванных к исполнению сей повинности, с относящимся к нему расписанием болезней и телесных недостатков». Данное наставление с расписанием представлено Министерством Внутренних дел в Правительствующий Сенат 20 марта 1897 г.
В расписании, в параграфе 46 говорится: «Недостаток не менее 10 зубов в обеих челюстях и до 8 в одной (не включая в то число зубов мудрости), а также недостаток и меньшего числа их, при поражении костоедой остальных в значительном количестве с явными признаками неудовлетворительного питания во всех выше означенных случаях. Примечание. За недостаток зуба следует считать потерю венчика или разрушение большей его части кариозным процессом…».
В учебнике по судебной медицине Hofman (1901) отмечает: «Потерю зубов лишь в редких случаях можно признать за очевидное, то есть резко заметное обезображивание, так как потеря многих зубов и целого ряда их встречается нередко, и далее, такая потеря сравнительно легко возмещается посредством искусственных зубов; наконец, потеря зубов от других причин наблюдается настолько часто, что подобное явление едва ли возможно сравнить с теми обезображиваниями, которые закон, очевидно имел в виду. Потеря речи не может быть обусловлена повреждением губ или только потерею зубов; нельзя также допустить, что эти повреждения затрудняли речь в той степени, которая означена а параграфе 156 австрийского закона под именем «стойкого ослабления речи».
Pfl tauf (1898) указывает, что для правильной оценки повреждений зубов, необходимо индивидуализировать каждый случай; при этом следует смотреть на всякий зуб не как на отдельный орган тела, ибо он получает свое значение лишь в связи с другими зубами, со смежными и антагонистами, и лишь в совокупности со всеми прочими зубами составляет жевательный аппарат. Каждый отдельный зуб, в сущности, является частью тела и поэтому потеря зуба нарушает целость тела, но на самом деле в функциональном отношении лишь все зубы вместе составляют жевательный орган. В исключительных случаях и отдельным зубам приходится придавать особенно важное значение, например моляру, имеющему антагонист при разрушенных остальных зубах, как зубу, служащему единственной опорой для протеза.
В своем «Учебнике судебной медицины», изданном в Кракове в 1899 г. профессор Wacholz приводит статьи из австрийского уголовного уложения: «параграф 152. Кто против человека, хотя и без намерения лишить его жизни, но с другою враждебною целью, действует так, что отсюда следует расстройство здоровья или неспособность исполнять обязанности своей профессии, по крайней мере в продолжение 20 дней, расстройство умственных способностей, тот обвиняется в тяжком телесном повреждении».
За преступление, указанное в параграфе 152, виновный подвергался наказанию по параграфу 154 — от 6 месяцев и до 5 лет тюремного заключения. «Параграф 155 в) Если повреждение повело к расстройству здоровья или неспособности исполнения своих профессиональных обязанностях, по крайней мере в течение 30 дней; или с) действие было связано с особыми муками для потерпевшего; или е) тяжкое повреждение угрожало жизни — того следует карать тяжким и строгим тюремным заключением от 1 до 5 лет. Параграф 156. Если преступление имело своим следствием для потерпевшего: а) утрату или стойкое (продолжительное) уменьшение способности речи, зрения, слуха, утрату глаза, руки и проч… или какое-либо иное бьющее в глаза увечье либо обезображивание…тогда наказанием должно быть строгое тюремное заключение от 5 до 10 лет…»
В параграфе 411 говорится о легких повреждениях, не относящихся к параграфу 152 и караемые как проступки, а не как преступления.
Wacholz (1899) также приводит данные из немецкого уголовного уложения: «параграф 223. Кто с умыслом наносит другому телесное повреждение либо повреждение здоровья, тот наказуется тюремным заключением до 3 лет либо утратою денег до 300 талеров.
Параграф 223 а. Поранение тела, учиненное оружием, особенно ножом или другим опасным орудием, или жизненно угрожающим действием наказуется тюремным заключением не ниже 2 месяцев. Параграф 224. Если телесное повреждение было причиною потери важного органа, зрения, слуха, речи, плодоспособности или стойкого в значительной степени обезображивания… то следует карать тюремным заключением до 5 лет».
В «Уложении о наказаниях уголовных 1885 года», изданных Н. Таганцевым в 1901 г. сказано: «ст. 1477. Кто с обдуманном заранее намерением или умыслом нанесет кому-либо тяжкое увечье или иное важное в здоровьи или телесных способностях повреждение, лишив его зрения, языка, слуха или руки, ноги или детородных частей, или же каким-либо средством произведет неизгладимое на лице его обезображивание, тот за сие, смотря по большей или меньшей обдуманности умысла, по степени жестокости при совершении преступления, по средствам, для того употребляемым, особливо если удар, причинивший увечье, нанесен изменническим образом, а равно и по мере опасности жизни и страданий подвергавшегося тому увечью или повреждению, наконец и по важности последствий онаго для его существования и средств пропитания в будущем и по другим обстоятельствам дела, приговаривается: или к лишению всех прав состояния и к ссылке в каторжную работу на время от 4 до 6 лет, или же к лишению всех особенных, лично и по состоянию присвоенных, прав и преимуществ и к отдаче в исправительные арестантские отделения на время от 4 до 5 лет. Ст. 1478. За причинение кому-либо с обдуманным заранее намерением или умыслом другого, менее тяжкого увечья, виновный смотря также по большей или меньшей обдуманности умысла, по мере причиненного сим страдания, по происходящей от этого болей или менее продолжительной неспособности подвергавшегося тому к своим обычным занятиям и работам и по другим обстоятельствам дела, приговаривается к лишению всех особенных, лично и по состоянию присвоенных прав и преимуществ и к отдаче в исправительные арестантские отделения по второй или четвертой, или же пятой статье 31 сего Уложения…». При сравнении приведенных здесь австрийских, немецких и русских законоположений, касающихся телесных повреждений, видно, что некоторые из них близки по смыслу друг к другу. Русское Уложение о наказаниях различает «тяжкие увечья» (1477), «менее тяжкие» (1478—1480) и «легкие» (прим. 1 к 1496 ст.). Раны делятся на «тяжкие» (1481) и «легкие» (1482 и вторая половина 1483 ст.).
