Аллергологический анамнез.

Когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер, детей. Побочные реакции на введение медикаментов, прием пищи и др.

Анамнез жизни

- для детей раннего возраста

Объективные данные.

ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО

Общее сознание: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, адинамичное, вынужденное. Сознание: ясное, сомнолентное, сопорозное, ступорозное, кома. Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое. Температура …, рост…, вес…Оценка физического развития.

КОЖА. Окраска: розовая, красная, бледная, желтушная, цианотичная, мраморная, землистая и др. Степень интенсивности окраски кожи (слабо, умеренно, резко). Тургор: сохранен, снижен, резко снижен. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная (сухая).

Сыпь: локализация и характер (розеола, пятнышко, геморрагии, папулы и т.д.). Наличие на коже расчесов, пролежней, гиперкератозов, гематом, гемангиом, отеков, зуда, расширения вен, их локализация. Кожа на ощупь холодная, горячая.

СЛИЗИСТЫЕОБОЛОЧКИ. Окраска видимых слизистых. Влажные, сухие. Наличие налетов, молочницы, кровоизлияний, энантемы, афт, эрозий, язв и других патологических изменений.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯКЛЕТЧАТКА. Степень развития подкожно-жирового слоя (толщина жировых складок). При недостаточном развитии подкожно-жирового слоя определить степень гипотрофии, а при избыточном – % избытка (для установления паратрофии или степени ожирения).

ЛИМФАТИЧЕСКИЕУЗЛЫ. Величина их (в см.), форма, консистенция, подвижность, болезненность и локализация патологически измененных лимфатических узлов.

СЛЮННЫЕЖЕЛЕЗЫ. Определить наличие увеличения и болезненности в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, изменения цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.

МЫШЕЧНАЯСИСТЕМА. Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии и уплотнений.

КОСТНО-СУСТАВНАЯСИСТЕМА. Наличие болей в костях и суставах, их характер и сила. Деформации, трещины, утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз. Бугры и размягчение костей черепа, состояние большого и малого родничков, их краев.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Одышка, её характер и выраженность.

КАШЕЛЬ: время появления и характер его (сухой, влажный, частота), постоянный или приступообразный (продолжительность приступа), болезненный, безболезненный. МОКРОТА: слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, примесь крови. БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ГРУДИ: локализация боли и её характер (острая, тупая). Связь боли с интенсивностью движения, физического напряжения, глубиной дыхания или кашлем. НОС: дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество и характер (серозное, гнойное, кровянистое). ГОЛОС: громкий, чистый, хриплый, тихий, афония. ГРУДНАЯ КЛЕТКА: нормальная, эмфизематозная, рахитическая, “куриная”, воронкообразная и др. Деформация грудной клетки, наличие рахитических четок. Равномерность расширения обоих половин грудной клетки при дыхании. Состояние межреберных промежутков (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки).

Определение голосового дрожания. Сравнительная перкуссия легких, характеристика перкуторного звука (легочной, приглушенный, наличие притупления, тупости, тимпанита или коробочного звука).

Топографическая перкуссия легких. Граница легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Сравнительная аускультация легких. Характер дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, удлиненный выдох, амфорическое, отсутствие дыхательного шума. Хрипы: сухие (гудящие, свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, крепитирующие). Наличие шума трения плевры. Частота дыхания в минуту.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Верхушечный толчок сердца (разлитой или нет) определяется визуально или пальпаторно (в каком межреберье). Перкуссия: границы сердца (правая, левая в 5-м или в 4-м межреберье, в 3-м межреберье и сосудистый пучок). Аускультация: тоны сердца (ясные, глухие, хлопающие), раздвоение и расщепление тонов. Акценты. Ритм галопа (предсердечный, желудочковый). Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Исследование сосудов. Осмотр артерий, степень их пульсации и набухания яремных вен. Пульс: частота в минуту, степень напряжения (слабого, удовлетворительного), ритм (правильный, аритмичный). Аритмия дыхательная, другие нарушения ритма. Величина артериального и венозного давления.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: окраска слизистой, наличие молочницы, гиперемии, пятен Бельского-Филатова-Коплика, афт, язв. Количество зубов, наличие кариеса в них. Язык: сухой, влажный, обложен налётом, “малиновый”, ”меловой”, ”географический”, ”лаковый”, наличие отпечатков зубов. Зев: гиперемия (разлитая или ограниченная), миндалины в норме или гипертрофированы, налёт (крошковатый, фибринозный, некротический, островчатый, сплошной, распространяется за пределы дужек), наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия, цианотичность, зернистость, налеты. Язычек: гиперемирован, отечный, подвиж-ность его и небной занавески. Запах изо рта: зловонный, сладковатый, ацетона и т.д. Наличие тризма. Рвота (однократная, повторная, многократная). Живот: конфигурация, наличие метеоризма (указать степень его), втяжение живота, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика, разви-тие венозной сети, расхождение мышц живота, наличие грыж (паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота), инфильтрата, инвагината, болей, симптомы раздражения брюшины, болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона и др., напряжение мышц живота, общее или локализованное. У новорожденных: состояние пупка (гиперемия, мокнутье, нагноение). ПЕЧЕНЬ: боли в правом подреберье (постоянные, приступообразные), их сила, иррадиация. Определение границ печени по Курлову. Пальпация печени: край острый, закругленный, консистенция (эластичная, плотная, твердая), болезненность при пальпации и её локализация. Пальпация желчного пузыря. Пузырные симптомы (Мэрфи, Кера, Мюсси, Ортнера и др.). СЕЛЕЗЕНКА наличие болей в левом подреберье (тупые, острые). Перкуссия: определение поперечника и длинника. Пальпация: чувствительность, плотность, бугристость.

Стул (оформленный, жидкий, кашицеобразный, обильный, скудный, цвет, запах, патологические примеси).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Боли в поясничной области и их характеристика. Припухлость в области почек. Пальпация почек, их смещаемость. Симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь (пальпация, перкуссия). Боли при мочеиспускании. Объём мочи, цвет, частота мочеиспускания и выделения из мочеиспускательного канала (кровь, гной). Состояние мошонки и яичек. Развитие половых органов у девочек. Биологическая зрелость (половая формула: Ма, Ах, Р, Ме, Г).

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Величина, консистенция, экзофтальм, ширина глазных щелей, блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук, симптом Грефе, симптом Мебиуса.

ЗРЕНИЕ: нистагм, стробизм, птоз, анизокария, острота зрения, наличие «тумана», «сетки», «мушек» перед глазами, диплопии, кератитов, конъюнктивитов. СЛУХ: острота (в норме, снижена). Выделения из уха, болезненность при давлении на козелки и сосцевидные отростки.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: сознание (ясное, помраченное, состояние ступора, сопора, бессознательное, кома), бред, галлюцинации. Соответствие возраста и психического развития. Поведение: активное, пассивное, беспокойное. Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются ли тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судорожная готовность, судороги. Походка: нормальная, шаткая, атаксическая, паралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах. Зрачки: равномерность их расширения, реакция на свет. Рефлексы: сухожильные, брюшные, конъюнктивальные, глоточные, кожные. Наличие патологических рефлексов. Дермографизм. Чувствительность кожи: снижена, повышена (тактильная, болевая, термическая). Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний и др.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ............

Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больного (жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования).

Сопутствующие заболевания.......................

IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО: 1)режим 2)диета 3)медикаментозные средства

Подпись куратора

• ⇐ Назад
• 12