ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
Титульный лист отчета о проведении специальной
оценки условий труда
УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии по
проведению специальной оценки
условий труда
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ ____ г.
ОТЧЕТ
о проведении специальной оценки условий труда
в __________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
____________________________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)
____________________________________________________________
(ИНН работодателя)
____________________________________________________________
(ОГРН работодателя)
____________________________________________________________
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
Члены комиссии по проведению
специальной оценки условий труда: _________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
Раздел I. Сведения об организации, проводящей
специальную оценку условий труда
1. ________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
2. ________________________________________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности организации,
контактный телефон, адрес электронной почты)
3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда
(оказывающих услуги в области охраны труда) _______________________________
4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку
условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) _________________
5. ИНН организации_________________________________________________________
6. ОГРН организации________________________________________________________
7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:
| Регистрационный номер аттестата аккредитации организации | Дата выдачи аттестата аккредитации организации | Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации |
8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в
проведении специальной оценки условий труда:
| № п/п | Дата проведения измерений | Ф.И.О. эксперта (работника) | Должность | Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда | Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда | |
| номер | дата выдачи | |||||
9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра)
организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий
труда:
| № п/п | Дата проведения измерений | Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование средства измерений | Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений | Заводской номер средства измерений | Дата окончания срока поверки средства измерений |
Руководитель организации, проводящей
специальную оценку условий труда _________ ___________ ____________
(подпись) (ФИО) (дата)
М.П.
Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась
специальная оценка условий труда
| Индивидуальный номер рабочего места | Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса | Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест) | Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.) | |||||||||||||||
| химический фактор | биологический фактор | Физические факторы | |||||||||||||||||
| аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения | ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | ионизирующие излучения | микроклимат | световая среда | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса | ||||||
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ ___________ ________________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
__________________ __________________ __________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
__________________ __________________ __________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
_______________ ___________ ________________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
| _____________________________________________________________ (полное наименование работодателя) _____________________________________________________________ (адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты) | ||||
| ИНН работодателя | Код работодателя по ОКПО | Код органа государственной власти по ОКОГУ | Код вида экономической деятельности по ОКВЭД | Код территории по ОКАТО |
КАРТА № ________
специальной оценки условий труда
___________________________________________________________________________
(наименование профессии (должности) работника)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
Количество и номера аналогичных рабочих мест ______________________________
Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС ______________________________________________
(выпуск, раздел, дата утверждения)
Строка 020. Численность работающих:
| на рабочем месте | |
| на всех аналогичных рабочих местах | |
| из них: | |
| женщин | |
| лиц в возрасте до 18 лет | |
| инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте |
Строка 021. СНИЛС работников:
Строка 022. Используемое оборудование: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Используемые материалы и сырье: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:
| Наименование факторов производственной среды и трудового процесса | Класс (подкласс) условий труда | Эффективность СИЗ <*>, +/-/не оценивалась | Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ |
| Химический | |||
| Биологический | |||
| Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | |||
| Шум | |||
| Инфразвук | |||
| Ультразвук воздушный | |||
| Вибрация общая | |||
| Вибрация локальная | |||
| Неионизирующие излучения | |||
| Ионизирующие излучения | |||
| Параметры микроклимата | |||
| Параметры световой среды | |||
| Тяжесть трудового процесса | |||
| Напряженность трудового процесса | |||
| Итоговый класс (подкласс) условий труда | не заполняется |
--------------------------------
<*> Средства индивидуальной защиты.
Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам),
занятым на данном рабочем месте:
| № п/п | Виды гарантий и компенсаций | Фактическое наличие | По результатам оценки условий труда | |
| необходимость в установлении (да, нет) | основание | |||
| 1. | Повышенная оплата труда работника (работников) | |||
| 2. | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск | |||
| 3. | Сокращенная продолжительность рабочего времени | |||
| 4. | Молоко или другие равноценные пищевые продукты | |||
| 5. | Лечебно-профилактическое питание | |||
| 6. | Право на досрочное назначение трудовой пенсии | |||
| 7. | Проведение медицинских осмотров |
Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и
отдыха, по подбору работников:
___________________________________________________________________________
__________________________
___________________________________________________________________________
__________________________
Дата составления: ___________________
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ ___________ ________________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
__________________ __________________ __________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
__________________ __________________ __________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
_________________________ __________________ __________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
_________________________ __________________ __________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):
_______________________ ___________________ _____________________
(ФИО работника) (дата)
_______________________ ___________________ _____________________
(ФИО работника) (дата)
_______________________ ___________________ _____________________
(ФИО работника) (дата)
Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств
индивидуальной защиты на рабочем месте
ПРОТОКОЛ
оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте
№ ____________________________________
(идентификационный номер протокола)
1. Дата проведения оценки: ________________________________________________
2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды,
специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,
занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,
а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях
или связанных с загрязнением, вид нормативного правового акта,
наименование федерального органа исполнительной власти,
его принявшего, дата и номер)
3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:
| № п/п | Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям | Наличие СИЗ у работника (есть, нет) | Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия) |
4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета
СИЗ: _________
(да, нет)
5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:
| Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту |
6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ:
___________________________________________________________________________
(положительная, отрицательная)
7. Итоговая оценка:
а) по обеспеченности работника СИЗ:
___________________________________________________________________________
(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям
обеспеченности работника СИЗ)
б) по защищенности работника СИЗ: _________________________________________
(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)
в) по оценке эффективности выданных работнику СИЗ:
___________________________________________________________________________
(на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ)
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ ___________ ________________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
__________________ __________________ __________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
__________________ __________________ __________________ ____________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
_________________________ __________________ __________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
_________________________ __________________ __________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
Раздел V. Форма сводной ведомости результатов проведения
специальной оценки условий труда
Сводная ведомость результатов проведения специальной
оценки условий труда
Таблица 1
| Наименование | Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах | Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц) | |||||||
| в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда | класс 1 | класс 3 | 3.4 | ||||||
| всего | класс 2 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | класс 4 | ||||
| Рабочие места (ед.) | |||||||||
| Работники, занятые на рабочих местах (чел.) | |||||||||
| из них женщин | |||||||||
| из них лиц в возрасте до 18 лет | |||||||||
| из них инвалидов |
Таблица 2
| Индивидуальный номер рабочего места | Профессия/должность/специальность работника | Классы (подклассы) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ | Повышенный размер оплаты труда (да, нет) | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет) | Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет) | Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет) | Лечебно-профилактическое питание (да/нет) | Льготное пенсионное обеспечение (да/нет) | |||||||||||||
| химический | биологический | аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | неионизирующие излучения | ионизирующие излучения | параметры микроклимата | параметры световой среды | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса | ||||||||||
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ ___________ ______________________ __________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
__________________ __________________ ________________ __________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
__________________ __________________ ________________ __________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
_________________________ ________________ ________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
_________________________ ________________ ________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
Раздел VI. Форма перечня рекомендуемых мероприятий
по улучшению условий труда
Перечень рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда
| Наименование структурного подразделения, рабочего места | Наименование мероприятия | Цель мероприятия | Срок выполнения | Структурные подразделения, привлекаемые для выполнения мероприятия | Отметка о выполнении |
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
_______________ ___________ ______________________ __________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
__________________ __________________ ________________ __________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
__________________ __________________ ________________ __________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
_________________________ ________________ ________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
_________________________ ________________ ________________ __________
(№ в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)
Приложение № 4
к приказу Минтруда России
от 24 января 2014 г. № 33н
ИНСТРУКЦИЯ