Часть II. Психологическая помощь при отдельных психических расстройствах

В анамнезе нередко отмечаются судороги при температуре. Настоящая эпилепсия лишь ненамно­го чаще встречается у детей с ДВСГ, чем у детей без этого диагноза (Гиллберг К., 2004).

До сих пор неясно, насколько развитие данного рас­стройства обусловлено факторами окружающей среды, а насколько — биологиче­скими.

За последнее десятилетие выявились поразительно высокие цифры наследуемости ДВСГ, составляющие около 7-8 %. ДВСГ наследуется в той же мере, что шизофрения или депрессия.

Родители детей, страдающих ДВСГ, часто демонстрируют субклинические или клинические проявления этого расстройства. Поэтому лечение ДВСГ, которое по необходимости требует семейной кооперации и сотрудничества, оказывается неизменной проблемой, когда генетическая составляющая этого расстройства частично проявляется в семейной неорганизованности, несговорчивости или неконтактности.

Было обнаружено, что развитию ДВСГ значительно способствуют и другие биологические факторы риска. Ярким примером является низкий вес при рождении (меньше 2500 граммов). К последующей симптоматике ДВСГ предрасполагает множество пренатальных и перинатальных факторов риска, включая родовые осложнения и употребление матерью алкоголя (Хиншоу С.П., 2006).

Примерно в каждом пятом случае не­возможно выявить явный этиологический фактор (Гиллберг К., 2004).

Для клинических проявлений необходимо, чтобы ранние «унаследованные» наклонности обязательно взаимодействовали бы с ранним воспитывающим окружением.

Несмотря на сильнейшую биологическую укорененность ДВСГ, семейная социализация играет решающую роль в формировании той или иной агрессивной и антисоциальной коморбидности, которая определяет отдаленные последствия этого расстройства.

Основные проявления.

1. Гиперактивность. Сочетается с неспособностью регулировать уровень активности.

2. Нарушение внимания. Внимание также не просто снижается, но и не поддается управлению – дети не в состоянии довести до конца задания, легко отвлекаются, делают много ошибок, не слушают, что им говорят взрослые, часто теряют вещи.

3. Импульсивность. У 75% детей с ДВСГ отмечается агрессивность как проявление импульсивности. Они, например, очень агрессивно исследуют новую обстановку - сразу начинают карабкаться куда-либо и грубо обращаться с предметами. Раздражительность сочетается с быстрыми переходами от смеха к слезам.

Одна из составляющих расстройства может быть выражена сильнее, чем другая. Дети, отличающиеся крайней невнимательностью (но не гиперактивностью/ импульсивностью), относятся к преимущественно невнимательному типу; те, кому свойственна высокая гиперактивность/ импульсивность (но не невнимательность), относятся к преимущественно к гиперактивному / импульсивному типу; а дети, симптомы которых говорят о нарушениях в обоих сферах, относятся к комбинированному типу.

Объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Симптомы ДВСГ меняются в зависимости от возраста и уровня развития пациента (таблица 4.1).

Таблица 4.1. Поведенческие признаки ДВСГ (Dodson W.W., 2005)

Примерно в половине случаев ДВСГ есть четкая связь с выраженной симптоматикой агрессивного спектра, которая в соответствии с психиатрической терминологией может определять диагноз оппозиционного расстройства неповиновения или нарушения поведения. Дети, у которых ДВСГ комбинируется с такого рода расстройствами, имеют более тяжелые проблемы, включая дефектные вербальные навыки, серьезное отвержение со стороны сверстников и длительное течение с устойчивым антисоциальным поведением.

ДВСГ достаточно сильно пересекается и с так называемыми «интернализующими» расстройствами, для которых характерны тревожность, замкнутость и депрессия. Такие паттерны коморбидности отмечаются чуть ли не у трети детей с ДВСГ.

Помимо депрессии и асоциального пове­дения дети с тяжелыми формами ДВСГ про­являют склонность в первую к аутизму. У них наблюдаются навязчивые идеи, ритуалы, стереотипы, репрезентативная речь (в третьем лице), трудности в установлении контактов с другими детьми. Отличие от синдрома Аспергера часто нечеткое (Гиллберг К., 2004).

