Шкала бальной оценки симптомов нейропатии

Гликемия натощак

Гликемия постпрандиальная

Гликемия вечером

Ярославская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра госпитальной терапии, курс эндокринологии

Заведующий кафедрой:

Доктор мед.наук, профессор С.М.Носков

Преподаватель:

_____________________________

История болезни

ФИО__________________________________________________________________________________

Отделение___________ Палата________ Номер ИБ _________ Дата поступления______________

Возраст________пол____ Адрес_________________________________________________________

Диагноз основной_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Соп._________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Куратор: студент _____группы __ курса лечебного факультета.

_________________________________________________________

Жалобы, связанные с основным заболеванием_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Жалобы, связанные с осложнениями _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Жалобы связанные с сопутствующими заболеваниями___________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi

Начало заболевания: первые симптомы____________________________________________________________

____________________________________давность их появления________________ в возрасте______________

Диагноз установлен в медучреждении____________________________ дата______________________________

Частота госпитализаций по поводу основного заболевания___________________________________________

Появление осложнений: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Проводимое лечение и его эффективность____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Частота контроля течения заболевания_______________________________________________________________

Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________

Причина/особенности настоящей госпитализации_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae

Факторы риска ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Место работы________________________________профессия____________________________________________

Характер труда: физический труд, умственная деятельность, длительное стояние, сидение, много ходьбы, на открытом воздухе, контакт с вредными веществами, ненормированный рабочий день.

Наследственность__________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания__________________________________________________________________________

Операции __________________________________Гемотрансфузии_________________________________________

Гинекологический анамнез (для женщин):_____________________________________________________________

Привычные интоксикации___________________________________________________________________________

Переносимость лекарственных средств_______________________________________________________________

Стаж заболевания СД_________АГ________ожирение___________ИБС__________ЗОБ___________________

Другие заболевания_______________________________________________________________________________

Общий статус

Рост(м)________масса тела (кг)___________ИМТ(мт/р*р)____________________Оценка_____________________

ОТ (объем талии)_________________________________________________Оценка_____________________

Общее состояние________________положение__________________сознание___________________________________

Выражение лица_____________________телосложение____________ Конституция_____________________________

Кожа________________________________________________________________________________________

Слизистые___________________________________________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка: развита__________________места наибольшего отложения жира___________

__________________________________________________________________________________________________

Отеки: наличие_____________ локализация__________________________________________________________

Лимфатические узлы______________________________________________________________________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Дыхание через нос_____________________________________голос________________________________________

Форма грудной клетки________________________ Одышка (есть ,нет) _________ЧДД______________________

Перкуссия легких___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Аускультация легких________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные. Шумы нет, есть______________

__________________________________________________________________________________________

Пульс_______в 1 мин. Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения слабого,

удовлетворительного, нитевидный. А/Д__________ мм.рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр полости рта________________________________________________________________________

_______________________________глотание_________________аппетит___________________________

Живот мягкий, напряжен, не вздут, вздут, безболезненный, болезненный______________________

__________________________________________________________________________________________

Печень не увеличена, безболезненна, болезненна____________________________________________

Размеры по Курлову:_______________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Осмотр поясничной области_________________________________________________________________

Симптом Пастернацкого_____________________________________________________________________

Мочеиспускание свободное, затруднено, учащенно, не учащенно, безболезненное, болезненное._

Стул без патологии, патология_____________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Щитовидная железа___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Вторичные половые признаки__________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Мышление_______________Сон______________Память на события_________________________________

Обоняние________________вкус_______________зрение___________________слух__________________

Расстройства речи_________________Поза Ромберга________________дермографизм_______________

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (счет нейропатического повреждения)

ФИО	ПОЛ	ГОД РОЖДЕНИЯ
ДАТА ИССЛЕДОВАНИЯ	ШКАЛА НДСм
Чувствительность ( на уровне тыльной поверхности большого пальца стопы)	Результат	Количество баллов	Правая нога	Левая нога	Среднее по двум ногам
Тактильная	Ощущает прикосновение Не ощущает прикосновение
Болевая	Чувствует боль при уколе Не чувствует боль при уколе
Температурная	Ощущает разницу температур Не ощущает разницу температур
<,-НДСм
НДСм 0-1 балл-отсутствие или наличие начальной сенсорной нейропатии
2-4 балла- умеренно выраженная нейропатия
> 5 баллов- выраженная периферическая нейропатия

Шкала бальной оценки симптомов нейропатии

(Neuropathy Symptom Score, NSS)

Название симптома	Баллы
Жжение, онемение, покалывание
Утомляемость, судороги, боли
Локализация: Стопы Икры Другая
Время возникновения: Только ночью Ночью и днем Днем Сразу после пробуждения
Уменьшение симптоматики: При ходьбе Стоя Лежа
Сумма баллов	--------------

Интерпретация результата:

3 - 4балла - умеренная нейропатия

5 - 6баллов - выраженная нейропатия

7 - 9 баллов - тяжелая нейропатия

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

НАЗНАЧЕНИЕ	ЦЕЛЬ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ОАК:

Дата	Эритр.	Нb	Базоф.	Эозин.	Юные	Палоч.	Сегмен.	Лимф.	Моноциты

ОАМ:_______________________________________________________________________________________________________

НвА1с_____________________Микроальбуминурия_____________Креатинин_______________________________________

Оценка функции почек по формуле Кокрофта:

СКФ= a*((140 - возраст (лет))*массу тела (кг)) / креатинин крови (микромоль/литр)

-для мужчин а = 1,23 (норма СКФ 100-150 мл \ мин )

-для женщин а = 1,05 (норма СКФ 85-130 мл \ мин )

СКФ=________________________________________________________________Оценка_____________________

С-пептид____________ТТГ___________Т3___________Т4___________АТ________________________________________

Кортизол______________ Альдостерон_______________ Активность Ренина Плазмы_____________________________

Биохимические показатели: холестерин общий______________триглицериды ___________________________________

-липопротеиды__________________ХСЛПВП_______________Коэффициент атерогенности______________________

Общ.белок_____________фракции____________________Кальций___________Калий____________Натрий___________

ЭКГ______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Другие методы исследования____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза:

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

НАЗНАЧЕНИЕ	Обоснование (цель, показания, расчет дозы инсулина)

Диета:

_________________________________________________________________________________________

Тип рекомендуемой диеты:_________________________________________________________________

Цель ____________________________________________________________________________________

КУРАТОР:

ДАТА:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: