Мочевыделительная система.
Осмотр поясничной области (сглаживание контуров, покраснение, припухлость и выбухание)и области мочевого пузыря (выбухание при задержке мочи). Перкуссия: поколачивание по поясничной области (безболезненно, положительный симптом Пастернацкого при наличии болезненности). Перкуссия в надлобковой области при необходимости уточнить наличие в мочевом пузыре избыточного количества мочи.
Пальпация. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях, при обнаружении органа дается подробная характеристика (форма, величина, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность). Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря.
Аускультация применяется с целью исключения стенозирования почечных арте
Пример: При осмотре поясничной области покраснений, припухлости, выбухания и сглаживания контуров нет. Позвоночный столб не деформирован. Область мочевого пузыря не выбухает.
Пальпация почек:
N По Образцову-Стражеско (в положении лежа) почки не пальпируются.
N По Боткину (в положении стоя) – не пальпируются.
N По Гюйону (в положении стоя) – не пальпируются.
Болезненности при пальпации нет.
Симтом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Мочевой пузырь не пальпируется.
При аускультации стенозирование почечных артерий не выявлено.
Нервная система.
Поведение, интеллект, нарушения речи, мимики. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагм, ригидность затылочных мышц. Болезненность нервных стволов при пальпации. Параличи, судороги. Чувствительность болевая, тактильная, термическая. Патологические рефлексы. Тремор рук, нарушение походки, устойчивости.
Пример: Выраженные отклонения в поведении замечены не были. Отмечается нарушение памяти (не мог назвать даты смерти родителей, вступления в брак, рождения детей, окончания профессиональной деятельности, конкретные сроки пребывания в стационаре по поводу ранее перенесенных заболеваний и некоторые другие подробности). Речь не нарушена. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагма нет, ригидность затылочных мышц в норме. Отмечаются довольно частые головные боли, головокружения. Судорог нет. В дистальных отделах нижних конечностей значительно ослаблена болевая, тактильная, термическая чувствительность. Наблюдаются боли в икроножных мышцах. Патологические рефлексы не обнаружены. Тремора рук нет. Отмечается нарушение устойчивости, как в связи с перенесенными ампутациями, так и из-за мышечной слабости нижних конечностей.
Эндокринная система.
Главные симптомы тиреотоксикоза: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага. Осмотр и пальпация щитовидной железы (правая и левая доли, перешеек)с описанием формы, величины, консистенции, болезненности, наличии узлов. Тремор рук, век.
Усиленная пигментация слизистых оболочек и кожных складок, особенности депигментации кожного покрова, стрии и их локализация. Изменения вторичных половых признаков: инфантелизм, гипогонадизм, евнухоидизм, атипичное оволосение (гирсутизм)у женщин, нарушение типа оволосения и наличие гинекомастии у мужчин. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп, характерное для акромегалии. При наличии ожирения указывается его тип.
Пример: Экзофтальма нет, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Щитовидная железа не пальпируется, болезненности в области ее местонахождения нет. Тремор рук, век замечен не был.
Усиленная пигментация слизистых оболочек и кожных складок отсутствует, очагов депигментации кожного покрова и стрий нет. Изменения вторичных половых признаков не обнаружены. Признаков, характерных для акромегалии (увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп), нет. Ожирения нет.
План обследования.
с указанием возможных изменений или значение метода для уточнения диагноза или проведения дифференциальной диагностики
Пример:
Ø Клинико-неврологическое исследование
Ø Электрофизиологическое исследование (ЭНМГ-обследование)
Ø Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, глюкоза), общий анализ мочи (билирубин, желчные кислоты))
Ø УЗИ печени
Обоснование диагноза.
Ведущие симптомы и синдромы, выявленные при обследовании (с обоснованием):
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании этих данных можно поставить следующий диагноз:
Основной
Фоновые заболевания
Конкурирующее заболевание
Осложнения основного, фонового, конкурирующего заболеваний
Сопутствующие заболевания
Лечение.