Примерно у одного из пяти-шести детей с ДВСГ отмечается выраженнаянеобучаемость. Если ДВСГ сочетается с такой неспособностью к научению, то лекарственные стимуляторы улучшают отдельные составляющие успеха, но не меняют основополагающих дефектов обработки, которые подрывают научение. Поэтому приоритет отдается психосоциальным вмешательствам, нацеленным непосредственно на учебные проблемы.

Даже при отсутствии коморбидных расстройств научения, при ДВСГ имеет место низкая успеваемость, недостаточный интерес к учебе и тенденция бросить школу.

Было четко показано нарушение семейных отношений, что видно из высокой частоты конфликтов между родителями и детьми, значительного родительского стресса и высокой частоты неудовлетворенности браком, а также разводов в семьях с ребенком, страдающим ДВСГ.

Для большинства случаев кажется справедливым, что вышеупомянутые показатели дистресса вытекают из ДВСГ (а не служат его причиной). Независимоот направленности причинного вектора вмешательства при ДВСГ должны быть нацелены и на семейные паттерны.

Дети с ДВСГ испытывают значительное отвержение со стороны сверстников. Те, кто страдает ДВСГ, обычно сталкиваются с наибольшим отвержением по сравнению с представителями других диагностических групп; ровесники могут отвергать их после весьма непродолжительного общения, измеряемого минутами или часами, а негативное отношение сверстников, коль скоро оно уж сформировалось, остается абсолютно неизменным. Так как отвержение сверстниками сочетается обычно с плохими отдаленными последствиями – уходом из школы и делинквентностью, то неудивительно, что ДВСГ описывается как стойкое нарушение, подрывающее нормальное развитие.Наиболее часто (почти неизбежно) с отвержением сверстниками сталкиваются те дети, у которых ДВСГ сочетается с агрессией, но и при отсутствии агрессивного поведения отвержение весьма вероятно. Невнимательный тип ДВСГ отчетливее связан с пренебрежением, чем с активным отвержением, которое характерно для гиперактивного / импульсивного и комбинированного типов.

Проблемы, которые дети с ДВСГ испытывают при социальных интеракциях и в отношениях со сверстниками, являются для стратегий интервенций такими же важными мишенями, как нарушенное функционирование в школе и дома.

Еще одной областью, в которой у детей с ДВСГ заметны нарушения, является их предрасположенность к различного рода несчастным случаям, включая достаточно серьезные, - они падают, ломают кости; их сбивают машины; они нечаянно проглатывают различные ядовитые вещества. По достижении подросткового возра­ста каждый пятый ребенок с ДВСГ уже под­вергался хирургическому вмешательству по поводу тяжелых травм (Гиллберг К., 2004; Хиншоу С.П., 2006).

В итоге, несмотря на нормальные показатели IQ (их IQ обычно на 7-15 пунктов ниже среднего), многим детям и подросткам с ДВСГ не удается развить адаптивное функционирование в обществе.

Есть много причин, по которым дети демонстрируют чрезмерную невнимательность или гиперактивность в школе или дома (наиболее распространенными из них являются неврологические расстройства, отреагирование на травмирующие стрессоры и дисфункцию семейной системы).

С практической клинической точки зрения важно знать, что нарушения концентрации сами по себе не указывают на ДВСГ. Но если сообщения об этом поступают из различных источников (из дома, школы, от друзей), ве­роятность того, что речь идет о ДВСГ, повы­шается. Другими словами: общая гиперактив­ность чаще всего является признаком ассо­циируемой с ДВСГ проблематики, в то время как «ситуативные» (привязанные к определен­ной ситуации) нарушения концентрации или гиперактивность указывают на психологичес­кие или психосоциальные проблемы.

