Согласие на обработку персональных ДАННЫХ ребенка
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество(полностью)
На обучение по дополнительной общеразвивающей программе: «Компьютерная графика в Photoshop»
Сведения о поступающем в учреждение:
Дата рождения: «____» _________________ ________г.р
Место рождения: __________________________________________________________________________
Место фактического проживания: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Город, улица, дом, квартира
Телефон домашний: ______________________ Телефон мобильный: _____________________________
Обучается _________________________________________________________ Класс ________________
полное наименование образовательного учреждения
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать: ___________________________________________________________________________________
Фамилия имя отчество (полностью)
Место работы, должность: _________________________________________________________________
Дом. телефон: ________________ Моб. телефон ____________________ Е-mail: ____________________
Отец:____________________________________________________________________________________
Фамилия имя отчество (полностью)
Место работы, должность: _________________________________________________________________
Дом. телефон: ________________ Моб. телефон ____________________ Е-mail: ____________________
С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, ДОП
«Компьютерная графика в Photoshop»
Название программы
Ознакомлен(а) ________________________________________ Дата «____» __________ 20___ г
подпись
Регистрационный номер ____________________________ Дата регистрации: ____________________
Должностное лицо, принявшее заявление ___________________________ ___________________
ФИО подпись
Форма утверждена приказом по ГБУ ДО ЦРДОД от 09.09.2016 г № _____
ЛИЧНОЕ ДЕЛО УЧАЩЕГОСЯ
______________________________________________
ФИО
Принят приказ № ______ от ______ ______________ 20 _____ г.
Отчислен приказ № _______ от ______ ______________ 20 _____ г.
Согласие на обработку персональных ДАННЫХ ребенка
| Заполняется несовершеннолетним, достигшим 14 лет | Я,_________________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. ребёнка.) проживающий(ая) по адресу______________________________________ ___________________________________________ (место регистрации) _______________ серия______ номер____________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ | Я,__________________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д.) проживающий(ая) по адресу__________________________________________________________________________________ (место регистрации) _______________ серия______ номер____________ (наименование документа, удостоверяющего личность) выдан ___________________________________________________________________________________________________________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего ________________________________________________________________________________ ________________ г.р., Ф И О ребенка (далее – ребенок), | Заполняется законными представителями |
в соответствии с требованием ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях» с целью предоставления доступа.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования Иркутской области «Центр развития дополнительного образования детей», Иркутская область, г. Иркутск ул.Красноказачья, 9 (далее - Оператор).
Цель обработки персональных данных: организация оздоровительно-воспитательного процесса, создание информационных баз данных, мониторингов, проведение мероприятий по контролю качества летнего оздоровления, участие в конкурсах, соревнованиях разного уровня и других мероприятиях, осуществляемых Оператором в рамках оздоровительной кампании.
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
1. Персональные данные ребенка (Ф.И.О., дата рождения, адрес, данные свидетельства о рождении или паспорта, сведения о страховом медицинском полисе, сведения о социальном статусе, сведение о правонарушениях, сведения о состоянии здоровья, сведения об участии в мероприятиях, проводимых в палаточном лагере, фото и видеосъемка ребенка, сведения о результатах участия в мероприятиях).
2. Персональные данные законного представителя ребенка (Ф.И.О., адрес, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Доступ к персональным данным может предоставляться ребенку, родителям (законным представителям) ребенка, административным и педагогическим работникам Центра, федеральным и муниципальным органам управления образованием, а также учреждениям и организациям, с которыми взаимодействует Оператор в рамках уставной деятельности.
Я даю разрешение на публикацию фамилии, имени, отчества, фото и видеосъемки ребенка в связи с названиями и мероприятиями, осуществляемыми в рамках уставной деятельности Центра.
Способ отзыва согласия.Данное согласие может быть отозвано в любое время по личному письменному заявлению гражданина РФ, согласно п.2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», официально поданному Оператору.
Настоящее согласие дано в октябре 2016 г. и действует до мая 2017г.
срок окончания реализации ДОП
| / | Заполняется несовершеннолетним, достигшим 14-летнего возраста. | ||||||
| Подпись ребенка | Фамилия И.О. | ||||||
| / | / | ||||||
| Подпись законного представителя | Фамилия И.О. | Подпись законного представителя | Фамилия И.О. | ||||