Возможности эндовидеохирургии в неотложной гинекологии
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что лапароскопия является ведущим методом диагностики и лечения в ургентной хирургии брюшной полости. В последние годы в неотложной гинекологии, как за рубежом, так и в нашей стране, диагностическая и оперативная лапароскопия находит все большее применение [Бреусенко В.Г., 1983; Савельева Г. М., 1996; Штыров С.В.,1996; Bassil S. et al.,1991; Bourdouris 0. et al.,1987].
Показаниями к проведению диагностической лапароскопии в ургентной гинекологии являются подозрения на:
1) эктопическую (трубную) беременность;
2) апоплексию яичника;
3) перекрут ножки опухоли яичника;
4) разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса;
5) абсцессы в области малого таза;
6) острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12-48 часов;
7) перфорацию матки;
8) наружный эндометриоз и/ или эндометриоидные кисты;
9) потерю ВМС;
10) проведение дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Наиболее часто встречающимся заболеванием в ургентной гинекологии, требующим возможно более быстрой постановки диагноза, является эктопическая беременность. При дифференциальной диагностике между внематочной беременностью и другой патологией, сопровождающейся похожей клинической картиной (воспалительные заболевания придатков матки, дисфункцинальные маточные кровотечения, апоплексия яичника и др.), как правило, пациенткам проводят комплексное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание матки, анализ мочи на хорионический гонадотропин (ХГ). Однако все указанные методы имеют различную чувствительность и спеицифичностъ, что не позволяет исключить эктопическую беременность. В связи с этим паициенткам с подозрением на внематочную (трубную) беременность показано применение лапароскопии как с диагностической, так и с лечебной целью.
Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз внематочной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения при внематочной беременности зависит от нескольких факторов. Условием для туботомии являются размеры плодного яйца, не превышающие в среднем 2.5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия. Лапароскопическое лечение пациенток с замершей и особенно нагноившейся трубной беременностью технически сложнее из-за имеющего место спаечного прогресса. Продолжительность лапароскопической тубэктомии в типичных случаях составляет 30-35 мин.; при необходимости проведения адгезиолизиса, туботомии - 40-60 мин.
В нашей клинике за два последних года лапароскопические операции по поводу внематочной беременности выполнены у 39 женщин. Средний возраст пациенток составил 25.4±0.1 года. Интраоперационно у 28 больных (71,7%) установлена локализация плодного яйца в интерстициалъном отделе маточной трубы, у 10 (25,6%) в ампулярном и у 1 женщины (2.6% ) в интрамуральном. У 7 женщин (17.9%) имелись признаки нарушенной ЭБ, причем у 4 из них по типу трубного аборта и у 3 ~ разрыва маточной трубы в иктерстициальном отделе.
При выборе метода хирургического лечения учитывали общее состояние пациентки, ее желание в дальнейшей реализации репродуктивной функции, объем кровопотери, локализацию плодного яйца, морфологические изменения маточной трубы при нарушенной беременности.
Мы выполняли туботомию при ненарушенной трубной беременности (ТБ) с локализацией плодного яйца в интерстициалъном отделе маточной трубы (МТ). В случаях определения плодного яйца в ампулярном отделе МТ нами использовался метод вакуум-аспирации. У двух женщин с нарушенной ТБ и наличием выраженных морфологических изменений МТ (имби6иция кровью, наличие гематомы мезосалъпинкса) выполнена тубэктомия. У одной паициентки (2.5% ) в связи с тяжелой кровопотерей (1800 мл) произведена конверсионная лапаротомия.
Таким образом, при определенных условиях использование методов эндовидеохирургии в лечении трубной беременности позволяет сохранить функцию маточной трубы.
Другой наиболее распространенной патологией в экстренной гинекологической практике являются различные формы апоплексии яичника. При осмотре органов малого таза во время лапароскопии у больных можно обнаружить разрыв кисты желтого тела яичника, разрыв фолликулярной кисты, стигмы овуляции. Объем оперативного вмешательства у пациенток с небольшой кровопотерей ограничивается удалением сгустков крови и аквапурацией брюшной полости при отсутствии продолжающегося кровотечения из места разрыва яичника. Важным является интраоперационное выполнение биопсии яичника для последующего гистологического исследования с целью определения характера образования. При выявлении цистаденомы производится лапароскопическая резекция яичника и монополярная коагуляция места его разрыва. Пребывание пациенток в стационаре с апоплексией яичника после лапароскопии составляет в среднем 2-3 дня.
Несмотря на прогресс в развитии новых медицинских технологий, не теряет своей актуальности проблема острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ). Эта проблема приобретает еще большую значимость в связи с тем, что основную часть пациенток с данным видом патологии составляют женщины репродуктивного возраста, не реализовавшие свою детородную функцию.
В течение длительного времени ОВЗПМ считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность проведения эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии [Henry-Suchet J., Gayraud M.,1977; Henry-Suchet J.,Tesquer L., Berthet J.,1992]. Современные эндоскопические методы диагностики и лечения позволили в значительной мере оптимизировать терапию ОВЗПМ, в том числе у пациенток с явлениями <<острого живота>>.
Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12-48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и фибрино-протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных. трубок. При острых и подострых сальпингооофоритах, сопровождающихся спаечным прогрессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малого таза.
Тактика ведения больных с осложнениями ОВЗПМ (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч.отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариалъного абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1-2 дня показано проведение 2-3 повторных лапароскопии; при необходимости - введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.
У 5-8% пациенток, поступающих в стационар по поводу "острого живота" с выраженным болевым синдромом, лапароскопически обнаруживаются признаки распространенного эндометриоза. Эндометриоидные кисты размерами от 2 до 5 см без явлений разрыва вскрывают, производят эвакуацию содержимого и коагулируют капсулу монополярным электродом. При больших размерах кисты производят резекцию яичника в пределах здоровых тканей, а при отсутствии здоровых тканей яичника - оварио- или аднексэктомию. Пациенткам с наличием эндометриоидных гетеротопий на маточных трубах, брюшине, прядях большого сальника, петлях кишечника, диафрагме производят вапоризацию, а в последующем назначают закрепляющею терапию (золадекс, дановал, гестринон, депопровера, тамоксифен).
При лапароскопической диагностике перекрута ножки опухоли яичника производится удаление цистаденомы с обязательным интраоперационным осмотром макропрепарата. Наличие папиллярных разрастаний на внутренней поверхности капсулы цистаденомы служит показанием для проведения экстренного гистологического исследования препарата.
Проведение диагностической лапароскопии также показано при подозрении на перфорацию матки при проведении диагностических манипуляций ( гистеросальпингография, кимографическая пертубация, диагностическое выскабливание стенок полости матки), а также выполнении медицинского аборта и потере ВМС.
Таким образом, значение эндоскопической диагностики и лечения при острых заболеваниях у гинекологических больных трудно переоценить, так как ни один из существовавших ранее методов не позволял установить безошибочный диагноз. Оптимизация лапароскопической техники является перспективным направлением в ургентной гинекологии, служит методом выбора в диагностике и оперативном лечении многих гинекологических заболеваний и обладает целым рядом неоспоримых преимуществ: малая операционная травма, меньшая продолжительность операции и наркоза, сокращение койко-дня до и после операции, более быстрая реабилитация больных и восстановление трудоспособности, косметический эффект.
Тогда как мир нетерпеливо ждет идеальных противозачаточных средств, дающих женщинам возможность действенно, безопасно и эстетично контролировать свою способность к деторождению, многие люди остро нуждаются в помощи, чтобы достичь зачатия, переживая мучительные трудности, порой отчаяние из-за бесплодия.
Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб (МТ), чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность восприятия яйцеклетки, ее транспорт в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.
К сожалению, по данным це-лого ряда авторов, результативность опсраций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает в среднем 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости 97% случаев [6,26]. При этом достаточно высока частота эктопической беременности - 9-10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако, бурное развитие в последние несколько десятилетий инновационных медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.
Все большее значение в диагностике и лечении женского бесплодия приобретают эндоскопические методы, позволяя не только визуально обследовать органы малого таза, но и оценить проходимость маточных труб, их морфоструктуру, мышечную активность, перистальтику.
По мнению некоторых авторов, лапароскопия далеко опережает такой популярный метод диагностики, как ГСГ. Отдельные исследователи отводят решающую роль лапароскопии с хромосальпингоскопией при решении вопроса о выполнении реконструктивных операций на МТ. Помимо высокой информативности, лапароскопия дает возможность с минимальной травматизацией тканей произвести целый ряд манипуляций и оперативных вмешательств.
Работу современного гинекологического стационара в настоящее время невозможно представить без гистероскопии. Современная гистероскопия открыла новый раздел хирургической гинекологии - внутриматочную хирургию.
В нашей клинике с 1996 г. используется гистероскопия с фиброволоконной оптикой для диагностики и оперативных вмешательств при различных видах гинекологической патологии. Показаниями к проведению гистероскопии служат:
1. Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины.
2. Подозрение на субмукозную локализацию миоматозных узлов, аденомиоз, аномалии развития матки, внутриматочные сенехии (синдром Ашермана), остатки плодного яйца и плаценты, наличие инородного тела, рака шейки матки, эндометрия.
3. Бесплодие.
4. Невынашивание беременности.
5. Необходимость контрольного исследования полости матки после операций на матке, после удаления пузырного заноса.
6. Удаление полипов, аблация эндометрия, биопсия.