Даже внимательные клиницисты не всегда могут распознать симптоматику ДВСГ, исходя из поведения ребенка в клинике. Нередко можно видеть, что ребенок с явными паттернами недисциплинированного и деструктивного поведения в школе и дома, попав в приемную терапевта, нередко умеет хорошо «собраться» (Хиншоу С.П., 2006).

Тяжелые случаи ДВСГ вызывают проблемы уже в трехлетнем возрасте. При легких формах проблема становится яв­ной в возрасте 5—6 лет, а иногда не раньше достижения школьного возраста, когда ребе­нок обязан сидеть спокойно, работать в кол­лективе, учиться читать и писать (Гиллберг К., 2004).

Несовершеннолетние склонны к серьезному занижению симптоматики ДВСГ. Поэтому при постановке диагноза ДВСГ следует пренебречь самоотчетом ребенка в пользу информации, поступающей от родителей и учителей. Тем не менее собственная информация ребенка нередко бывает жизненно важной, если речь идет о расстройствах интернализации и нарушении мышления.

Если в процессе дифференциальной диагностики необходимо провести неврологическую и общемедицинскую оценки, то позитивные находки в этих сферах еще не ведут к неизбежной постановке диагноза ДВСГ. Несмотря на активное изучение фундаментальных механизмов когниции, внимания и информационной обработки, которые лежат в основе ДВСГ, диагноз остается поведенческим (Хиншоу С.П., 2006).

Изменение отношения к проблеме ложит­ся на плечи медицинских работников, пси­хологов и педагогов. Они должны сооб­щать обществу о том, насколько ДВСГ рас­пространен; разъяснять, что в некоторых случаях он может считаться «обнадеживаю­щим» диагнозом; рассказывать о причинах, которые могут его вызвать, распространять понимание того, что дети различаются био­логически. Подобная информация снимает негативное отношение окруже­ния к проблеме и создает более оптимистический взгляд на проблему у родителей и учителей. В ожида­нии того, что со временем проблема отсту­пит, люди становятся более терпимыми и начинают понимать, что многое можно испра­вить, если приложить достаточные усилия.

Другой способ повлиять на общественное мнение — информация и специальные курсы для определенных групп заинтересованных людей, таких, как учителя и родители, а так­же разъяснение проблемы через СМИ. Часто требуются дополнительные усилия педагогического характера.

Важно, чтобы родители заранее взвесили возможности ребенка учиться в обычной школе. Если существует причина полагать, что год до школы приведет к школьной зрелости, то в этот год надо проводить специальную тренировку того, что вызывает затруднение у ребенка. Если этого не предусмотреть, то начало учебы может быть неудовлетворительным, что может повлиять на все школьные годы (Лагерхейм Б., Гиллберг К., 2004).

В том случае, если ребенок с ДВСГ не способен обучаться в груп­пе, может быть целесообраз­ным индивидуальное обучение (вплоть до 50 процентов учебного времени). При тяжелых формах может потребоваться помощь специального помощника. Учитель физкуль­туры должен обладать полной информацией о трудностях ребенка, чтобы не принуждать выполнять задания, которые поставят его в неловкое положение.

Для некоторых детей с ДВСГ, особенно родившихся во второй половине года, хоро­шим решением может быть пропуск учебно­го года. Многие успеют за это время доста­точно сформироваться, чтобы легче адаптироваться в классе с детьми, младше их в среднем на год. Прежде чем воспользоваться этой отсрочкой, следует, однако, учесть та­кие факторы, как наполнение класса и дру­зья, появившиеся у ребенка еще до школы.

Нужно оговорить, какие затруднения могут встретиться (например, при обучении письму и чтению), чтобы учитель потом не обвинял себя в неудачах, которые, в свою очередь, проецируются на ребенка и ведут к срыву. У некоторых детей с ДВСГ специальная тренировка спо­собности проговаривать буквы в слове мо­жет снять определенные трудности в обуче­нии чтению и письму (Гиллберг К., 2004).