В решениях Правительствующего Сената имеются некоторые разъяснения относительно определения степеней увечья, но какие именно раны и другие повреждения следует считать «тяжкими» и какие «легкими», это не выясняется ни Уложением, ни сенатскими решениями.
В ст. 1440 Врачебного Устава (изд. 1892 г.) находится следующее указание относительно определения важности повреждений и причиненного ими ущерба в здоровье потерпевшего… «Потерянный или в бездействие приведенный член чем важнее либо в животной экономии, либо и относительно влияния своего на возраст, пол, род жизни, способ пропитания и прочия обстоятельства изувеченного, тем и ущерб, повреждением причиненный, будет больше…».
Таковы были законоположения, которыми должен был руководствоваться эксперт при оценке травмы зубов. В «Руководстве к изучению судебной медицины для юристов» Штольца, изданном в Санкт-Петербурге в 1890 г., сказано, что по русскому проекту уголовного Уложения, потеря зубов, затрудняющая жевание и речь, относится к менее тяжким повреждениям. Речь затрудняется вследствие потери резцов, а жевание — коренных зубов. Данные о косвенной оценке зубного аппарата, в утвержденном Правительствующим Сенатом «Наставлении Присутствиям по воинской повинности для руководства при освидетельствовании телосложения и здоровья лиц, призванных к исполнению сей повинности, с относящимся к нему расписанием болезней и телесных недостатков» (1897) уже освещены в современной литературе. Наставление это является дополнением к Уставу о воинской повинности, то есть к тому IV.
В итоге это привело к новому Уголовному Уложению 1903 года, где все повреждения были разделены на весьма тяжкие, тяжкие и легкие. В статье 467 указывается: «Виновный в причинении расстройства здоровья опасного для жизни, душевной болезни, потери зрения, слуха, языка, руки, ноги или производительной способности, неизгладимого обезображения лица за сие весьма тяжкое телесное повреждение наказывается на срок не свыше восьми лет».
Новое Уголовное Уложение (1903) было введено лишь частично (по государственным преступлениям). Мысль о 3-х степенной системе разделения телесных повреждений, так и не нашла воплощения в тогдашних законах вплоть до 1917 года, когда после Октябрьской Революции были отменены все законы Российской Империи.
Решение вопроса о тяжести вреда здоровью при травме зубочелюстного аппарата приводятся в работах конца XIX — начала XX века, где прослеживаются направления, когда повреждение считается тяжким, менее тяжким, легким, и не причиняющим вреда здоровью.
Доктор Doll (1860) находит потерю зубов тяжким повреждением. К тяжким повреждениям он относил такие, которые вели к нарушению обычной деятельности потерпевшего, к непригодности или потере, необходимого для целости тела, поврежденного органа, или к тяжелому ущербу для здоровья и жизни пострадавшего.
Doll полагал, что потеря большого числа зубов связана с крупным ущербом для здоровья, так как зубы необходимы для четкого произношения, для придания лицу определенного выражения, для измельчения пищи при жевании и др. Недостаток же зубов приводит к некачественному жеванию и перевариванию пищи, что отражается на здоровье человека.
По мнению Doll, даже при потере одного зуба наступают функциональные изменения во всей зубочелюстной системе. Ряд судейских чиновников придерживался взглядов доктора Doll. Schumaher (1860) считал потерю одного или нескольких зубов, при расшатанных смежных с ними, но без других осложнений, повреждением «легким» и не наносящим значительного вреда здоровью и жизни. Такое повреждение не может быть признано «бьющим в глаза, заметным увечьем» или обезображивающим человека. Таким образом, Schumaher, в противоположность Doll, не придает особого значения повреждению зубов.
Hofmann (1901) подчеркивал, что «потерю зубов лишь в редких случаях возможно признать за очевидное, то есть резко заметное обезображивание, так как потеря многих зубов или целого ряда их встречается нередко, и далее, такая потеря сравнительно легко возмещается посредством искусственных зубов…».
1 Материалы для истории медицины в России. Вып.4. СПб. - 1885. - С. - 4-8.
2 Богоявленский Н. БМЭ. - «Медицина». - Изд.2, - т.7. - С. - 260-263.
3 Плеханов Г.В.. История русской общественной мысли.-т.1. - С. - 105.
4 СПб. Научно-историческая конференция, посвященная 290-летию со дня основания Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко. М.:1998.- С. - З.
5 Голиков И. И. История деяний Петра Великого (и дополнения к ним). - М. - 1788-89. 1790-97.
6 «Высочайше учрежденная междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства. 3-я подкомиссия». С.-Петербург. - 1914. - С.4.
|