При терапии детей с нарушением внимания лучше всего себя зарекомендовали поведенческие техники, тренинг самоинструктирования и методы релаксации. В легких случаях достаточными мерами могут быть пребывание в небольшой школьной группе, продуманное рассаживание детей, индивидуальное внимание педагога, ограничение числа приходящих друзей и используемых одновременно игрушек.

Когнитивно – поведенческая терапия. В детской психопатологии выделяют два основных класса когнитивных нарушений.

Во-первых, это когнитивные искажения, присущие определенным детским расстройствам – например, тревоге и депрессии с их частыми сверхобобщениями и катастрофизацией; агрессии и нарушениям поведения с характерной для них «враждебной атрибутивной тенденциозностью» перед лицом неоднозначных социальных ситуаций. Для модификации и переориентирования такого рода когнитивных искажений было разработано множество когнитивных психотерапевтических стратегий.

Во-вторых, это когнитивная недостаточность, относящаяся к другим состояниям, среди которых особо выделяется ДВСГ, отличающийся как недостаточностью решения проблем и вербального опосредования, так и общей когнитивной незрелостью. В отличие от изменения искаженных когниций, исправление дефицитарных паттернов и стратегий мышления может оказаться куда более трудной задачей. В то время как детям с субклиническими импульсивностью или дефицитом внимания удается помочь интервенцией, сфокусированной на вербальном опосредовании, а в отношении детей с агрессивным поведением было найдено, их состояние улучшается благодаря когнитивно-поведенческому лечению, приуроченному к навыкам решения проблем, несовершеннолетние с диагностически выраженным ДВСГ представляются совершенно невосприимчивыми к такого рода методикам (Хиншоу С.П., 2006).

Агрессивное нарушение поведения сопровождается и когнитивным искажением (враждебная тенденциозность в атрибутировании негативного социального контакта), и когнитивными дефицитарностями.

Все, кто занимается лечением ДВСГ у детей и подростков, должны учесть, что в этой работе любые когнитивные вмешательства необходимо сочетать со стратегиями поведенческого подкрепления.

Поведенческие вмешательства, применяемые в работе с детьми и подростками, страдающими гиперактивными и «экстернализирующими» нарушениями поведения, подразделяют на три группы (Хиншоу С.П., 2006).

1. Прямое управление возможностями. Прямое применение позитивных и негативных возможностей в старательно обустроенной среде – как правило, в специальной образовательной или стационарной обстановке. В таких процедурах неоднократно демонстрировалось мощное воздействие, которое оказывали на поведенческие и учебные мишени программы вознаграждения и возможности «реакция-штраф». При лечении детей с ДВСГ особенно эффективны умеренные негативные последствия, включая тайм-ауты и штрафы при том условии, что также используются вознаграждающие варианты. Так, например, необходимо сразу похвалить гиперактивного мальчика за то, что он об­думал задание до того, как приступил к его выполнению. Главной проблемой является транспортабельность и распространяемость такого рода высокоиндивидуализированных программ прямого управления возможностями, позволяющие использовать их в школе, дома и в кругу сверстников.

2. Специалист консультирует учителей и родителей в отношении таких тактических методов, как выделение проблем, требующих вмешательства, разработка меню подкреплений и программы жетонного вознаграждения, использование процедур последовательного (не физического) наказания, а также координация школьных и домашних программ. Таким образом, «клиентуру» для такого рода поведенческо- психотерапевтического консультирования составляют ключевые взрослые из окружения ребенка, которые получают тренинг в реализации домашних и школьных поведенческих программ.

Совместная работа с родителями может включать в себя:

а) структурирование течения дня;

б) прямую однозначную оценку поведения, т.к.ребенок с трудом оценивает последствия своего поведения – правила и ожидания должны формулироваться ясно и однозначно, а оценка следовать немедленно;

в) поэтапную (медленную) постановку целей (принцип «все или ничего» приводит к разочарованиям).

Родителям нужно объяснить, что вседозволенность и освобождение от ответственности не полезны для ребенка. Важно создать предсказуемую систему поощрений и наказаний. Спокойное поведение, усидчивость должны подкрепляться материально (талоны) и социально (внимание, похвала, подбадривание, совместная деятельность). Подкрепление должно наступать как можно быстрее, интенсивнее, массивнее, разнообразнее (чаще менять т.к. дети быстро привыкают).

Авторитетное родительское воспитание помогает мальчикам с ДВСГ добиться лучшего принятия сверстниками и в то же время служит буфером, предохраняющим от отвержения своим кругом. Отсюда следует, что при работе с родителями терапевт должен помогать им развить в отношениях с детьми сердечность, установление границ и поощрение самостоятельности.

Подобные вмешательства приносят значительную пользу детям с ДВСГ, однако улучшения не столь значительны, как в случае прямого управления возможностями.

3. Когнитивно- поведенческие вмешательства. Такие вмешательства обычно проводятся непосредственно по отношению к ребенку – либо индивидуально, либо в малогрупповых форматах. Обычные процедуры включают в себя:

а) самоинструкции, призванные улучшить вербальное опосредование и самоконтроль путем постепенного перехода от взрослых инструкций, направленных на «публичную» речь ребенка, к его «скрытой» самонаправленной речи;

б) решение проблем с целью обеспечения схемы для лучшего планирования социального и учебного поведения;

в) самоподкрепление, благодаря которому уменьшается зависимость от взрослых источников вознаграждения;

г) преодоление ошибок, позволяющее ребенку переориентироваться и отойти от ошибок или проблемных ситуаций.

Несмотря на успех такого рода когнитивных, опосредующих стратегий при работе с субклиническими популяциями «импульсивных» детей или с детьми из группы риска в плане агрессии, у детей с ДВСГ не было получено какого-либо существенного улучшения ни в одной измеренной области.

Тренинг самоинструктирования по Мейхенбауму — это когнитивно-поведенческая интервенция, разработанная в 70-е годы (Петерманн Ф., 2002). В данном подходе применяется не внешний контроль как при оперантных методах, а помощь в усилении самоконтроля.

Ребенок должен научиться концентрировать внимание, контролировать импульсы и планировать действия при решении задач. На модели «думающего вслух» психотерапевта ребенок учится тому, как можно постепенно решить эти проблемы.

Этапы тренинга самоинструктирования:

а) ребенок наблюдает модель самовербализации (терапевт, другой ребенок);

б) выполняет задачу, следуя вербальным инструкциям модели;

в) громко подражает вербализации модели;

г) шепчет инструкции;

д) говорит их про себя.

Содержание самовербализаций:

а) определение задачи («что нужно сделать?»);

б) планирование («как нужно делать?»);

в) руководство своими действиями («сначала делаю это...»);

г) исправление ошибок («я сделал это не так, сейчас попробую по другому»);

д) самоподкрепление («это мне удалось»).

Минусы подхода: большие затраты времени, необходимость высокой мотивации у пациента и творческого подхода у специалиста. К сожалению, до сих пор не удалось убедительно эмпирически подтвердить клиническую эффективность метода самоинструктирования. Когнитивные способности при этом не повышаются, школьная успеваемость не улучшается, а гиперактивное поведение редуцируется лишь ненадолго (Döpfner, 1996). Успех достигается прежде всего в областях, которые лежат очень близко к содержанию тренинга. Стабильное улучшение в решении задач возникает тогда, когда социальное окружение ребенка (родительский дом, школа) соответствующим образом проинструктировано и поддерживает реализацию целей тренинга в повседневной жизни. Стратегии самоинструктирования, по-видимому, эффективны, если техники тренируются не только на простых задачах, но и постепенно переносятся на большое число социальных, релевантных для школы и значимых для ребенка проблемных ситуаций (Saile, 1996).

Чтобы достичь стабильного, генерализованного на различные ситуации эффекта, тренинг с гиперактивными детьми необходимо проводить в течение долгого времени, дополнять его тренингом родителей и исходить из различных, значимых для ребенка ситуаций (Петерманн Ф., 2002).

Что касается когнитивно ориентированных методик в целом, то здесь в качестве главного модератора реакции на интервенцию приходится учитывать возраст ребенка или уровень его развития; это означает, что детям дошкольного или младшего школьного возраста может не хватать когнитивной умения мыслить абстрактно, чтобы продемонстрировать стратегии саморефлексии, подчиненные задачам самоконтроля. Терапевтические стратегии для несовершеннолетних этого возраста должны быть максимально конкретными. Даже более старшие дети с ДВСГ обнаруживают слабые реакции на исключительно когнитивные вмешательства, подтверждая мнение, что наличие ДВСГ подразумевает общую недостаточность развития.

К перечисленным выше типам поведенческого вмешательства добавляют дополнительную модальность: тренинг социальных навыков. Дети с ДВСГ плохо воспринимают тонкие нюансы социальных ситуаций – им следует объяснять, что от них требуется и чего от них ожидают.Тренинг социальных навыков проводится в малых группах, где клиницисты прибегают к повторным поведенческим репетициям и прямому вознаграждению социально грамотного поведения.

Фармакотерапия гиперактивности.Уже начиная с 60-х годов известно, что психостимуляторы, т. е. вещества, активизирующие ЦНС, оказывают парадоксальное воздействие на нарушения поведения. Парадоксальнымэтот эффект называется потому, что стимуляторы (главным образом метилфенидат, торговое название — риталин) производят успокаивающий эффект на гиперактивных детей, что идет вразрез с их обычным воздействием. Более чем в 80% случаев достоверно диагностированного ДВСГ стимуляторы приводят к отчетливому улучшению в том, что касается основной симптоматики, связанных с ней нарушений в домашней и школьной сферах. Но индивидуальные различия в реакциях на медикаментозное лечение огромны. Более того, неясна роль медикаментов в учебном прогрессе. Важно и то, что фармакологические изменения длятся лишь столько времени, сколько лекарство находится в организме ребенка.

Медикаментозные препараты могут вызывать побочные эффекты, купировать которые не всегда удается. Более того, самих по себе лекарственных средств редко бывает достаточно, чтобы нормализовать функционирование ребенка или подростка, а в некоторых случаях улучшение, которое достигнуто в ходе первоначально успешного медикаментозного лечения, со временем может сойти на нет. Чаще всего превосходная клиническая отдача достигалась благодаря применению комбинированных методов (Хиншоу С.П., 2006).

В некоторых случаях мо­жет быть оправдано применение трициклических антидепрессантов, но у них больше побочных эффектов, чем у стимуляторов ЦНС. Многие дети с ДВСГ нестандартно реа­гируют на различные препараты (в основ­ном транквилизаторы), которые часто ока­зывают на них противоположное действие.

Лекарственную терапию детей следует использовать крайне осторож­но и только в тех случаях, когда альтернативные методы лечения оказываются не­эффективными.

Более чем в 20 исследованиях показана несостоятельность диетических подходов, таких как диета Фейнгольда или диеты с исключением определенных продуктов. Другие виды лечения или активности также показали свою неэффективность (Dodson W.W., 2005):

- лечебный массаж и другие виды физиотерапии ;

- игровая терапия;

- большие дозы витаминов;

- ЭЭГ биологическая обратная связь;

- REMD (десенситизация движений глаз);

- лечение аллергических состояний.

В ти­пичных случаях ребенок низкорослый, у него маленькая голова, глубокие глазные впадины, тонкая верхняя губа, пороки развития (часто дефект межпредсердной перегородки), замедленное умственное развитие. В половине случаев ФАС наблюдается ДВСГ.

Схо­жая картина симптомов может наблюдаться при употреблении психотропных препаратов. Согласно некоторым исследованиям (Laegreid et al, 1990), употребление бензодиазепинов в начале бере­менности может привести к тяжелым фор­мам уродства, в том числе и нарушению функций мозга.

Сейчас еще рано говорить о границах «безопасного» употребления алкоголя или медицинских препаратов во время беремен­ности. Поэтому рекомен­дуется большая осторожность при употреблении и того и другого (Гиллберг К., 2004).

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 345
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• Далее ⇒